Blood Supply and Lymphatics
De organisatie van mediastinale lymfeknopen is gebaseerd op hun relatie tot chirurgische herkenningspunten: grote vaten, trachea/bronchi, en pleura. Op CT, de radiologische modaliteit bij uitstek voor het visualiseren van lymfeklieren, zijn de normale mediastinale lymfeklieren reniforme weke delenstructuren met een vet hilum. Normale lymfeklieren in het mediastinum meten gewoonlijk minder dan 10 mm op de korte as. Gezonde lymfeklieren kunnen groter zijn door reactieve hyperplasie als gevolg van een acute infectie of chronische longziekten zoals emfyseem of longfibrose; vergrote lymfeklieren zijn echter het meest zorgwekkend voor een pathologisch proces zoals lymfeklierkanker, kwaadaardige metastasen of sarcoïdose.
Zoals gezegd zijn de intrathoracale lymfeklieren, op basis van de richtlijnen voor de stadiëring van longkanker, verdeeld in 14 stations, die zijn gegroepeerd in 7 zones. Stations 1-9 bevinden zich in de mediastinale pleurale weerspiegeling, terwijl stations 10-14 distaal van de mediastinale pleurale weerspiegeling en binnen de viscerale pleura liggen. De stations 1, 2, 4 en 10-14 hebben bovendien de aanduidingen R en L voor rechts en links, terwijl station 3 de aanduidingen A en P heeft voor anterior en posterior. De intrathoracale worden vaak in samenhang met de mediastinale lymfeklieren beschouwd, maar de extra mediastinale lymfeklieren (stations 10-14) zullen in dit artikel voor de volledigheid kort worden besproken.
Lymfeklierzones en stations
Supraclaviculaire zone
Station 1 (Supraclaviculair): Station 1 omvat het meest craniale station van de mediastinale nodes. Het omvat LNs in de sternale inkeping, supraclaviculair, en lagere cervicale regio’s (dus overlappend met sommige cervicale LN-kaarten gebruikt bij hoofd-halskankers). Het cricoïdkraakbeen dient als de bovengrens van station 1. Station 1 strekt zich inferieur uit tot aan de bovenrand van het manubrium en de bovenkanten van de sleutelbeenderen. De middellijn van de luchtpijp wordt gebruikt om aan te geven welke lymfeklieren 1R en 1L zijn.
Upper Zone (Superior Mediastinal LNs)
Station 2 (Upper Paratracheal): De station 2 LN’s liggen rondom de trachea en, in tegenstelling tot station 1, wordt de linker laterale wand van de trachea in plaats van de midline, gebruikt als grens om onderscheid te maken tussen 2R versus 2L. De bovengrens van station 2 is de apex van de ipsilaterale longen en pleurale ruimten, en in de middellijn, de bovengrens van het manubrium. De ondergrens van station 2 rechts (2R) is waar de inferieure rand van de linker brachiocephale ader de luchtpijp kruist, terwijl de ondergrens van station 2 links (2L) de superieure grens van de aortaboog is.
Station 3 (Prevasculair en Retrotracheaal): De prevasculaire lymfeknopen (3A) bevinden zich alle achter het sternum en anterieur aan de superieure vena cava en de linker halsslagader. De superieure grens is de apex van de borstkas (zoals station 2) maar strekt zich verder uit caudaal tot het niveau van de carina. Retrotracheale LN’s (3P), zoals hun naam al aangeeft, bevinden zich in het gebied achter de luchtpijp en strekken zich eveneens uit van de apex van de borstkas tot de carina.
Station 4 (Lower Paratracheal): De onderste paratracheale knopen liggen langs de distale trachea, superieur begrensd door station 2, en strekken zich uit tot het niveau van de carina. Ze liggen posterieur aan de aortavascularisatie, en net als bij station 2 wordt de linker laterale wand van de trachea in plaats van de middellijn gebruikt als grens om onderscheid te maken tussen 4R en 4L.
Aortopulmonale Zone
Station 5 (Subarotisch): Deze lymfeklieren zijn ook algemeen bekend als aortopulmonale (AP) venster LN’s en bevinden zich lateraal van het ligamentum arteriosum, het overblijfsel van de ductus arteriosus. De onderrand van de aortaboog dient als de bovengrens van station 5, terwijl de bovenrand van de linker longslagader de ondergrens afbakent.
Station 6 (Paraaortic): De para-aortale LNs liggen aan het anterieure en laterale aspect van de ascenderende aorta en de aortaboog, anterieur en/of boven de subaortale (AP-venster) LNs. De n. phrenicus kan als oriëntatiepunt worden gebruikt voor het identificeren van lymfeklieren die als paraaortaal zijn geclassificeerd.
Subcarinale zone
Station 7 (Subcarinaal): Subcarinale knopen liggen direct onder de carina en tussen de bronchiën van de hoofdstam. Om ze te onderscheiden van de paraesofageale LNs die meer caudaal worden gevonden, wordt het distale aspect van de bronchus intermedius en oorsprong van de linker onderste kwab bronchus gebruikt om de rechter en linker inferieure extensies van station 7 af te bakenen. Bij de meeste patiënten resulteert dit in een inferieure marge die gekanteld is van de horizontaal, gezien het feit dat het einde van de bronchus intermedius meestal lager is dan de oorsprong van de linker onderste kwab bronchus).
Lage Zone (Inferior Mediastinal LNs)
Station 8 (Paraesophageal): Paraesofageale lymfeknopen zijn die mediastinale lymfeknopen die zich inferieur aan de subcarinale lymfeknopen bevinden, langs de anterieure of laterale aspecten van de slokdarm, tot aan de slokdarmhiatus van het middenrif.
Station 9 (Pulmonale ligament): Pulmonale ligament knopen worden geassocieerd met de pulmonale ligamenten. Deze “ligamenten” zijn geen ligamenten, maar vertegenwoordigen de mediastinale pariëtale pleurale reflecties die voorkomen onder de rechter en linker longwortels (9R en 9L).
Hilaire Zone + Interlobar en Perifere Zone (Extra-Mediastinale LNs)
Deze lymfeknopen liggen alle buiten de pleurale reflectie van het mediastinum, maar binnen de pulmonale viscerale pleura.
Station 10 (Hilar): Deze LN’s bevinden zich langs de rechter en linker hoofdstam bronchiën, voordat zij bifurceren, en worden respectievelijk 10R en 10L genoemd.
Station 11 (Interlobar): Station 11 bestaat uit LNs die tussen de lobaire bronchiën liggen, net voorbij de bifurcatie van elke bronchiën van de hoofdstam.
Stations 12-14 (Perifeer): Deze zijn ook bekend als lobaire, segmentale en subsegmentale lymfeklieren, afhankelijk van of ze zich langs de lobaire, segmentale of subsegmentale bronchiën bevinden. Deze LN’s worden zelden gezien en zijn moeilijk nauwkeurig te categoriseren op beeldvorming; daarom gebruiken velen de brede term van perifere LN’s voor de stations 12-14.
Het bovenstaande classificatiesysteem is het meest gebruikte schema en wordt vaak gebruikt bij het beschrijven van mediastinale lymfeklieren buiten de setting van longkanker, maar in bepaalde gevallen zijn andere ziektespecifieke kaarten geschikt, zoals bij de stadiëring van slokdarmkanker.
Naast de mediastinale lymfeklieren is de thoracale ductus een belangrijk onderdeel van het intrathoracale lymfestelsel. Het is het grootste afzonderlijke lymfevat in de borstkas, beginnend bij het superieure aspect van de cisterna chyli, op het niveau van de L2 wervel. Van daaruit loopt het in craniale richting tussen de achterrand van de aorta en de voorrand van de wervelkolom tot ongeveer ter hoogte van wervel T5, waar het uitmondt in het veneuze systeem ter hoogte van de kruising van de linker subclavische ader en de interne halsader. Ongeveer 75% van de lymfevloeistof van het lichaam vloeit via de thoracale ductus naar het veneuze systeem, wat de lymfedrainage van het hele lichaam vertegenwoordigt, met uitzondering van de rechterarm en de rechterkant van het hoofd (waarvan de knooppunten draineren naar de kruising van de rechter subclavianus en de interne jugular aders).