Guinguette Marais Poitevin

Abstract

Achtergronden

De diagnose van acuut myocardinfarct (AMI) wordt momenteel bevestigd door de bepaling van plasma Troponine I (pTi). Gebaseerd op eerdere rapporten, dat de bloedplaatjes van AMI proefpersonen, geaggregeerd door verschillende aggregerende middelen, niet geremd konden worden door acetylsalicylzuur (aspirine), werd de haalbaarheid van de diagnose van AMI bestudeerd.

Methoden

Onderwerpen tussen 40-60 jaar met ofwel AMI (n=50, M=35, F=15) of ACS (n=30, M=20, F=10) en een gelijk aantal leeftijd en geslacht gematchte normale vrijwilligers namen deel aan de studie. De remming van 80 µM aspirine van de door 2,0 µM ADP geïnduceerde aggregatie van bloedplaatjes werd bestudeerd door het bloedplaatjesrijke plasma (PRP) gedurende 30 min bij 37°C met de verbinding te incuberen en de aggregatie werd uitgevoerd in een optische aggregometer.

Resultaten

Terwijl in het geval van normaal PRP, de door aspirine geïnduceerde remming ≈100% was. In het geval van ACS was het percentage remming 63,2% vergeleken met de gevallen van AMI waar geen remming (d.w.z. 0% remming, p<0,001) door aspirine in ADP geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie werd gevonden (sensitiviteit= 92% en specificiteit = 100%).

Conclusie

Het was haalbaar om het optreden van AMI te diagnosticeren door de afwezigheid van het remmende effect van aspirine op bloedplaatjesaggregatie.

Key words

plaatjesaggregatie, diagnose myocardinfarct, troponine, aspirine.

Inleiding

De aggregatie van bloedplaatjes door verschillende bloedplaatjesaggregerende agentia, waaronder ADP, l-epinefrine, collageen of trombine, staat bekend als essentieel voor het levensreddende proces van bloedstolling. Anderzijds wordt overmatige aggregatie van bloedplaatjes op de plaats van ruptuur van een atherosclerotische plaque op de wand van de kransslagader gerapporteerd als resulterend in de ontwikkeling van trombus, een micro-aggregaat van bloedplaatjes, dat soms kan leiden tot blokkering van de normale bloedcirculatie in het spierstelsel van het hart, en dat bijgevolg kan resulteren in acuut coronair syndroom (ACS) . Hoewel de samenklontering van bloedplaatjes op de plaats van de scheuring van de slagaderlijke plaque tot ACS kan leiden, kan de samenklontering van bloedplaatjes soms ook de pericardiale slagader blokkeren, hetgeen kan resulteren in de dood van de hartcellen, die verschijnen als donkere vlekkerige gebieden van infarcten die zich ontwikkelen als gevolg van de dood van de hartcellen en die uiteindelijk kunnen leiden tot een acuut myocardinfarct (AMI), dat, wanneer het massaal is, kan resulteren in de dood van de slachtoffers. De transmurale infarcten zijn afhankelijk van de omvang van de schade in het myocard dat al dan niet altijd tot uiting kan komen als abnormale Q-golf, maar ook betrokken kan zijn bij het verschijnen van abnormale ST- en T-golven in 50% van de gevallen in het ECG resulterend in St-Elevated Myocardial Infarction (STEMI) of non-STEMI, en als zodanig kan het ECG diagnostisch niet bruikbaar zijn om het optreden van AMI vast te stellen. Hoewel de pijn op de borst gewoonlijk hevig is en langer duurt dan in het geval van ACS, is het bekend dat de pijn zelf subjectief van aard is en een gesimuleerde gebeurtenis kan zijn, anders dan door de AMI zelf. En als zodanig wordt de diagnose van AMI gewoonlijk bevestigd door de bepaling van het plasma troponine I (pTi) door Enzyme Linked Immuno sorbent Assay (ELISA) met gebruikmaking van troponine I antilichaam.

Hoewel zowel troponine I (Ti) als het antilichaam daarvan duur zijn en bovendien de ELISA zelf niet altijd snel genoeg is om het optreden van AMI te bevestigen in veeleisende situaties die nodig kunnen zijn voor de mogelijke therapeutische interventie voor de aandoening. Om deze redenen is de laboratoriumdiagnose van AMI in vele delen van de wereld niet beschikbaar, niet noodzakelijkerwijs uit vrije wil.

Wij hebben onlangs gerapporteerd dat het bloedplaatjesrijke plasma (PRP) van AMI-patiënten, vooraf geïncubeerd met 80 µM acetylsalicylzuur (aspirine), gedurende 30 min bij 37°C, de aggregatie van bloedplaatjes, geïnitieerd door verschillende bloedplaatjesaggregerende agentia, waaronder ADP, niet remt in vergelijking met het normale PRP of het PRP van ACS-patiënten. Op basis van deze voorlopige studies hebben wij de mogelijkheid onderzocht om het optreden van AMI te bevestigen door optische aggregometrie, zelfs zonder de bepaling van de pTi.

Wij rapporteren hierin de haalbaarheid van het bevestigen van het optreden van AMI onderscheiden van het optreden van ACS door de aspirine geïnduceerde remming van door ADP geïnduceerde trombocytenaggregatie te bepalen met behulp van een aggregometer. Het optreden van AMI werd bevestigd door parallelle en gelijktijdige bepaling van het pTi door ELISA.

Methodes en materialen

Ethische goedkeuring

Het onderzoeksproject, ”Laboratoriumdiagnose van acuut myocardinfarct door optische aggregometrie van bloedplaatjes” vereiste een nominale hoeveelheid bloed (2 mL) van de patiënten met AMI of ACS en van de normale vrijwilligers. De Institutional Review Board, Human & Animal Research Ethics Committee, Sinha Institute Of Medical Science And Technology, Kolkata, India keurde de studie goed op voorwaarde dat het goedgekeurde Human Ethics Protocol strikt werd gevolgd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki uit 1964 en geen afwijking in de studie was toegestaan zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het bestuur. Alle deelnemers waren tussen 40-60 jaar oud. Geen mentaal gehandicapten, zwangere vrouwen of gevangenen namen deel aan de studie. Alle vrijwilligers ondertekenden een informed consent formulier voorafgaand aan hun deelname aan de studie. In het geval van ACS of AMI proefpersonen, werd toestemming voor deelname aan het onderzoek ook verkregen van de verwanten van de patiënt door het ondertekenen van een gerechtelijke verklaring. De behandelende artsen beslisten of het bloedmonster (2 ml) bij de patiënt kon worden afgenomen zonder de proefpersoon in gevaar te brengen. Het bloed werd afgenomen door de behandelende arts of door een gediplomeerd verpleegster. Er werd op toegezien dat de vrijwilligers geen andere levensbedreigende infecties hadden.

Chemicaliën

De geiten anti-rabbit immunoglobuline G-alkalische fosfatase en ADP werden verkregen van Sigma Aldrich. Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) maxisorp-platen waren afkomstig van Nunc, Rosaklide, Denemarken. Troponin I, Troponin I-antilichaam, CK-MB, CK-MB-antilichaam werden verkregen van Abcam. Acetylsalicylzuur (aspirine) werd verkregen van Medica Zydus Healthcare. Alle andere gebruikte chemicaliën waren van analytische kwaliteit.

Selectie van AMI-patiënten

Een totaal aantal van 50 patiënten (n=50, M=35, F=15, tussen de leeftijd van 40-60 jaar met pijn op de borst die >120h duurde, nam deel aan het onderzoek. Deze proefpersonen werden opgenomen in de Intensive Care Unit in het Calcutta Medical College and Hospital. De patiënten met diabetes mellitus of met een levensbedreigende infectie werden niet in de studie opgenomen. Omdat bekend is dat paricarditis, longembolie, aorta- en darmaandoeningen pijn op de borst als gevolg van AMI of ACS kunnen stimuleren, werden patiënten met deze aandoeningen zorgvuldig uitgesloten van het onderzoek. Alle deelnemers die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een aandoening binnen de laatste zes maanden of patiënten die aspirine hebben gekregen binnen 2 weken werden uitgesloten van het onderzoek.

Selectie van normale vrijwilligers

Een gelijk aantal leeftijd en geslacht gematchte normale vrijwilligers werden ook opgenomen in het onderzoek. Geen van de normale vrijwilligers had diabetes mellitus of een voorgeschiedenis van systemische hypertensie bij de presentatie. Geen van de normale vrijwilligers had een levensbedreigende infectie of was opgenomen in het ziekenhuis voor een aandoening binnen de laatste zes maanden. Geen van de vrouwelijke vrijwilligers had ooit ontvangen een contraceptieve medicatie. Geen van de vrijwilligers had aspirine of hartmedicatie ingenomen in de laatste 4 weken.

Diagnose van AMI

Alle AMI-patiënten werden opgenomen in de intensive cardiac care unit van het ziekenhuis met de karakteristieke pijn op de borst zoals hierboven beschreven. AMI-patiënten met zowel STEMI als non-STEMI werden in de studie opgenomen. Alle geselecteerde patiënten hadden zich ontwikkelende Q-golven in het ECG. De gevallen waarbij het optreden van Q-golven in het ECG niet duidelijk kon worden aangetoond, werden uitgesloten van de studie. Het optreden van AMI werd bevestigd door de pTi-spiegels door ELISA.

Diagnose van ACS

Als onderdeel van de voorgenomen studie werden 30 patiënten (n=30, M=20, F=20) tussen de leeftijd van 40-60 jaar in de studie geïncludeerd. Deze patiënten hadden karakteristieke pijn op de borst. De patiënten die een bundeltakblok hadden en waarbij de regio’s van cardiale ischemie niet konden worden vastgesteld door middel van een ECG, werden uitgesloten van de studie.

Het optreden van ACS werd bevestigd door de bepaling van CK-MB in het bloedmonster door afname van het monster binnen 6 uur na opname in het ziekenhuis.

De bloedmonsters, hetzij in het geval van AMI of ACS werden verkregen van de proefpersonen vóór de aanvang van een harttherapie om dubbelzinnigheid te minimaliseren.

Studieprotocol

De geselecteerde patiënten werden gerandomiseerd en een willekeurig nummer werd toegekend aan elk bloedmonster van AMI, ACS en van normale vrijwilligers en bewaard onder toezicht van een administratieve staf die geen onderzoeker was. De onderzoeker wist niet of het teruggetrokken bloedmonster van een AMI of ACS of van een normale vrijwilliger afkomstig was. Pas na de voltooiing van het onderzoek was de “sleutel” tot de informatie over de toestand van de deelnemer voor de onderzoekers beschikbaar voor statistische analyses. Alle bloedmonsters werden zo snel mogelijk na de afname van het monster bestudeerd.

Voorbereiding van bloedplaatjesrijk plasma (PRP)

Het PRP van de proefpersonen werd bereid door centrifugatie zoals eerder beschreven .

Het bloedplaatjesvrije plasma (PFP) dat werd gebruikt voor de bepaling van CK-MB of pTi werd bereid door centrifugatie van de bloedmonsters bij 10.000 g bij 0°C .

Remming van bloedplaatjesaggregatie door aspirine

Typisch werd het PRP van de proefpersonen met AMI, ACS of van de normale vrijwilligers geïncubeerd met 80 µM aspirine gedurende 30 min bij 37°C. De aggregatie van bloedplaatjes werd geïnitieerd door de PRP te behandelen met 2 µM ADP, vooraf geïncubeerd met of zonder aspirine. In controle-experimenten werd het PRP behandeld met een gelijk volume 0,9% NaCl geïncubeerd bij 37°C gedurende 30 min.

Preparatie van aspirine-oplossing

Vers bereide oplossing van aspirine werd gemaakt door aspirine op te lossen in gedeïoniseerd water en de pH werd op 7,0 gehouden door toevoeging van 0,1M NaHCO3. De aspirine-oplossing werd na gebruik weggegooid.

Bepaling van plasma Troponine I en CK-MB

De pTi- en CK-MB-spiegels werden bepaald door ELISA met behulp van Troponine I-antilichaam en CK-MB-antilichaam.

Statistische analyse

De verkregen resultaten worden gepresenteerd als +/- standaardafwijking, terwijl de significantie van de resultaten werd bepaald met behulp van Student’s t-test. Waarden van p<0,05 werden als significant beschouwd. In voorkomend geval werden ook de Pearson-correlatiecoëfficiënten ® van de resultaten bepaald. Pearson score “r”, is zodanig dat -1 ≤ r ≤ +1 aanvaardbaar is waarbij de (+) en (-) tekens respectievelijk positieve lineaire correlaties en negatieve lineaire correlaties betekenen. Graph Pad Prism software (Graph Pad Software, San Diego, USA) en Micro Cal origin 6.0 software werden gebruikt voor de statistische analyses. De evaluatie van de diagnostische test en de Receiver Operator Curve (ROC) analyse werd uitgevoerd met statistische software, MedCalc, België. Volgens de ROC-analyse heeft een test met perfecte discriminatie (geen overlapping in twee verdelingen) een ROC-curve die door de linkerbovenhoek gaat (100% gevoeligheid, 100% specificiteit). Hoe dichter de ROC-curve dus bij de linkerbovenhoek ligt, des te hoger is de algemene nauwkeurigheid van de test. De oppervlakte onder de curve (AUC) werd gekwantificeerd; dit is een maat voor hoe goed een parameter onderscheid kan maken tussen twee diagnostische groepen (ziek/normaal).

Resultaten

Het effect van aspirine op de remming van bloedplaatjesaggregatie geïnduceerd door ADP in PRP van de proefpersonen met ACS, AMI en van de normale vrijwilligers

Wanneer het PRP van deze proefpersonen gedurende 30 min bij 37°C werd geïncubeerd met 80 µM aspirine en de bloedplaatjesaggregatie werd geïnitieerd door het PRP te behandelen met 2.0µM ADP, bleek dat alleen in het geval van PRP van AMI proefpersonen, de verbinding er niet in slaagde de bloedplaatjesaggregatie te remmen (0% remming). Daarentegen werden de bloedplaatjes in het geval van ACS (remmingspercentages tussen 52%-68%) of in het geval van normaal PRP met 100% geremd (figuur 1, paneel A). De analyse van de receiver operator curve (ROC) toonde 92% gevoeligheid (95% betrouwbaarheidsinterval (CI): 91,0-100,0) en 100% specificiteit (95% CI: 91,0-100,0, P<0,0001). Het gebied onder de curve (AUC) zoals getest door ROC analyse kwam gelijk aan 0,952 (Figuur 1, Paneel B).

Figuur 1. De procentuele remming van trombocytenaggregatie en receiver operator curve analyse in PRP door aspirine bij normale, ACS en AMI proefpersonen. Paneel A: Het PRP van normale, ACS en AMI proefpersonen werd bereid zoals beschreven in Materialen en Methoden en geïncubeerd met 80 µM aspirine gedurende 30 min bij 37°C. Na incubatie werd de aggregatie van bloedplaatjes geïnitieerd door toevoeging van 2 µM ADP en bestudeerd in een optische aggregometer. Paneel B: ROC-curve analyse van de remming van trombocytenaggregatie waarbij de gevoeligheid wordt uitgezet tegen de specificiteit voor verschillende afkappunten. Elk punt op de ROC-curve vertegenwoordigt een gevoeligheid/specificiteitspaar dat overeenkomt met een bepaalde beslissingsdrempel zoals beschreven in Methoden en materialen.

Relatie tussen de pTi en aspirine geïnduceerde remming van bloedplaatjesaggregatie door ADP in AMI, ACS en in normaal PRP.

Zoals blijkt uit (Figuur 2, Paneel A), bleek de toename van pTi omgekeerd evenredig te zijn met de mate van aspirine geïnduceerde remming van bloedplaatjesaggregatie. Met andere woorden, de toename van pTi die maximaal was in het geval van AMI leidde ook tot de ontwikkeling van maximale weerstand van de bloedplaatjes tegen het remmende effect van aspirine (correlatiecoëfficiënt, Pearson’s r= -0,967, met p<0.001), en de door aspirine geïnduceerde remming van de bloedplaatjesaggregatie was maximaal gerelateerd aan de totale afwezigheid van pTi in normaal en het pTi-niveau in ACS was hoger dan dat in normaal plasma, wat aantoonde dat troponine I ook aanwezig was in ACS-plasma, zij het minder dan dat in AMI. De ontvanger-operatorcurve (ROC-analyse) toonde 85% gevoeligheid (95% betrouwbaarheidsinterval (CI): 81,0-92,0) en 78% specificiteit (95% CI: 75,0-80,0, P<0,0001). Het gebied onder de curve (AUC) zoals getest met ROC-analyse kwam uit op 0,739 (figuur 2, paneel B).

Figuur 2. Plasma Troponine I-spiegel bij normale, ACS- en AMI-proefpersonen en de ROC-analyse daarvan. Paneel A: Het pTi-gehalte is bepaald door ELISA met behulp van een antilichaam tegen troponine I, zoals beschreven in de materialen en methoden. Elk punt is eigenlijk een overlapping van 50 normale, 30 ACS- en 50 AMI-patiënten. Paneel B: ROC-curve-analyse van de pTi-spiegels bij normale (niet-zieke), AMI (zieke) patiënten werd geconstrueerd met MedCalc zoals beschreven in Methoden en materialen.

Discussie

Het acuut myocardinfarct, naar verluidt veroorzaakt door trombose die leidt tot hartceldood, zou wel eens de gevaarlijkste trombotische aandoening kunnen zijn die leidt tot een groot aantal sterfgevallen onder de slachtoffers. In tegenstelling tot ACS, waar het opnieuw optreden van de aandoening naar verluidt door aspirine kan worden voorkomen door de remming van buitensporige aggregatie van bloedplaatjes, zijn de bloedplaatjes bij AMI naar verluidt resistent tegen het remmende effect van de verbinding als gevolg van de verschijning van dermcidine-isovorm-2 (DCN-2) in de circulatie. Helaas, door het gebrek aan aspirine geïnduceerde remming van de bloedplaatjes aggregatie, hadden de meeste van de eerste keer slachtoffers een recidief van AMI binnen maanden en bezweken aan de aandoening. DCN-2 werd gerapporteerd als een krachtige remmer van door aspirine geïnduceerde stikstofmonoxide (NO) synthese. Onlangs is gerapporteerd dat door het verwijderen van het gebonden DCN-2 van het bloedplaatjesoppervlak via verhoogde NO-synthese in bloedplaatjes, het mogelijk is de bloedplaatjes van AMI opnieuw gevoelig te maken voor het aspirine-effect.

Niet alleen de behandeling en preventie van AMI door passende therapeutische interventie blijft problematisch, zelfs de laboratoriumdiagnose van de aandoening, onderscheiden van het optreden van ACS, blijft onbetaalbaar voor veel laboratoria in de wereld, die gewoonlijk nodig is voor de bevestiging van AMI door het pTi niveau. Dit is te wijten aan het feit dat zowel troponine I als het bijbehorende antilichaam niet alleen duur zijn, maar dat voor de bepaling zelf door middel van ELISA speciale apparatuur en de nodige chemicaliën en voorraden nodig zijn, hetgeen een tijdrovende procedure kan zijn in een situatie waarin een snel en bevestigend optreden van AMI van essentieel belang is voor de therapeutische interventie. Bovendien verloopt de interactie tussen een antigeen en het bijbehorende antilichaam niet volgens de bekende chemische stoichiometrie, zodat de assay zelf problemen kan opleveren wat betreft de geldigheid van de interpretatie van de gegevens. Ook is de diagnose van ACS, gedifferentieerd van die van AMI, door de bepaling van plasma CK-MB op zich een dure procedure.

De hierboven gepresenteerde resultaten wijzen sterk op de haalbaarheid van de diagnose van AMI, gedifferentieerd van het optreden van ACS, door eenvoudige aggregometrie van bloedplaatjes met behulp van een gewone laboratoriumaggregometer binnen een uur (Sensitiviteit= 92% en Specificiteit= 100% zoals bepaald door ROC-analyse). De curve van de diagnostische test, zoals beschreven in materialen en methoden, loopt dicht door de linkerbovenhoek (figuur 1, paneel B), hetgeen een nauwkeurigheid van bijna 100% van de diagnostische test in vergelijking met pTi impliceert (figuur 2, paneel B).

Ook omdat de aggregatie van bloedplaatjes in PRP bij AMI niet door aspirine kan worden geremd, maar de bloedplaatjes uit het PRP van ACS-proefpersonen wel, kan de diagnose van AMI door bloedplaatjesaggregometrie zowel een economische als een “alles of niets”-gebeurtenis zijn, d.w.z. de aggregatie van bloedplaatjes van ACS-proefpersonen kan niet worden geremd door aspirine.d.w.z. de aggregatie van AMI-bloedplaatjes kon of kon helemaal niet worden bereikt door de behandeling van PRP met aspirine, terwijl de aggregatie van bloedplaatjes van ACS-patiënten daarentegen door dezelfde stof aanzienlijk kon worden geremd (figuur 1). Er werd echter geconstateerd dat zelfs de bloedplaatjes van ACS-patiënten iets resistenter waren tegen het remmende effect van aspirine dan die van normale bloedplaatjes. Anderzijds waren de bloedplaatjes van AMI maximaal resistent tegen het effect van aspirine, hetgeen omgekeerd evenredig was met het pTi-niveau (correlatiecoëfficiënt (r) tussen het pTi-niveau en het % remming door aspirine was -0.967, p<0.001).

In de bovenstaande context moet worden vermeld dat een snelle en bevestigende diagnose van AMI noodzakelijk is voor het gebruik van trombolytische therapie, die het sterftecijfer bij AMI met 30-50% kan verminderen. Ook moet worden opgemerkt dat ongeveer 50% van de patiënten met verhoogde pTi noch ST-elevatie noch Q-golven in het ECG hebben, en als zodanig zou de bloedplaatjesaggregometrische diagnose van AMI een nog diagnostisch bruikbaarder methode kunnen zijn dan ECG, en tegelijkertijd is het veel minder duur dan de ELISA voor pTi-bepaling.

De kwantificatie van pTi in de circulatie van AMI-patiënten wordt gewoonlijk uitgevoerd als een bevestigend markereiwit voor AMI. In een voorlopige studie werd echter vastgesteld dat pTi ook een remmer van de NO-synthese en een krachtige inducer van trombocytenaggregatie was in een bereik (nM) dat vergelijkbaar was met het pTi-gehalte in het AMI-plasma (ongepubliceerd). Aangezien het plasmaniveau van troponine I in ACS echter hoger was dan dat in normaal plasma, maar veel lager dan dat in het geval van AMI, suggereerden deze resultaten dat de toename van pTi ook in ACS optrad, maar bijna 6 keer minder dan in AMI. Deze resultaten suggereerden niettemin dat de toename van pTi in vergelijking met normaal plasma alleen niet noodzakelijkerwijs het optreden van AMI hoeft te bevestigen, te onderscheiden van het mogelijke optreden van ACS.

Wij hebben onlangs gerapporteerd dat de karakteristieke anginale pijn bij AMI verband hield met de ernstige verlaging van het NO-niveau in plasma, die te wijten was aan de remming van de NO-synthese door DCN-2 of andere systemische remmers van stikstofmonoxide synthase . Aangezien pTi een nieuwe aggregator van bloedplaatjes bleek te zijn (ongepubliceerd), via remming van NOS in bloedplaatjes, is het mogelijk dat pTi zelf betrokken is bij de angina pijnen, althans gedeeltelijk, in de AMI. Het morsen van pTi in de circulatie vanuit de hartspieren zou op zichzelf trombogeen kunnen zijn en kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van resistentie tegen het remmende effect van aspirine in de bloedplaatjes van de AMI, vergelijkbaar met het effect van DCN-2, hetgeen zou kunnen leiden tot het ontstaan of verergeren van de aandoening. De aanwezigheid van pTi zou dus zelf een onheilspellende rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van resistentie tegen het remmende effect van aspirine in de bloedplaatjes bij AMI, hetgeen leidt tot het terugkomen van de aandoening.

1. Colman RW, Walsh PN (1987) Haemostasis andthrombosis. In: Colman RW, Hirsh J, Maeder VJ, Salzman EW, eds. Philadelphia, PA (USA), J.B. Lippincott: 594-605.
2. Fuster V, Badimon J, Chesebro JH, Fallon JT (1996) Plaque rupture, thrombosis, and therapeutic implications. Hemostase 4: 269-284.
3. Page DL, Caulfield JB, Kastor JA, DeSanctis RW, Sanders CA (1971) Myocardial changes associated with cardiogenic shock. N Engl J Med 285: 133-137.
4. Chakraborty K, Khan GA, Banerjee P, Ray U, Sinha AK (2003) Inhibition of human blood platelet aggregation and the stimulation of nitric oxide synthesis by aspirin. Bloedplaatjes 14: 421-427.
5. Zweig MH1, Campbell G (1993) Receiver-operating characteristic (ROC) plots: een fundamenteel evaluatie-instrument in de klinische geneeskunde. Clin Chem 39: 561-577.
6. Bank S, Jana P, Maiti S, Guha S, Sinha AK (2014) Dermcidin isoform-2 geïnduceerde tenietdoening van het effect van acetylsalicylzuur in bloedplaatjesaggregatie in acuut myocardinfarct. Sci Rep 4: 5804.
7. Ghosh R, Karmohapatra SK, Bhattacharya M, Bhattacharya R, Bhattacharya G (2011) The appearance of dermcidin isoform 2, a novel platelet aggregating agent in the circulation in acute myocardial infarction that inhibits insulin synthesis and the restoration by acetyl salicylic acid of its effects. J Thromb Thrombolysis 31: 13-21.
8. Moreno FL, Villanueva T, Karagounis LA, Anderson JL (1994) Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. TEAM-2 Studie Onderzoekers. Circulation 90: 94-100.
9. Ghosh R, Ray U, Jana P, Bhattacharya R, Banerjee D, et al. (2014) Vermindering van sterftecijfer als gevolg van acuut myocardinfarct bij personen met kanker door systemisch herstel van verstoord stikstofmonoxide. PLoS One 9: e88639.