Guinguette Marais Poitevin

Indicaties

Hypertensie (HTN) wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van toename van hart- en vaatziekten.

De definitie van 2017 van het American College of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA) van HTN-stadia is:

• Normale bloeddruk (BP): systolische BP is lager dan 120, en diastolische BP is lager dan 80.
• Verhoogde bloeddruk: systolische bloeddruk 120 tot 130 en diastolische bloeddruk is lager dan 80.
• Stadium 1 HTN: systolische bloeddruk 130 tot 139 of diastolische bloeddruk 80 tot 89.
• Stadium 2 HTN: systolische bloeddruk ten minste 140 of diastolische ten minste 90.
• Hypertensieve crises: systolische BP van meer dan 180 en/of diastolische BP van meer dan 120.

In de 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: alle patiënten met een verhoogde bloeddruk wordt aanbevolen om als initiële behandeling leefstijlaanpassingen te ondergaan, waaronder gewichtsverlies, een gezond hartdieet, meer lichamelijke activiteit, een natriumarm dieet en beperking van het alcoholgebruik.

Bij patiënten met HTN in stadium 1 wordt aanbevolen te starten met antihypertensiva als de patiënt een 10-jaars ASCVD-risico heeft van 10% of hoger, met een bloeddruk van minder dan 130/80 als streefwaarde om te voorkomen dat patiënten cardiovasculaire voorvallen krijgen. De aanbeveling is voor patiënten met stadium 1 HTN en een 10-jaars ASCVD-risico van minder dan 10% om leefstijlmodificatiemaatregelen te nemen.

Aanbevelingen zijn voor alle patiënten met stadium 2 HTN om te starten met antihypertensieve medicatie om de bloeddruk te verlagen tot een streefwaarde lager dan 130/80, zelfs als het 10-jaars ASCVD-risico minder dan 10% is.

Bij patiënten met chronische nierziekte is de streefwaarde voor de bloeddruk 130/80

Patiënten met diabetes mellitus type 2 (T2DM) wordt aangeraden te starten met antihypertensiva als de bloeddruk hoger is dan 130/80 met een streefwaarde voor een bloeddruk lager dan 130/80.

Antihypertensieve medicamenteuze behandeling begint gewoonlijk als monotherapie na falen van conservatief beheer met leefstijlmodificatie. Het gebruik van combinatietherapie is gebruikelijk wanneer patiënten falen in de monotherapieaanpak.

Verlaging van de bloeddruk vermindert cardiovasculaire risico’s, het handhaven van de systolische bloeddruk lager dan 130 mm Hg heeft aangetoond complicaties te voorkomen bij patiënten met hartfalen, diabetes, coronaire hartziekte, beroerte en andere cardiovasculaire aandoeningen. De respons op initiële monotherapie wordt beïnvloed door leeftijd en ras.

Er zijn meerdere klassen van antihypertensiva die worden gebruikt voor de behandeling van HTN; de meest aanbevolen klassen die als eerstelijnsbehandeling worden gebruikt, zijn:

Thiazide-type diuretica

Calciumkanaalblokkers

Angiotensine-converterend enzyme (ACE)-remmers en angiotensine II-receptorblokkers (ARB’s)

Thiazide-diuretica

Thiazide en thiazide-achtige diuretica zijn gewoonlijk de eerstelijnsbehandeling voor hypertensie; Volgens de JNC8-richtlijnen kunnen thiazidediuretica worden gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor HTN (alleen of in combinatie met andere antihypertensiva) in alle leeftijdsgroepen, ongeacht ras, tenzij de patiënt aanwijzingen heeft voor chronische nierziekte, in welk geval een angiotensine-converterend enzymremmer of angiotensine II-receptorblokker is geïndiceerd.

In de Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ALLHAT-studie werden thiazidediuretica aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor hypertensie, tenzij er contra-indicaties zijn.

Behandeling met hydrochloorthiazide als enkelvoudig middel met een dosis van 12.

Behandeling met hydrochloorthiazide als enkelvoudig middel in een dosis van 12,5 mg of 25 mg per dag heeft geen aanwijzingen opgeleverd voor een daling van de morbiditeit of mortaliteit.

Diuretica van het type thiazide (chloorthalidon en indapamide) hebben aangetoond superieur te zijn in het voorkomen van hart- en vaatziekten tegen lagere kosten. Aanbevolen wordt met deze middelen te beginnen als eerstelijnsbehandeling voor hypertensie. Meerdere studies hebben aangetoond dat thiazide-achtige diuretica (chloorthalidon en indapamide) krachtiger zijn dan hydrochloorthiazide bij de behandeling van hypertensie. Zij verlagen het risico op hart- en vaatziekten beter dan hydrochloorthiazide.

Chlorthalidon is het middel bij uitstek om mee te beginnen als monotherapie voor hypertensie. Studies tonen aan dat het het beste diureticum is om de bloeddruk onder controle te houden en mortaliteit en morbiditeit te voorkomen. Het is doeltreffender dan hydrochloorthiazide in het verlagen van de bloeddruk wanneer de onderzoekers de 24-uurs ambulante bloeddruk controleerden. Hydrochloorthiazide heeft een korter effect gedurende de dag in een studie waarin de bloeddrukmeting op kantoor werd vergeleken met de 24-uurs ambulante bloeddrukmeting. Overschakelen van hydrochloorthiazide op chloorthalidon verlaagt de systolische bloeddruk met 7 tot 8 mm Hg.

The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) toonde aan dat chloorthalidon bij 12.5 tot 25 mg/dag minder cardiovasculaire complicaties veroorzaakte dan amlodipine en lisinopril

Chlorthalidone is de eerste keus voor oudere patiënten met osteoporose, omdat het minder incidentie van bekkenfracturen liet zien in vergelijking met amlodipine en lisinopril. Chlorthalidon was in vergelijking met doxazosinemesylaat beter in het voorkomen van hart- en vaatziekten, in vergelijking met lisinopril bleek het beter te zijn in het voorkomen van hart- en vaatziekten, waaronder beroertes en het optreden van hartfalen, en in vergelijking met amlodipine was het beter in het voorkomen van hartfalen.

Calciumkanaalblokkers CCB’s

Zoals thiazide-type diuretica worden CCB’s in de JNC8-richtlijnen aanbevolen als eerstelijnsbehandeling, alleen of in combinatie met andere antihypertensiva, bij alle patiënten met HTN, ongeacht leeftijd en ras, met uitzondering van patiënten met chronische nierziekte, bij wie ACE-remmers of ARB’s de aanbevolen eerstelijnsbehandeling zijn.

CCB’s blijken alle cardiovasculaire voorvallen behalve hartfalen te verminderen, vergelijkbaar met thiazidediuretica, en zij kunnen worden gebruikt als het beste alternatief voor thiaziden wanneer patiënten thiaziden niet verdragen.

CCB’s kunnen in twee groepen worden verdeeld: dihydropyridines en niet-dihydropyridines

Dihydropyridines zijn krachtiger als vaatverwijders en worden meer gebruikt voor de behandeling van HTN. Zij hebben minder effect op de contractiliteit en de geleiding van het hart. Daarom worden ze meer gebruikt voor de behandeling van HTN. Nifedipine en amlodipine zijn de meest gebruikte geneesmiddelen in deze groep.

Niet-dihydropyridines zijn minder krachtig als vasodilatoren en hebben een beter effect op de contractiliteit en geleiding van het hart. Ze worden meer gebruikt als antiaritmica en minder voor de behandeling van HTN.

Bij patiënten van Afrikaanse afkomst moet de initiële behandeling van hypertensie (zonder aanwijzingen voor hartfalen of chronische nierziekte) bestaan uit CCB’s of een thiazidediureticum.

Langwerkende nifedipine heeft een grotere antihypertensieve werking in vergelijking met amlodipine.

Dihydropyridines mogen geen primaire behandeling zijn bij congestief hartfalen (CHF), maar zijn bij deze patiënten een veilige aanvullende behandeling voor een betere bloeddrukbeheersing of angina pectoris.

Niet-dihydropyridines zijn relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met CHF met verminderde ejectiefractie, tweede- en derdegraads hartblokken, en bij patiënten met het sick sinus syndroom.

In vergelijking met valsartan in een onderzoek, bleek amlodipine een betere controle van de 24-uurs ambulante bloeddruk te hebben. In de ASCOT-studie bleek amlodipine beter dan atenolol in het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten en is geassocieerd met minder kans op het ontwikkelen van diabetes. In vergelijking met thiazidediuretica was amlodipine even effectief in het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten, ongeacht het gewicht van de patiënt, terwijl thiaziden minder effectief zijn bij patiënten met een normale body mass index (BMI) dan bij patiënten met obesitas.

ACE-remmers en ARB’s

ACE-remmers en ARB’s zijn de antihypertensiva bij uitstek voor patiënten met hartfalen en chronische nieraandoeningen. Ze zijn geïndiceerd als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met chronische nierziekte met aanwijzingen voor proteïnurie. In de JNC8-richtlijnen worden deze twee klassen antihypertensiva genoemd als eerstelijnsbehandeling voor HTN bij niet-zwarte patiënten, samen met thiaziden en CCB’s.

Onafhankelijk van hun antihypertensieve werking is bewezen dat ze een cardio-beschermend effect hebben bij patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten

Beide klassen hebben een vergelijkbare werkzaamheid en delen dezelfde indicaties voor behandeling, ze worden beide aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met linkerventrikel disfunctie, en ST-elevatie MI of non-ST-elevatie MI met de aanwezigheid van diabetes, systolische disfunctie of anterieur infarct.

Thiazide is beter dan ACE-remmers in het verlagen van de bloeddruk en het voorkomen van beroerte, CCB’s zijn beter dan ACE-remmers in het verlagen van de bloeddruk, en het voorkomen van beroerte en hartfalen.

Ramipril blijkt de mortaliteit, de incidentie van beroerte en MI’s te verlagen bij gebruik bij patiënten met symptomatisch hartfalen of asymptomatische patiënten met een lage ejectiefractie. Uit het onderzoek bleek dat perindopril cardiovasculaire voorvallen vermindert bij gebruik bij een patiënt met stabiele coronaire hartziekte en normale systolische disfunctie. Vergeleken met Atenolol bleek Losartan beter te zijn in het verlagen van morbiditeit en mortaliteit en beter in het verlagen van de bloeddruk.

Vergeleken met ramipril en telmisartan, waren ze gelijkwaardig in effect bij diabetische of hartfalenpatiënten, waarbij telmisartan correleerde met minder angio-oedeem.

Bètablokkers

Bètablokkers zijn niet geïndiceerd als primaire behandeling voor hypertensie, tenzij er een specifieke indicatie is voor hartfalen en myocardinfarct.

Bètablokkers worden geassocieerd met een verlaagde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij gebruik bij jongere patiënten, maar bieden minder bescherming bij patiënten ouder dan 65 jaar en werden geassocieerd met een verhoogd risico op beroertes.

Combinatietherapie

Wanneer een monotherapie voor HTN faalt, moet een combinatie worden overwogen. Een combinatie van twee antihypertensiva zou een therapeutische optie moeten zijn voor patiënten met hypertensie in stadium 2. Eén studie toonde aan dat de verlaging van de bloeddruk wanneer geneesmiddelen uit twee verschillende klassen worden gecombineerd ongeveer vijf keer zo groot is als wanneer de dosis van één geneesmiddel wordt verdubbeld.

Een combinatie van ARB-diureticum of ACE-remmer-CBB is superieur aan de combinatie bètablokker-diureticum. De combinatie bètablokker-diureticum is geassocieerd met een hogere incidentie van diabetes. Clinici moeten combinaties gebruiken die bètablokkers bevatten wanneer bètablokkers geïndiceerd zijn, zoals bij patiënten met hartfalen, tachycardie of post-MI-patiënten. Combinatie van thiazide met een kaliumsparend diureticum is even effectief als CCB monotherapie in HTN-management en toonde minder incidentie van hypokaliëmie in vergelijking met hydrochloorthiazide monotherapie

Combinaties van CCB en diuretica zijn minder beschikbaar als ARB’s of ACE-remmers gebaseerde combinaties hebben de voorkeur wanneer een combinatie nodig is, dit soort combinaties (ACE-remmers of ARB’s gebaseerde combinaties) moet worden gebruikt bij patiënten met CKD.

De combinatie van benazepril-amlodipine is superieur aan de combinatie van benazepril-hydrochloorthiazide in het verminderen van de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met een hoog risico, en het vermindert de progressie van nefropathie.

De combinatie ACE-remmer-ARB wordt afgeraden; deze liet een hogere incidentie van bijwerkingen zien zonder toegevoegde voordelen.

Wanneer de combinatie van 2 medicamenten het behandeldoel niet bereikt, moet een derde middel worden toegevoegd, hetgeen meestal gebeurt door toevoeging van een derde middel uit de eerstelijnsgroep van medicamenten (thiazide-achtige diuretica, CCB, ACE-remmers, en ARB’s).

Als de patiënt niet slaagt in het drietraps schema, moet de arts een behandeling voor resistente HTN overwegen, waarbij een vierde antihypertensivum kan worden toegevoegd uit een van de andere klassen.

Loopdiuretica zijn effectiever dan thiaziden bij patiënten met een lage geschatte glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 30 mL/min. Zij zijn goedgekeurd voor de behandeling van perifeer oedeem in verband met congestief hartfalen en andere niet-cardiale oorzaken van oedeem zoals bij lever- en nierziekten. Lus-diuretica zijn geen eerstelijnsmiddelen voor de behandeling van HTN.

Kaliumsparende diuretica: “Mineralocorticoïdreceptorantagonisten” worden gewoonlijk niet gebruikt als eerstelijnsbehandeling. Spironolacton en eplerenon worden als goed beschouwd voor de behandeling van hypertensie wanneer ze worden toegevoegd aan andere antihypertensiva bij resistente HTN; deze groep geneesmiddelen is effectief wanneer ze worden toegevoegd aan een drievoudig hypertensieregime, maar moet voorzichtig worden gebruikt wanneer ze worden toegevoegd aan ACE-remmers of ARB’s vanwege de hogere incidentie van hyperkaliëmie. Zij zijn doeltreffend bij de behandeling van hartfalen, omdat zij het sterftecijfer aantoonbaar verlagen en helpen hypokaliëmie te verminderen. Spironolacton is superieur aan doxazosine en bisoprolol in het verlagen van de bloeddruk wanneer het wordt toegevoegd aan eerstelijns antihypertensiva bij de behandeling van resistente hypertensie.

Hydralazine kan worden toegevoegd voor de behandeling van resistente hypertensie, alleen of in combinatie met nitraten, in geval van hartfalen. Hydralazine wordt geassocieerd met een verhoogde sympathische tonus en verhoogt de natrium aviditeit, toevoeging van bètablokker en lusdiuretica helpen deze effecten te verminderen.

Clonidine: is een centrale alfa-2 agonist, het is geen eerstelijnstherapie, maar kan worden gebruikt als aanvullend middel wanneer de patiënt faalt bij combinatietherapie, de transdermale vorm heeft de voorkeur.

Minoxidil is meestal een optie als behandeling met hydralazine niet lukt; het geeft meestal een goede bloeddrukbeheersing, maar gaat gepaard met vochtretentie, waarvoor toevoeging van een lusdiaureticum nuttig is. Het verhoogt de sympathische tonus, waardoor het nodig kan zijn een bètablokker toe te voegen.

Alfablokkers mogen niet als eerstelijnsmiddel worden gebruikt bij de behandeling van hypertensie, omdat ze in vergelijking met andere eerstelijnsmiddelen niet zo effectief zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.