Jane Gosling, MSc, RGN, is urologie-consultant-verpleegkundige, afdeling Urologie, Derriford Hospital, Plymouth
Acute urineretentie is meestal een pijnlijke aandoening; iedereen die ermee te maken krijgt, zal waarschijnlijk snel hulp zoeken.
Het kan echter ook pijnloos zijn, en hoewel mensen zich ervan bewust kunnen zijn dat ze niet hebben geplast, realiseren ze zich misschien niet dat ze eigenlijk een volle blaas hebben. Patiënten met chronische urineretentie zijn zich er soms niet van bewust dat er een probleem is, of schrijven geassocieerde urinesymptomen, zoals frequentie, toe aan het verouderingsproces. Urineretentie met overloop treedt op wanneer de blaas vol is en de patiënt regelmatig kleine hoeveelheden urine (25-50 ml) urineert (Getliffe en Dolman, 2003).
Physiologie van normale urinelozing
Het is belangrijk de anatomie en fysiologie van normale urinelozing te begrijpen om te begrijpen waarom urineretentie optreedt (fig. 1 en 2). De blaas kan uitzetten en samentrekken. Wanneer de blaas leeg is, zakt hij in elkaar. De blaaswand meet 5-8 cm en is dik en gevouwen. Wanneer de urine de blaas binnenstroomt, rekt de detrusorspier van de blaaswand zich uit en wordt dunner doordat de cellen in het slijmvlies (de overgangscellen) over elkaar schuiven. De wand van de blaas wordt dus dunner en het volume neemt toe.
Pijnlijke acute urineretentie
Actuele urineretentie komt meestal voor bij mannen met prostaathypertrofie (vergrote prostaat), en wanneer obstructie optreedt, ervaart de patiënt pijn en kan hij onrustig worden. Het inbrengen van een urinekatheter in de blaas verlicht de symptomen.
Oorzaken van pijnlijke acute urineretentie
Constipatie – Een geïmpacteerd sigmoïd colon of rectum kan druk uitoefenen op de lagere urinewegen, zodanig dat de blaas niet kan worden geleegd. De verpleegkundige of arts moet de urine met een katheter uit de blaas laten lopen en zodra de patiënt zich op zijn gemak voelt, moet worden gevraagd naar de darmfunctie en moet een rectaal onderzoek worden verricht om op fecale impactie te controleren.
Als er aanwijzingen zijn voor constipatie, moeten klysma’s en laxeermiddelen worden gegeven en als de constipatie is opgelost, kan de katheter worden verwijderd. De patiënt moet advies krijgen over dieet en vochtinname en regelmatige laxeermiddelen moeten worden overwogen om te voorkomen dat het probleem zich herhaalt.
Blaas uitstroom obstructie – Bij mannen kan een vergrote prostaat leiden tot blaas uitstroom obstructie, omdat de vergrote klier de plasbuis kan afsluiten. De man kan problemen met de urinestraal melden; de symptomen zijn onder meer toegenomen frequentie, nocturie, aarzeling, aandrang en een slechte urinestraal. Acute pijnlijke urineretentie kan optreden wanneer een man met deze problemen een grote hoeveelheid drinkt of zijn blaas langer dan gewoonlijk niet leegt. In dit geval raakt de detrusorspier uitgerekt, en het is de combinatie van een slechte detrusorspierfunctie en uitstroomobstructie die kan leiden tot acute urineretentie.
Het voorschrijven van een alfablokker, zoals alfuzosine of tamsulosine, met of zonder een 5-alfareductaseremmer, zoals finasteride, gedurende twee weken voordat de katheter wordt verwijderd, kan bij sommige mannen helpen om de prostaatklier te verkleinen (McNeill et al, 1995).
Als de patiënt echter een groot restvolume urine in de blaas had toen hij werd gekatheteriseerd, kan een operatie om de prostaatklier te resecteren de voorkeur hebben.
Infectie – Infectie veroorzaakt een acute ontsteking en oedeem van het blaasslijmvlies. Deze ‘verdikking’ kan leiden tot urineretentie. Dit zou moeten verdwijnen als de infectie met antibiotica wordt behandeld.
Nieuwe operatie of immobiliteit – Narcosegassen verlammen de detrusorspier en het kan enige tijd duren voordat deze zich herstelt, vooral als deze overbelast is geweest als gevolg van een van de problemen die in kader 1 zijn genoemd. Het is daarom belangrijk om de urineproductie van alle patiënten te controleren nadat zij anesthesie hebben ondergaan.
Urethrale stricturen – Urethrale stricturen kunnen spontaan ontstaan of na een trauma, operatie of infectie. Een patiënt met een vernauwing klaagt meestal over een onderbroken, slechte urinestraal en moet zich soms inspannen om de urine door de vernauwde plasbuis te persen. Als de vernauwing nauwer wordt, kan urineretentie optreden. In deze situatie kan het moeilijk of zelfs onmogelijk zijn om een urethrale katheter te passeren en zal een suprapubische katheter moeten worden ingebracht.
Een flexibele cystoscoop wordt gebruikt om de aanwezigheid van een vernauwing te bevestigen, maar een stijve cystoscoop wordt door de chirurg gebruikt om door het dichte weefsel van de vernauwing te snijden (optische urethrotomie). Na de incisie wordt een urethrale katheter ingebracht, die als een stent fungeert en de nieuwe doorgang openhoudt.
De patiënt kan naar huis gaan met twee katheters: de urethrale katheter die urine afvoert en de suprapubische katheter. Ongeveer een week later, afhankelijk van de dichtheid van de vernauwing, wordt de urethrale katheter verwijderd. De suprapubische katheter blijft op zijn plaats voor het geval de patiënt niet via de urethra urineert. Hij kan uit de blaas worden verwijderd wanneer een goede urinestroom via de urethra is vastgesteld.
De meeste patiënten die urineretentie hebben ervaren als gevolg van een vernauwing van de urethra, zullen moeten leren zichzelf te dilateren met behulp van een intermitterende katheter om herhaling te voorkomen.
Haematurie – Er zijn veel oorzaken voor hematurie (bloed in de urine); een daarvan is blaaskanker. Bloedstolsels in de blaas kunnen de urinestroom belemmeren, waardoor stolsels worden vastgehouden, en de patiënt moet soms worden gekatheteriseerd met een driewegkatheter. Hierdoor kan de blaas continu worden geïrrigeerd, waardoor een ophoping van bloed en de daaruit voortvloeiende vorming van stolsels wordt voorkomen.
Acute retentie zonder pijn – Acute retentie van urine zonder pijn is meestal te wijten aan een onderliggende neurologische aandoening. Een katheter kan de retentie verlichten, maar er moet dringend neurologisch advies worden ingewonnen als er geen verklaring voor de aandoening bekend is.
Chronische retentie
Dit kan worden onderverdeeld in twee categorieën: hoge druk chronische retentie en lage druk chronische retentie.
Hoge druk chronische retentie
Hoge druk chronische retentie kan optreden als gevolg van een langdurige obstructie, bijvoorbeeld door prostaathypertrofie. De detrusorspier zal proberen sterker te persen om de obstructie te overwinnen, wat leidt tot verdikking van de blaaswand.
De lagen van de detrusorspier zijn gerangschikt in een grillig patroon (een beetje zoals een touwzakje), en als de spier overmatig wordt geoefend, vormen zich banden van vezelig weefsel. Deze worden grover en dikker (trabeculae) en uiteindelijk wordt het zachtere slijmvlies van de blaas ertussen uit geduwd, waardoor een zakje ontstaat. Dit vergroot zich vervolgens tot een diverticulum.
De detrusor slaagt er uiteindelijk niet in de oorspronkelijke obstructie en de weerstand van de nieuwe vezelachtige banden te overwinnen, waardoor een hoge druk in de blaas ontstaat. Dit kan plotseling optreden, met acute of chronische urineretentie tot gevolg, of langzaam tot chronische retentie leiden.
Wanneer chronische retentie optreedt, zijn patiënten zich soms niet bewust van hun plasproblemen, omdat het proces zich over een lange periode voltrekt. Een verslechtering van hun urinestroom treedt geleidelijk op, en de symptomen worden vaak toegeschreven aan het verouderingsproces of worden helemaal niet herkend. Sommige patiënten kunnen volumes van een liter of meer in hun blaas vasthouden zonder enige pijn te ervaren. Een van de eerste tekenen van een probleem kan nachtelijke frequentie (nocturie) of incontinentie ’s nachts (nachtelijke enuresis) zijn. Tijdens de slaap ontspant de urethrale druk zich enigszins en wordt de urine door de hoge druk in de blaas naar buiten geperst (Weiss, 2001).
Andere symptomen van hoge druk chronische retentie zijn:
– Terugkerende infecties, als gevolg van de stasis van urine in de blaas;
– Aarzeling (moeten wachten tot het plassen begint) omdat de blaas tijd nodig heeft om de door de obstructie veroorzaakte hoge druk te overwinnen;
– Slechte doorstroming van de urine;
– Terminaal nadruppelen.
Patiënten kunnen ook klagen dat zij hun blaas niet goed legen en vaak naar het toilet moeten.
Een divertikel in de blaas kan leiden tot een slechte blaaslediging en de patiënt kan de drang hebben om te mictureren kort na het urineren. Bij het legen van de blaas wordt een deel van de urine, in plaats van via de plasbuis naar buiten te gaan, in het divertikel geduwd. Als de blaas zich na het urineren ontspant, stroomt deze urine weer terug in de blaas en ongeveer 10 minuten nadat de patiënt naar het toilet is geweest, krijgt hij weer aandrang om te urineren.
Behandeling van hoge-druk chronische retentie – Hoge-druk chronische retentie moet worden behandeld om de vervelende symptomen te verhelpen en het risico op nierschade op de lange termijn te verminderen.
Door de hoge druk in de blaas kunnen de urineleiders zich niet legen en raken de nieren opgezwollen. Door verdikking van de blaaswand kan het uiteinde van een of beide urineleiders afgesloten raken, waardoor de urine niet meer uit de nieren kan worden afgevoerd. Dit leidt weer tot nierzwelling (hydronefrose) en uiteindelijk nierfalen. Een echografie van de nieren kan hydronefrose aantonen, en bloedonderzoek, onder meer naar het ureum- en creatininegehalte, kan helpen bij de beoordeling van de nierfunctie.
Door een urinekatheter in de blaas te plaatsen, wordt de afsluiting van de urineleiders verholpen, waarna de urinestroom uit de nieren snel weer op gang komt. Er kan echter een post-drainage diurese (toename van de door de nieren geproduceerde urine) optreden wanneer de obstructie wordt opgeheven. Het teveel aan water en natrium dat tijdens de obstructieperiode in de nieren is achtergebleven, wordt dan uitgescheiden. Dit is gunstig, maar als de volumes groot zijn, kan het zijn dat patiënten intraveneuze vloeistoffen nodig hebben om hun vochtbalans op peil te houden. De meeste patiënten hebben de eerste 12 uur ongeveer 200 ml vocht per uur nodig (Weiss, 2001). In het verleden werd een methode van langzame decompressie gebruikt, maar er is geen bewijs dat dit ondersteunt.
Na drainage van urine uit de blaas kan hematurie (bloed in de urine) optreden. Dit komt doordat kleine bloedvaatjes in de blaas gaan bloeden als de druk op de blaaswand wegvalt, maar het kan ook het gevolg zijn van trauma veroorzaakt door de katheter. Als er bloedstolsels aanwezig zijn, is het belangrijk te controleren of de katheter goed afvoert en niet verstopt raakt.
Toekomstige behandeling – Als een episode van chronische urineretentie eenmaal is opgelost, moeten de patiënt, de arts en de verpleegkundige beslissen over de verdere behandeling. Een optie kan zijn om de obstructie op te heffen, bijvoorbeeld door een transurethrale resectie van de prostaat uit te voeren.
Na een prostaatoperatie kan het zijn dat de patiënt niet in staat is zijn urine te lozen omdat de detrusorspier overbelast is en dat de chronische urineretentie zich langzaam ontwikkelt zodra de katheter is verwijderd. Door het verwijderen van de katheter twee weken uit te stellen kan de detrusor meer tijd krijgen om te herstellen, en bekkenbodemoefeningen kunnen helpen, maar het duurt even voordat deze effectief zijn (Shah en Leach, 1998). Schone intermitterende zelfkatheterisatie is ook een optie.
Als de patiënt geen operatie wil of er niet klaar voor is, zijn intermitterende zelfkatheterisatie of een permanente verblijfskatheter opties. Verpleegkundigen hebben een rol te spelen in zowel het helpen van hun patiënten en hun familie bij het maken van een keuze als in het aanleren en ondersteunen van hen om weer onafhankelijk te worden.
Lage-druk chronische retentie
Lage-druk chronische retentie wordt veroorzaakt door primair falen van de detrusor spier en wordt geassocieerd met aandoeningen zoals multiple sclerose en de ziekte van een beroerte. Hoewel de detrusor bij deze aandoeningen niet goed samenknijpt, blijft hij wel soepel bij het uitrekken om de urine op te houden, en blijft de druk in de blaas laag. Lage-druk chronische retentie kan soms worden ontdekt tijdens een onderzoek naar een andere klacht, omdat veel patiënten met deze aandoening weinig hinderlijke symptomen hebben. Sommige patiënten klagen echter dat ze vaak moeten plassen omdat hun blaas nooit helemaal leeg wordt. Patiënten kunnen ook last hebben van steeds terugkerende urineweginfecties als gevolg van stagnatie van de urine in de blaas.
Als de druk in de blaas laag blijft, is er geen tegendruk die kan leiden tot nierschade. Met een echografie kan hydronefrose worden uitgesloten en met een bloedonderzoek op ureum en creatinine kan de nierfunctie worden gecontroleerd.
Behandeling van chronische retentie bij lage druk – Als een patiënt geen symptomen heeft en de echografie en het bloedonderzoek normaal zijn, hoeft er niets te worden gedaan behalve de situatie in de gaten houden. Maar als de patiënt klaagt over frequentie of nocturie, of recidiverende urine-infecties heeft, is intermitterende zelfkatheterisatie een optie.
De meeste patiënten schrikken terug bij de gedachte aan zelfkatheterisatie, daarom speelt het verplegend personeel een vitale rol in de zorg voor de patiënt op de volgende manieren:
– Beoordeling van de patiënt, zowel lichamelijk als psychologisch, om er zeker van te zijn dat hij het aankan;
– Uitleg van de techniek;
– Begeleiding van de eerste pogingen.
Conclusie
Urineretentie kan om verschillende redenen voorkomen, en is op verschillende manieren aanwezig. Patiënten en hun familie zullen de steun waarderen van iedereen die in staat is hen te helpen dit probleem op te lossen.