Brachioradiale pruritus is een raadselachtig ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door pruritus op de huid die de proximale koppen van de musculus brachioradialis bedekt, met weinig andere klinische symptomen.1-5 Het werd voor het eerst beschreven door Waisman6 in 1968. Brachioradiale pruritus treft vooral vrouwen van middelbare leeftijd die in een tropisch of gematigd klimaat wonen, hoewel het ook kan voorkomen bij mannen en mensen die in een ander klimaat wonen.1-8 Het presenteert zich vaak als tintelende, branderige pruritus op het dorsale aspect van de onderarm. Pruritus kan unilateraal of bilateraal zijn en kan zich uitstrekken over de arm en over de bovenrug. Het wordt vaak beschreven als brandend, prikkend of pijnlijk, en is seizoensgebonden, vaak in de late zomer en tot in december.1-5 Brachioradiale pruritus werd oorspronkelijk in verband gebracht met blootstelling aan de zon en UV-straling. Later, stelde Heyl9 voor dat cervicale zenuwwortel impingement of letsel secundair aan cervicaal trauma de oorzaak was. Hoewel een echte oorzaak onduidelijk blijft, is het waarschijnlijk dat zowel actinische schade als cervicale wervelkolom ziekte een rol spelen. Wij bespreken een verder gezonde vrouw die zich presenteerde met aspecifieke pruritus consistent met brachioradiale pruritus.
Casusverslag
Een 46-jarige vrouw presenteerde zich met persisterende pruritus van de linker proximale laterale onderarm. De pruritus was al enkele jaren aanwezig en was recalcitrant voor een veelheid aan therapeutische modaliteiten, waaronder uitwendige corticosteroïden en orale antihistaminica. Toepassing van warmte had geen effect op haar symptomen; toepassing van koude kompressen verlichtte echter wel wat van de pruritus. Haar medische geschiedenis was niet van belang. Haar chirurgische voorgeschiedenis was relevant voor een voorafgaande anterieure cervicale discectomie en fusie van C4 tot C6. Lichamelijk onderzoek toonde geen duidelijke cutane laesies op de plaats, anders dan licht erytheem secundair aan krabben. Magnetische resonantie beeldvorming van haar cervicale wervelkolom onthulde een linkszijdige osteofyt die een minimale linker neurale foraminale stenose veroorzaakte op het niveau van C3 tot C4 (Figuur). Electromyografie en zenuw geleidingssnelheid studies van de linker bovenste extremiteit onthulden een licht verlengde linker mediane sensorische latentie. De patiënte werd behandeld met uitwendige capsaïcinecrème met matig succes. Zij kreeg ook het advies om blootstelling aan de zon te vermijden.
Commentaar
Brachioradiale pruritus treft een focaal omcirkeld gebied van de proximale laterale onderarm. Het gebied is meestal blootgesteld aan de zon en kan de onderarm, arm, schouder, nek en/of bovenste thorax omvatten.2 Vrouwen van middelbare leeftijd worden het meest getroffen, met tintelingen, een branderig gevoel en pruritus van het getroffen gebied.1 De symptomen kunnen duren van augustus tot december en kunnen afnemen in de winter.1-5 Pruritus kan unilateraal of bilateraal zijn. De aard van de pruritus wordt vaak beschreven als brandend, prikkend of pijnlijk, en vertoont een seizoensgebonden relatie, met een hoge incidentie in de nazomer, wat overeenkomt met de hoogste UV-blootstelling.1 Patiënten kunnen melding maken van een intensivering van de pruritus bij krabben, wat in verband kan worden gebracht met beschadiging van perifere zenuwvezels.2,10 Deze intensivering kan, gedeeltelijk, secundair zijn aan chronische UVA-straling.11 De betrokkenheid van C-vezels die neuropeptiden bevatten die verantwoordelijk zijn voor pruritus, verklaart de reden voor behandeling met uitwendig capsaïcine.2,5 Toepassing van ijs is vaak het enige middel om pruritus te verlichten.10,12 De consistentie van verlichting met ijs is nuttig bij de diagnostische screening van deze entiteit.10 De neurofysiologie van pruritus wordt niet volledig begrepen. Het is echter bekend dat Aδ- en C-vezels verantwoordelijk zijn voor de overdracht van pruritus.9 Pruritus kan worden gecategoriseerd als pruritoceptief (afkomstig van de huid) of neurogeen (afkomstig van het centrale zenuwstelsel), of een combinatie van beide. De Aδ- en C-vezels reageren zowel op temperatuursveranderingen als op pruritus. Verhoging van de huidtemperatuur verlaagt de drempelwaarde van de cutane pruritusreceptoreenheden.13 De neurale route voor pruritus is vastgesteld. Nociceptor C-vezels zenden impulsen naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg en vervolgens naar de thalamus via de spinothalamische tractus.14 Krabben verlicht gewoonlijk de sensatie van pruritus.15 De gate-control theorie postuleert dat afferente zintuiglijke input van cutane C-vezels wordt gemoduleerd door een gate-control systeem op het niveau van het ruggenmerg.5,16,17 Een daaropvolgende Aδ impuls kan werken in een negatieve feedback methode om C-vezel stimulatie uit te schakelen. Echter, stimulatie van Aδ vezels in brachioradiale pruritus lijkt paradoxaal genoeg de sensatie van pruritus te versterken.5 Wallengren5 suggereerde dat lokale schade aan perifere zenuwvezels verantwoordelijk zou kunnen zijn voor deze versterking van pruritisch gevoel. Kumakiri et al18 toonden ultrastructurele schade aan aan huidzenuwvezels na UVA-bestraling. Van UV straling is aangetoond dat het een sensibiliserend effect heeft op sensorische zenuwvezels en de drempel voor sensorische zenuwstimulatie verlaagt, wat kan gebeuren via directe effecten van UV blootstelling of door het vrijkomen van neurale mediatoren.19 De pathofysiologie van brachioradiale pruritus is controversieel. De 2 voorgestelde verbanden zijn UV-blootstelling en cervicale wervelkolom ziekte.20 Wallengren en Sundler2 stelden voor dat door de zon veroorzaakte zenuwschade verantwoordelijk is voor brachioradiale pruritus. UV-straling kan een uitlokkende factor zijn, terwijl cervicale wervelkolom ziekte een predisponerende factor kan zijn.2 Fisher21 rapporteerde daarentegen over de associatie van cervicale zenuwwortel impingement en betrokkenheid van 1 of meer van de C5 tot C8 cervicale zenuwwortel segmenten. Brachioradiale pruritus is gerapporteerd in associatie met een ependymoom en secundair aan cervicale zenuwcompressie.9,22 In een rapport van Heyl,9 toonden 4 van 14 patiënten aanwijzingen voor degeneratieve veranderingen en osteoartritis tussen C4 en C7. Bovendien merkte Heyl9 op dat brachioradiale pruritus kan worden veroorzaakt door compressie van structuren die niet door cervicale röntgenfoto’s worden geïdentificeerd. In een serie van 11 patiënten met brachioradiale pruritus die radiografie van de wervelkolom ondergingen, vonden Goodkin et al12 dat alle patiënten radiografische afwijkingen van de cervicale wervelkolom vertoonden. Magnetic resonance imaging is de meest betrouwbare diagnostische methode voor cervicale zenuwwortelcompressie.20,22 Recentelijk suggereerde Crevits20 dat neurale beschadiging van perifere zenuwen door zonnestraling of lokaal letsel of van centrale sensorische pathways, zoals cervicale wervelkolom ziekte, een niet-specifieke oorzaak is. Gezien de literatuur bestaat er geen definitieve pathofysiologie voor brachioradiale pruritus. Het is duidelijk dat het een unieke klinische entiteit is, maar de pathofysiologische basis is niet bekend. Hoewel de associatie tussen cervicale wervelkolom ziekte en brachioradiale pruritus niet volledig wordt begrepen, is de prevalentie van cervicale wervelkolom ziekte hoger bij patiënten met brachioradiale pruritus.12 Het is niet vastgesteld of deze associatie oorzakelijk of oorzakelijk is.20 Een vergelijkbaar gelokaliseerd jeuksyndroom, notalgia paresthetica (NP), is ook onderzocht met betrekking tot cervicale wervelkolom pathologie.12,23-25 NP is vergelijkbaar met brachioradiale pruritus maar betreft de dorsale spinale zenuwen. Savk et al23 vonden de aanwezigheid van wervelkolompathologie bij 7 van de 10 patiënten met NP. Een latere grotere studie met 43 patiënten met NP meldde dat bij 34 patiënten (79%) pathologie van de wervelkolom was vastgesteld door middel van röntgenfoto’s. Bovendien waren bij 65% van de patiënten (28/43) de veranderingen het meest prominent in de wervels en kwamen ze overeen met klinisch betrokken dermatoom.24 Niet alle pathologieën zijn echter aantoonbaar via radiografische beeldvorming.25 Daarom benadrukten Savk en Savk25 de noodzaak van klinisch en radiografisch onderzoek. Histologisch onderzoek is niet noodzakelijk voor de klinische diagnose van brachioradiale pruritus. Cutane biopten tonen meestal aspecifieke bevindingen en/of chronische zonneschade aan. Wallengren en Sundler2 vergeleken huidbiopten bij patiënten met de ziekte en controlepatiënten met behulp van antilichamen tegen een pan-neuronale merker, proteïne genproduct 9.5, calcitonine gen-gerelateerd peptide, en vanilloïde receptor subtype 1 (VR1) voor capsaïcine-gevoelige zenuwstructuren. Het aantal proteïne gen product 9.5 immunoreatieve zenuwvezels was verminderd in pruritische huid met 23% tot 43%.2 Deze bevindingen suggereren dat brachioradiale pruritus kan worden uitgelokt door blootstelling aan UV-straling en/of warmte. Wallengren en Sundler2 merkten een patiënt op bij wie de pruritus in de winter terugkwam na het gebruik van een verwarmingskussen om de nekpijn te verlichten, wat het idee ondersteunt dat UV-straling en/of warmte de oorzaak kunnen zijn. Immunohistochemische studies toonden proteïne gen product 9.5 immunoreactieve zenuwvezels aan in een dichte populatie in de epidermis en de dermis en calcitonine gen-gerelateerd peptide immunoreactieve zenuwvezels voornamelijk gelokaliseerd in de dermis. Capsaïcine-gevoelige VR1 immuunreactieve zenuwvezels bevonden zich als vrije zenuwvezels.2 Wallengren en Sundler2 stelden voor dat de VR1 structuren geassocieerd zijn met thermoreceptie. De vermindering van zenuwvezels via alle markers bij patiënten met brachioradiale pruritus impliceert hun rol. Bovendien lijken deze histologische veranderingen op die gevonden bij patiënten na seriële fototherapie.2,26 Onderliggende cervicale wervelkolom ziekte kan deze pruritus verergeren. Behandeling van brachioradiale pruritus omvat een veelheid aan mogelijke lokale en orale modaliteiten, zoals lokale capsaïcine, gabapentine, carbamazepine, oxcarbamazepine, manipulatie van de halswervelkolom, ontstekingsremmende medicatie, chirurgische ribresectie, vermijden van blootstelling aan de zon, en lamotrigine.1,3,5,12,20,21,27-32 Pruritus is een veel voorkomend symptoom met een veelheid aan mogelijke oorzaken, waarvan sommige nooit worden gediagnosticeerd. De afwezigheid van cutane tekenen maakt de diagnose moeilijker; echter, de consistentie van anatomische locatie en historische kenmerken maken de diagnose van brachioradiale pruritus mogelijk. Bovendien helpt verlichting van de pruritus door het aanbrengen van ijs om de diagnose te bevestigen.10 Er is een familiaire vorm van brachioradiale pruritus gerapporteerd met een dominant en mogelijk X-gebonden overervingspatroon.33 Hoewel er een associatie bestaat tussen brachioradiale pruritus en cervicale wervelkolomaandoeningen, kan cervicale wervelkolomaandoening alleen de pathofysiologie van brachioradiale pruritus niet verklaren. Bovendien kan cervicale wervelkolom ziekte die niet kan worden gedetecteerd door middel van radiografie een definitief begrip van deze associatie belemmeren. Het is waarschijnlijk dat zowel UV blootstelling als cervicale wervelkolom ziekte bijdragen aan deze entiteit.