Guinguette Marais Poitevin

Wat elke arts moet weten:

Cryptogene organiserende longontsteking (COP) (vroeger bronchiolitis obliterans organizing pneumonia of BOOP genoemd) is een vorm van idiopathische interstitiële longontsteking. De typische klinische kenmerken van COP zijn een subacuut begin gedurende weken tot maanden van een milde, griepachtige ziekte die gekenmerkt wordt door hoest, koorts, malaise en progressieve dyspneu, en die vaak gepaard gaat met gewichtsverlies. Patiënten krijgen vaak in eerste instantie de diagnose ‘community acquired pneumonia’ en pas wanneer een antibioticumkuur niet aanslaat of verergert, wordt de mogelijkheid van COP geopperd.

Typische radiografische kenmerken zijn perifere of peribronchovasculaire fragmentarische, vaak migrerende matglasopaciteiten en consolidatie op CXR of hoge-resolutie CT van de borstkas (figuur 1) (figuur 2) (figuur 3) (figuur 4). De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van een organiserende longontsteking bij een chirurgische longbiopsie. Behandeling met corticosteroïden leidt in de meerderheid van de gevallen tot een dramatische klinische verbetering. Terugval van de ziekte met het verminderen van de steroïden komt vaak voor bij de eerste kuur, maar de patiënten reageren meestal goed op herbehandeling met corticosteroïden, en langzamere verminderingen kunnen nodig zijn.

Figuur 1.

Figuur 2.

Figure 3.

Figuur 4.

COP is de idiopathische vorm van deze ziekte. De meerderheid van de gevallen waarin organiserende pneumonie wordt aangetroffen, is echter niet-cryptogeen. Een belangrijk punt bij de evaluatie van organiserende pneumonie is dat de clinicus zorgvuldig moet zoeken naar een onderliggende etiologie die zou kunnen leiden tot dezelfde klinische en pathologische kenmerken van COP. Specifieke oorzaken van secundaire organiserende pneumonie (OP) zijn infecties, blootstelling aan geneesmiddelen en het milieu, en bindweefselziekten (met name reumatoïde artritis en polymyositis/dermatomyositis/anti-synthetasesyndroom). Wanneer de diagnose secundaire OP wordt gesteld, hangen de prognose en de reactie op corticosteroïden nauwer samen met de specifieke etiologie. Als de OP het gevolg is van inhalatie of blootstelling aan medicijnen, is verwijdering van de veroorzaker van essentieel belang.

Soms kan de diagnose OP worden gesteld door een transbronchiale biopsie in de context van typische klinische en radiografische kenmerken, maar deze pathologische bevinding is niet volledig specifiek; gebieden van OP kunnen worden gezien bij andere vormen van interstitiële longziekte (ILD), zoals gewone interstitiële pneumonie (UIP) en aspecifieke interstitiële pneumonie (NSIP), alsook in associatie met longkanker, vasculitis, en infectie. Chirurgische longbiopsie kan nodig zijn voor de diagnose wanneer het radiografische uiterlijk niet typisch is.

Zelden kan COP zich presenteren met fulminant ademhalingsfalen, met een presentatie die lijkt op het acute respiratoire distress syndroom (ARDS). Dit komt vaker voor bij gevallen die gepaard gaan met bindweefselziekten, zoals reumatoïde artritis, polymyositis/dermatomyositis en het anti-synthetasesyndroom. Deze gevallen reageren mogelijk minder goed op corticosteroïden alleen en vereisen mogelijk de toevoeging van andere immunosuppressieve middelen. Deze diagnose moet worden overwogen bij elke patiënt die zich presenteert met diffuse troebele en alveolaire opaciteiten op beeldvorming zonder een duidelijke etiologie. In deze gevallen moet een serologische test op auto-antilichamen worden uitgevoerd, omdat longaandoeningen in 10% van de gevallen de eerste presentatie van bindweefselziekten kunnen zijn.

Classificatie:

De richtlijnen van de American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) classificeren COP als een van de belangrijkste idiopathische interstitiële pneumonieën, te onderscheiden van de chronische fibroserende interstitiële pneumonieën. Hoewel COP histopathologisch gezien in de eerste plaats een intra-alveolaire aandoening is, wordt het eerder als ILD dan als luchtwegaandoening geclassificeerd vanwege de klinische en radiografische bevindingen.

Om als idiopathisch te worden gecategoriseerd, moet COP worden onderscheiden van secundaire vormen van OP, die histopathologisch niet van COP te onderscheiden zijn. OP kan worden gezien bij infectie, chronische aspiratie, bindweefselziekten, hematologische aandoeningen en maligniteiten, beenmerg- en orgaantransplantatie (inclusief longen), inflammatoire darmziekten en immunologische aandoeningen. OP kan ook ontstaan na een breed scala van blootstellingen, waaronder medicatie, bestralingstherapie, milieu- en beroepsagentia. Door identificatie van een bekende associatie kan een oorzakelijke blootstelling in de toekomst worden verwijderd of vermeden.

De clinici kunnen radiografische of pathologische rapporten ontvangen die OP beschrijven bij patiënten met kenmerken van de andere idiopathische interstitiële pneumonieën. Deze rapporten zouden een van de verschillende mogelijkheden moeten suggereren: Ten eerste kan OP het radiografische en histopathologische patroon zijn dat wordt waargenomen bij een acute exacerbatie van idiopathische pulmonale fibrose (IPF) (gedefinieerd als een plotselinge klinische achteruitgang met troebelingen op de CT zonder vastgestelde oorzaak), wat suggereert dat IPF de primaire diagnose is en OP een secundair kenmerk. Ten tweede wordt een combinatie van histopathologische patronen vaak gezien bij een onderliggende bindweefselziekte. Dit type beschrijving zou moeten aanzetten tot een zorgvuldige zoektocht naar een reumatologische aandoening. Ten derde is een infiltratieve vorm van OP beschreven die een hybride vorm van OP kan zijn gesuperponeerd op een achtergrond van NSIP. In dit geval kan de aanwezigheid van NSIP-kenmerken de bescheidener respons op behandeling bij deze patiënten verklaren.

Weet u zeker dat uw patiënt cryptogene organiserende pneumonie heeft? Wat moet u verwachten te vinden?

De gemiddelde leeftijd van patiënten met COP ligt tussen de 50 en 60 jaar. Mannen en vrouwen worden even vaak getroffen. Klinische kenmerken zijn griepachtige symptomen zoals koorts, niet-productieve hoest en lichte dyspneu. Gewichtsverlies komt bij tot 50% van de patiënten voor. Hoewel COP over het algemeen een chronisch of subacuut beloop heeft, is een snel progressieve fulminante vorm beschreven die geassocieerd wordt met een slechte prognose. Bij kritisch zieke patiënten met diffuse alveolaire infiltraten moet COP worden beschouwd als een alternatieve oorzaak van ARDS.

COP wordt vaak pas vermoed wanneer de patiënt niet reageert op een antibioticumkuur. Daarom kan de diagnose weken of maanden na het begin van de symptomen worden uitgesteld. Voordat de diagnose COP wordt gesteld, moet de arts agressief op zoek gaan naar infectieuze etiologieën, aangezien koorts, niet-productieve hoest en multifocale longopaciteiten niet-specifiek zijn. OP kan ook ontstaan in de post-infectieuze fase van vele bacteriële, virale, parasitaire en schimmelinfecties. Post-infectieuze titers kunnen in sommige gevallen nuttig zijn voor de diagnose.

Een zorgvuldige anamnese kan een onderliggende systemische ziekte als oorzaak van OP aanwijzen. Hoge koorts en artralgie komen vaker voor bij patiënten met bindweefselziekte-geassocieerde OP. Andere historische kenmerken die wijzen op een bindweefselaandoening moeten worden gezocht, zoals huiduitslag, lichtgevoeligheid, het fenomeen van Raynaud, en myalgieën of spierzwakte.

Daarnaast kan een verscheidenheid aan oorzakelijke blootstellingen worden ontdekt, waaronder geïnhaleerde toxinen bij fabrieksarbeiders, illegale stoffen zoals cocaïne, en voorgeschreven geneesmiddelen, waaronder nitrofurantoïne en amiodarone. Bij patiënten met bekende maligniteit kan OP optreden in de context van bestraling of chemotherapiebehandeling. Recente toevoegingen van immunotherapie in de oncologie, zoals PD-1 remmers, zijn nieuw erkende daders. In het geval van borstkanker kan OP optreden tot zes maanden na het beëindigen van de bestralingstherapie en weerspiegelt het een ontstekingsproces dat losstaat van bestralingspneumonitis. OP, dat is beschreven in associatie met onderliggende hematologische aandoeningen zoals myelodysplastisch syndroom, T-cel leukemieën en lymfomen, wordt ook gezien na stamcel- en vaste orgaantransplantatie.

De bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij COP zijn niet-specifiek. Longonderzoek laat bij meer dan 70% van de patiënten crackles zien. COP-patiënten vertonen zelden knobbelvorming. De bevindingen die wijzen op een onderliggende bindweefselziekte zijn actieve synovitis, het fenomeen van Raynaud en huiduitslag, waaronder de heliotroop- en sjaaluitslag, malaruitslag, monteurshanden en Gottron-papels. Uitgebreide laboratorium- en serologische tests kunnen eerder niet gediagnosticeerde of occulte bindweefselziekten of hematologische maligniteiten aantonen.

Typische radiografische bevindingen zijn onder meer meervoudige bilaterale, fragmentarische, vaak perifere en peribronchovasculaire matglas- en alveolaire troebelingen. Luchtbronchogrammen kunnen aanwezig zijn. De opaciteiten kunnen progressief zijn en niet oplossen, of ze kunnen migreren. Een minder vaak voorkomende maar goed herkende presentatie is die van een solitaire nodulaire troebelheid die primaire longkanker nabootst. Zeldzamere radiografische patronen zijn het omgekeerde halo-teken, meervoudige noduli, onregelmatige lijnen/banden, en een infiltratieve vorm bestaande uit interstitiële veranderingen met gesuperponeerde alveolaire opaciteiten.

Histologisch gezien bestaat OP uit fragmentarische consolidatiegebieden die worden gekenmerkt door polypoïde pluggen van ontstekingscellen, debris, fibrine, myofibroblasten en los bindweefsel die de lumen van de terminale en respiratoire bronchiolen opvullen en blokkeren, en zich uitstrekken tot het niveau van de alveoli (figuur 5). Het hoofdpatroon moet uit deze bevindingen bestaan.

Figuur 5.

Waarschuwing: er zijn andere ziekten die cryptogene organiserende longontsteking kunnen imiteren:

Nadat infectie, bindweefselaandoeningen, medicatie en blootstelling aan het milieu zijn uitgesloten, moet de arts andere vormen van interstitiële longaandoening in overweging nemen. Met name chronische eosinofiele pneumonie lijkt radiografisch sterk op OP en wordt gekenmerkt door meerdere gebieden van perifere dichte consolidatie op de thoraxradiografie en CT. Chronische eosinofiele longontsteking gaat vaak gepaard met astma-achtige symptomen. De diagnose kan worden gesteld op grond van de bevindingen van eosinofilie in perifeer bloed en bronchoalveolaire lavagevloeistof.

Wanneer patiënten met de snel progressieve vorm van COP zich op de intensive care presenteren, moet worden gedacht aan acute interstitiële pneumonie (AIP) en acute exacerbatie van IPF. Evenzo kunnen entiteiten zoals diffuse alveolaire bloeding zich presenteren met ademhalingsfalen en diffuse parenchymale troebelingen. De ernstige vorm van OP is beschreven in associatie met polymyositis/dermatomyositis en reumatoïde artritis.

Pulmonaal lymfoom en bronchoalveolair carcinoom kunnen zich ook presenteren met bilaterale perifere luchtruimopaciteiten. Laaggradige lymfomen kunnen gedeeltelijk reageren op corticosteroïdtherapie, maar bronchoalveolair carcinoom zal niet regresseren.

Typische COP laesies kunnen migrerend zijn. De differentiële diagnose voor migrerende luchtruimopaciteiten omvat recidiverende aspiratie en diffuse alveolaire bloeding.

Systemische manifestaties kunnen subtiel zijn, en de longaandoening kan voorafgaan aan huid-, gewrichts- of spierbetrokkenheid. Een uitgebreide anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek zijn noodzakelijk. Een chirurgische longbiopsie kan nodig zijn om COP te onderscheiden van andere oorzaken van acute interstitiële longziekte.

Hoe en/of waarom ontwikkelde de patiënt cryptogene organizing pneumonia?

Zoals andere ILD’s ontwikkelt OP zich als een reactie op alveolaire epitheliale schade. Inflammatoire exsudaten organiseren zich in intra-alveolaire fibrose. In tegenstelling tot andere idiopathische interstitiële pneumonieën is het fibrotische proces bij OP opvallend omkeerbaar. Dit kan een gevolg zijn van de prominente vascularisatie, gemedieerd door groeifactoren zoals vasculaire endotheliale groeifactor en basale fibroblast groeifactor.

Experimentele diermodellen geven verder inzicht in de pathogenese van OP. Inhalatoire blootstelling aan paraquat bij apen of cadmium bij ratten creëert gaten in de epitheliale keldermembraan die leiden tot intra-alveolaire migratie van interstitiële cellen, schade aan type I pneumocyten, en het begin van abnormaal alveolair herstel. Virale inoculaties van diermodellen impliceren T-cellen in de pathogenese van OP.

Wondhelende mechanismen zoals re-epithelialisatie en verhoogde apoptotische activiteit in nieuw gevormd bindweefsel kunnen worden aangetroffen in OP specimens en kunnen leiden tot de juiste matrix remodellering. Bestralingstherapie bij borstkankerpatiënten kan leiden tot het vrijkomen van auto-antigenen, waardoor een auto-immuunreactie ontstaat. Er is een toename van lymfocyten, neutrofielen en eosinofielen met een verhoogde CD4/CD8 ratio waargenomen.

Welke personen lopen het grootste risico om een cryptogene organiserende longontsteking te ontwikkelen?

Er zijn geen geïdentificeerde risicofactoren voor COP. Roken lijkt geen oorzakelijk verband te hebben. Secundaire oorzaken of associaties kunnen verantwoordelijk zijn voor tot 40% van de OP-gevallen. Een aantal bacteriële (Chlamydia, Legionella), virale (parainfluenza, adenovirus), parasitaire en schimmelinfecties zijn gemeld als veroorzakers van OP. Geneesmiddelentoxiciteit kan een OP-patroon veroorzaken. De lange lijst van veroorzakende drugs omvat illegale stoffen zoals cocaïne, maar ook geneesmiddelen zoals amiodaron, nitrofurantoïne en andere antibiotica. De online resource pneumotox.com kan worden geraadpleegd om te bepalen of OP is gemeld in verband met een verdacht geneesmiddel.

Bij patiënten met een onderliggende maligniteit is gemeld dat bestraling en chemotherapie OP veroorzaken. Bij 2,5% van de borstkankerpatiënten die bestralingstherapie ondergaan, treedt OP op, vaak vele maanden na de behandeling. Men denkt dat dit een ander proces is dan bestralingspneumonitis. In feite kan OP worden versneld door chemotherapiekuren die jaren na de eerste bestraling worden gegeven.

Terwijl het bronchiolitis obliterans syndroom of BOS (een vorm van luchtwegobstructie die niet moet worden verward met BOOP) de meest voorkomende geïdentificeerde complicatie na longtransplantatie is, is OP gerapporteerd bij 10-28% van de longtransplantatiepatiënten en wordt deze meestal geassocieerd met acute afstoting.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te helpen stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Bloedonderzoeken zijn niet diagnostisch bij COP. Het aantal witte bloedcellen, het C-reactief proteïnegehalte en de erytrocytenbezinkingssnelheid zijn bij de meeste patiënten matig verhoogd. Wanneer perifere consolidatie radiografisch aanwezig is, moet chronische eosinofiele pneumonie worden overwogen in de differentiële diagnose, en perifere eosinofilie kan suggestief zijn maar niet diagnostisch voor die entiteit. Infectie moet worden uitgesloten. Bij de koortsige patiënt zal het uitsluiten van infectie routine bloed-, urine- en sputumkweken omvatten en kunnen andere testen nodig zijn, afhankelijk van het individuele risicoprofiel van de patiënt.

Er zijn geen gestandaardiseerde aanbevelingen voor screening op bindweefselziekten in de setting van COP. Er moet worden gezocht naar klinische kenmerken van bindweefselziekten, waaronder aanwijzingen voor inflammatoire artritis, myositis of spierzwakte, symptomen van slokdarmstoornissen, huiduitslag en andere dermatologische manifestaties zoals papels van Gottron, heliotroopuitslag, handen van een monteur en het fenomeen van Raynaud.

Serologisch onderzoek kan aangewezen zijn, waaronder antinucleaire antilichamen (ANA), reumafactor (RF), anti-cyclic citrullinated peptide (CCP), anti-SSA, anti-SSB, anti-Scl-70, anti-Jo1 en andere anti-synthetase antilichamen, die als een “myositis panel” kunnen worden opgestuurd. Spierenzymen zoals creatinekinase en aldolase kunnen ook nuttig zijn. Omdat ILD de manifestatie van een bindweefselaandoening kan zijn, kan serologisch onderzoek een bindweefselaandoening aan het licht brengen die tot dan toe onvermoed was.

Welke beeldvormende onderzoeken kunnen nuttig zijn om de diagnose cryptogene organiserende longontsteking te stellen of uit te sluiten?

Röntgenfoto van de borst (CXR)

Het eerste onderzoek dat gewoonlijk bij COP wordt verricht, is een CXR, omdat veel patiënten symptomen vertonen die op een infectieuze longontsteking kunnen wijzen. Typische bevindingen zijn fragmentarische, vaak perifere, matglazen en alveolaire troebelingen. Luchtbronchogrammen kunnen aanwezig zijn, en het radiografische uiterlijk kan niet te onderscheiden zijn van infectiepneumonie. Migrerende opaciteiten zouden de diagnose moeten suggereren, evenals de aanwezigheid van progressieve consolidatie ondanks adequate therapie voor community-acquired pneumonie.

Hoge resolutie borst CT (HRCT)

De afwijkingen die met HRCT worden waargenomen zijn vergelijkbaar met die op CXR, maar ze worden gezien met een grotere gevoeligheid en resolutie. Met name het gebruik van HRCT verbetert het vermogen om de aanwezigheid van grondglasopaciteiten te detecteren, en een grotere omvang van parenchymale ziekte kan worden waargenomen. Typische COP, die unilateraal of bilateraal kan zijn, is vaak diffuus. De bevindingen omvatten fragmentarische grondglas- en alveolaire troebelingen, die een perifere of peribronchovasculaire verspreiding neigen te hebben en luchtbronchogrammen kunnen bevatten. Consolidatie is aanwezig bij 90% van de patiënten met COP en is subpleuraal of peribronchiaal bij bijna de helft. Grondglasopaciteiten zijn aanwezig in 60% van de gevallen. In het algemeen zijn er geen radiografische aanwijzingen voor fibrose.

Andere minder vaak voorkomende radiografische patronen zijn een solitaire troebelheid of knobbel (soms cavitair), wat kan wijzen op primaire longkanker. “Infiltratieve COP” is ook beschreven, waarbij interstitiële veranderingen met concomitante alveolaire troebelingen aanwezig zijn. Het “omgekeerde halo” teken is ook beschreven. Als er een verschijnsel is dat wijst op een onderliggende fibrotische longziekte, moeten twee belangrijke mogelijkheden worden overwogen: 1) de primaire diagnose is een idiopathische interstitiële pneumonie, zoals IPF of NSIP, met een gesuperponeerde acute exacerbatie van de ziekte; 2) de primaire diagnose is een bindweefselaandoening, waarbij meerdere radiografische en histopathologische patronen naast elkaar kunnen voorkomen.

PET

Positronemissietomografie is niet nuttig bij de evaluatie van COP, dat FDG-uptake kan vertonen als gevolg van ontsteking en moeilijk te onderscheiden kan zijn van maligniteit of infectie.

Welke niet-invasieve longdiagnostische onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose cryptogene organiserende longontsteking?

Hoewel de histopathologische veranderingen gericht zijn op de luchtwegen, laat de ademhalingsfysiologie eerder een restrictieve fysiologie zien dan een obstructief patroon. De afwijkingen bij longfunctietesten in COP zijn meer typisch voor ILD dan voor obstructieve luchtwegaandoeningen. De geforceerde vitale capaciteit en de totale longcapaciteit zijn vaak verlaagd, en er kan een diffusiestoornis aanwezig zijn.

Welke diagnostische procedures zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose cryptogene organiserende pneumonie?

Bronchoscopie

De belangrijkste functie van bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage (BAL) is het uitsluiten van infectie en andere longaandoeningen. De kenmerken van de BAL-vloeistof, die niet specifiek zijn voor de diagnose COP, kunnen een mengeling van celtypes aantonen, waaronder lymfocyten, neutrofielen en eosinofielen. De kenmerken van de BAL-vloeistof kunnen wijzen op alternatieve diagnoses. Bijvoorbeeld, de aanwezigheid van hoge aantallen eosinofielen (>25%) maakt de diagnose eosinofiele pneumonie waarschijnlijker. BAL-vloeistof bij diffuse alveolaire bloeding ziet er progressief bloederig uit.

Transbronchiale biopsie kan maligniteit helpen uitsluiten, en kan helpen bij de diagnose van bepaalde schimmelinfecties en atypische infecties. OP kan soms worden gevonden bij transbronchiale biopsie, hoewel deze resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd, omdat gebieden van OP aanwezig kunnen zijn bij andere vormen van ILD. Gebieden met OP kunnen ook worden waargenomen in associatie met longkanker, obstructieve pneumonie, granulomatosis met polyangiitis, en infectie/abces. In sommige gevallen, met typische radiografische kenmerken, kan een voorlopige diagnose worden gesteld met alleen transbronchiale biopten.

VATS

Video-assisted thoracic surgical (VATS) longbiopsie, een over het algemeen veilige en goed getolereerde procedure bij geschikte kandidaten, maakt het mogelijk een adequate hoeveelheid weefsel te verkrijgen. Gewoonlijk worden drie wigbiopsies genomen uit verschillende kwabben.

Welke pathologische/cytologische/genetische studies zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose cryptogene organiserende longontsteking?

Histologisch gezien vertoont OP fragmentarische consolidatiegebieden die worden gekenmerkt door polypoïde pluggen van ontstekingscellen, debris, fibrine, myofibroblasten, en los bindweefsel. Deze pluggen, Masson lichaampjes genoemd, vullen en blokkeren de lumens van de terminale en respiratoire bronchiën, en reiken tot het niveau van de alveoli. Het bindweefsel is onvolgroeid en in de tijd homogeen. Milde tot matige ontsteking en endobronchiolaire poliepen kunnen aanwezig zijn, maar de architectuur van de long is bewaard gebleven.

De patholoog moet voorzichtig zijn met het zoeken naar aanwijzingen voor andere onderliggende ILD, waarin foci van OP aanwezig kunnen zijn. In het bijzonder moeten UIP, NSIP, granulomatosis met polyangiitis, overgevoeligheidspneumonitis en organiserende diffuse alveolaire beschadiging worden uitgesloten. Weefsel moet ook worden opgestuurd voor microbiologische kleuringen en kweken om infectie uit te sluiten.

Als u besluit dat de patiënt een cryptogene organiserende pneumonie heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

De hoeksteen van de behandeling voor OP is corticosteroïdtherapie. De snelle reactie op therapie binnen de eerste paar dagen tot weken is goed beschreven. Doseringen van 0,75-1,0 mg/kg/dag moeten worden gestart zodra de diagnose is gesteld, bij voorkeur nadat biopsieweefsel is verkregen. Relapses komen vaak voor bij tapering en worden gemeld in 13-58% van de gevallen. Hoewel sommige deskundigen een langere kuur aanbevelen (tot een jaar), is men het er recentelijk over eens dat een kortere kuur moet worden aanbevolen (vijf tot zes maanden) met een snelle afbouw na de eerste maand van de behandeling. Aangezien een terugval niet tot een hoger sterftecijfer leidt, kunnen artsen ervoor kiezen het risico van een terugval te accepteren ten gunste van een kortere behandelingskuur en het verminderen van het risico van steroïd-gerelateerde complicaties die bij de meeste patiënten bestaan. Bij een kleine subgroep van asymptomatische patiënten en bij patiënten met minimale ziekte kunnen infiltraten regresseren zonder behandeling, en kan alleen observatie aangewezen zijn. In het geval van ernstig zieke patiënten kan IV pulsdosis methylprednisolon (500-1000 mg per dag) gedurende drie tot vijf dagen geïndiceerd zijn.

Macrolidentherapie is voorgesteld als therapeutische optie vanwege zijn immunomodulerende effecten, hoewel de gegevens hiervoor slechts op het niveau van gevalseries zijn. Een drie- tot zesmaandelijkse kuur met macroliden kan worden geprobeerd bij patiënten met milde ziekte en bij degenen die geen steroïden kunnen verdragen.

Omdat COP zo corticosteroïd-gevoelig is, is de rol van andere immunosuppressieve of cytotoxische middelen over het algemeen minder goed beschreven, maar deze kunnen worden overwogen bij patiënten met COP die refractair zijn voor corticosteroïdtherapie of bij degenen die last hebben van ernstige bijwerkingen. Azathioprine, mycofenolaatmofetil, rituximab en cyclofosfamide zijn met succes gebruikt voor de behandeling van COP.

Corticosteroïdtherapie is ook geïndiceerd voor patiënten die secundaire oorzaken van OP hebben. Volledig herstel komt minder vaak voor bij patiënten met bindweefselziekten (20%) dan bij patiënten met COP, en het recidiefpercentage kan hoger zijn (40%). Bij patiënten met een bindweefselaandoening kan immunosuppressie met andere medicatie eerder in het beloop van OP geïndiceerd zijn, en kunnen hogere doses corticosteroïden nodig zijn.

De secundaire oorzaken en aandoeningen die bij de diagnostische beoordeling zijn geïdentificeerd, moeten agressief worden aangepakt. Patiënten met chronische aspiratie moeten bijvoorbeeld een grondig slikonderzoek en gastro-intestinaal motiliteitsonderzoek ondergaan. Chirurgisch ingrijpen kan bij sommige patiënten noodzakelijk zijn. Veroorzakers, zoals medicijnen en beroepsmatige blootstelling, moeten waar mogelijk worden geëlimineerd.

De beoordeling van longaandoeningen kan worden gecompliceerd door het feit dat OP kan worden geassocieerd met zowel de onderliggende systemische ziekte als met de medicijnen die worden gebruikt om deze te behandelen; dit is bijvoorbeeld het geval bij bindweefselziekten, inflammatoire darmziekten en hematologische aandoeningen. Bij de zorg voor patiënten met borstkanker moeten oncologen zich ervan bewust zijn dat patiënten die in eerste instantie OP ontwikkelden na bestralingstherapie, een “stralingsherinnering” kunnen hebben opgelopen en OP kunnen ontwikkelen wanneer zij jaren na het incident met chemotherapie worden behandeld.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

Hoewel het recidiefpercentage kan oplopen tot 40%, blijft de prognose voor patiënten met COP uitstekend in vergelijking met die van andere ILD’s. Bijna 80% van de patiënten herstelt volledig binnen de eerste weken na behandeling met corticosteroïden. Wanneer recidief optreedt, kunnen meerdere kuren en langzame afbouw van corticosteroïden nodig zijn. Patiënten met bindweefselziekte-geassocieerde OP lijken hogere recidiefpercentages en minder kans op volledig herstel te hebben dan COP-patiënten, aangezien de totale mortaliteit naar verluidt varieert van 5% tot 27%. De sterftecijfers zijn hoger bij secundaire vormen van OP. Tot 80% van de patiënten met de snel progressieve vorm van OP kan aan de ziekte bezwijken.

Welke andere overwegingen zijn er voor patiënten met cryptogene organiserende longontsteking?

Het voordeel van de behandeling gaat ten koste van de bijwerkingen op korte en lange termijn van systemische corticosteroïdtherapie. Stemmingswisselingen, slaapstoornissen, toegenomen eetlust en gewichtstoename zijn bijna universeel. Onderliggende medische aandoeningen zoals diabetes, glaucoom en congestief hartfalen worden vaak verergerd. De bijwerkingen op lange termijn van systemische therapie zijn onder meer zure reflux, zwaarlijvigheid, hartziekten, myopathie en osteoporose.

Vroegtijdige preventie en toezicht op het fractuurrisico moeten consequent worden uitgevoerd. Calcium- en vitamine D-suppletie worden routinematig toegepast. Bij een hoog fractuurrisico moet preventie met bisfosfonaattherapie worden overwogen. Bovendien moeten artsen profylaxe voor pneumocystis jiroveci pneumonie overwegen bij patiënten die prednison krijgen in een dosering van 20 mg of meer per dag.