Guinguette Marais Poitevin

Intraprocedural complications

Transient hypotension kan optreden wanneer grote volumes ionische contrastmiddelen worden toegediend en is vaak opvallender als de ventriculaire vullingsdrukken laag zijn. Dit behoeft gewoonlijk geen behandeling.

Overige oorzaken van belangrijke hypotensie moeten snel worden onderzocht en behandeld. De ventriculaire vullingsdruk kan snel worden gemeten en gecorrigeerd door volume toe te dienen als deze laag is. Gelijktijdige medicamenteuze therapieën (bv. intraveneuze nitroglycerine) moeten worden beoordeeld en zo nodig gereguleerd. Occult bloedverlies uit een retroperitoneaal hematoom moet worden geëvalueerd als de hypotensie aanhoudt, en een vasopressor moet worden toegediend als de centrale perfusie kritisch is gecompromitteerd.

Congestief hartfalen kan zich ontwikkelen als gevolg van de osmotische effecten van de contrastmiddelen en de vloeistof die tijdens de procedure wordt toegediend, vooral bij patiënten met een marginale linkerventrikelfunctie. In dergelijke gevallen kan het noodzakelijk zijn de procedure af te breken en een behandeling met zuurstof, diuretica en nitroglycerine in te stellen.

Er kan pijn in de borst optreden, vooral tijdens coronaire angiografie. Sommige patiënten zijn gevoelig voor de vaatverwijdende effecten van het contrast en kunnen bij elke injectie van de kleurstof een licht gevoel op de borst ervaren, zelfs als er geen sprake is van een onderliggende coronaire hartziekte (CAD). Bij patiënten met een belangrijke CAD kan echter myocardischemie met pijn en ST-segmentveranderingen optreden. Dit verdwijnt vaak met sublinguale of IV nitroglycerine, maar aanhoudende pijn met aanwijzingen voor myocardiale ischemie kan een indicatie zijn voor dringende revascularisatie.

Minder belangrijke aritmieën (bv. atriale of ventriculaire premature slagen of korte episoden van supraventriculaire tachycardie) komen vaak voor en verdwijnen meestal zonder behandeling. Ventrikeltachycardie of -fibrillatie komt zelden voor, maar vereist onmiddellijke defibrillatie.

Grote complicaties

Het risico dat zich een grote complicatie voordoet tijdens diagnostische hartkatheterisatie is lager dan 1-2%. De risico-batenverhouding pleit sterk voor uitvoering van deze procedure als onderdeel van de evaluatie en behandeling van potentieel fatale of levensbeperkende hartziekte bij adequaat geselecteerde patiënten.

In een grote serie gerapporteerd door de Society of Cardiac Angiography and Interventions Registry, waren de multivariate voorspellers van complicaties shock, acuut myocardinfarct (MI) in de voorafgaande 24 uur, nierinsufficiëntie, cardiomyopathie, aorta- en mitralisklepaandoeningen, slecht gecompenseerd congestief hartfalen, ernstige hypertensie, en instabiele angina.

Dood

De sterftecijfers als gevolg van hartkatheterisatie zijn in de afgelopen 15 jaar gestaag gedaald. De incidentie van procedure-gerelateerde mortaliteit is nu ongeveer 0,08%. Een hoog-risico subgroep kan worden gedefinieerd op basis van kenmerken die in meerdere grote series zijn geïdentificeerd.

Het risico op overlijden varieert met de leeftijd: Patiënten ouder dan 60 jaar en jonger dan 1 jaar hebben een verhoogde sterfte door katheterisatie. New York Heart Association (NYHA) functionele klasse IV is geassocieerd met bijna een 10-voudige toename van het sterftecijfer in vergelijking met klasse I en II. Een vergelijkbare risicoverhoging wordt waargenomen bij patiënten met een ernstige vernauwing van de linkerhartkransslagader en een slechte linkerhartkamerfunctie (d.w.z. een linkerhartkamerfractie van minder dan 30%).

Patiënten met een hartklepaandoening, nierinsufficiëntie, insuline-afhankelijke diabetes mellitus, perifere vaatziekten, cerebrovasculaire aandoeningen of longinsufficiëntie hebben ook een verhoogde incidentie van overlijden en ernstige complicaties als gevolg van linkerhartkatheterisatie. Het sterftecijfer is vooral hoog bij personen met reeds bestaande nierinsufficiëntie die binnen 48 uur na de ingreep een verdere verslechtering van de nierfunctie ondervinden, vooral wanneer dialyse vereist is.

Myocardinfarct

Het huidige risicocijfer voor procedure-gerelateerd MI is minder dan 0,03%. Het risico van het optreden van een MI wordt beïnvloed door patiënt- en techniekgerelateerde variabelen. Risicofactoren die patiënten predisponeren voor een MI tijdens de ingreep zijn onder meer de volgende:

• Recente instabiele angina of niet-Q-golf infarct
• Ernstige CAD
• De aanwezigheid van significante comorbiditeiten

Bij patiënten met een hoog risico kunnen seriële elektrocardiografie (ECG) en hartenzymmeting na de ingreep worden overwogen.

Stroke

Het percentage proceduregerelateerde beroertes was in 1973 maar liefst 0,23%, maar is in hedendaagse registers gedaald tot 0,06%. Desondanks blijft een beroerte een van de meest verwoestende complicaties van hartkatheterisatie.

Een beroerte is niet altijd zichtbaar tijdens de ingreep. De eerste symptomen kunnen zich pas uren na de procedure voordoen, wanneer atherosclerotische debris die van de plaques in de proximale aorta is losgeraakt, uiteindelijk loskomt en emboliseert. Blijf zeer achterdochtig en evalueer de patiënten na de procedure om eventuele neurologische veranderingen te beoordelen. Hoog-osmolaire contrastmiddelen in de halsslagaders kunnen voorbijgaande neurologische stoornissen veroorzaken. Er zijn ook enkele gevallen geweest van cognitieve stoornissen, maar dit is niet in verband gebracht met microemboli.

Infectie

Omdat hartkatheterisatie een steriele procedure is, is de incidentie van infecties zeer laag. De taskforce van het American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) schrijft geen volledige chirurgische reiniging en kleding voor bij de femorale benadering, maar wel bij de brachiale benadering, die een tienmaal hoger infectierisico heeft (0,62% versus 0,06%). Speciale zorg moet worden betracht bij patiënten met femorale bypass-transplantaten, omdat deze patiënten vatbaar zijn voor levensbedreigende infecties.

Om het risico van patiënt-tot-patiënt-infectie uit te sluiten, moet het laboratorium tussen de procedures worden schoongemaakt en moeten medicijnflacons voor meervoudig gebruik worden vermeden. Koorts na de procedure is meestal niet te wijten aan een infectie; het is vaker te wijten aan flebitis en is soms onverklaarbaar. Pyrogeenreacties zijn nu een zeer ongebruikelijke oorzaak van koorts, omdat bijna alle katheters die momenteel worden gebruikt wegwerphulpmiddelen voor eenmalig gebruik zijn.

Allergische reactie

Allergische reacties tijdens hartkatheterisatie kunnen worden uitgelokt door plaatselijke verdovingsmiddelen, jodiumhoudende contrastmiddelen, protaminesulfaat en blootstelling aan latex. Allergieën voor plaatselijke verdovingsmiddelen treden gewoonlijk eerder op bij de oudere middelen (bv. procaïne) dan bij de nieuwere middelen. Deze reacties kunnen vasovagaal van oorsprong zijn, veroorzaakt door conserveermiddelen in de oudere ester middelen. Sommige centra voeren voor de ingreep een huidtest uit om reacties te voorkomen.

Reacties op jodiumhoudende contrastmiddelen komen bij ongeveer 1% van de patiënten voor. Dergelijke reacties zijn geen echte anafylactische reacties; zij zijn eerder het gevolg van directe complementactivering en worden dus beschouwd als anafylactoïde reacties. Symptomen zijn niezen, urticaria, angio-oedeem, bronchospasme en ernstige hypotensie. Het risico van een contrastreactie is verhoogd bij patiënten met andere atopische aandoeningen, meerdere andere allergieën, of een voorgeschiedenis van een eerdere reactie op contrastmiddelen.

Om het risico van contrastreacties te verminderen, moeten hoogrisicopatiënten worden voorbehandeld met corticosteroïden, en moet een niet-ionisch contrastmiddel worden gebruikt. Gegevens uit de TRUST-trial (N=17.513) suggereren dat het niet-ionische middel iopromide slechts een zeer laag risico op bijwerkingen bij hartkatheterisatie met zich meebrengt. Sommige artsen dienen ook H1- en H2-receptorblokkers toe. Ernstige reacties kunnen meestal worden opgeheven met een IV-injectie van verdunde epinefrine.

Protaminesulfaat wordt tegenwoordig zelden meer gegeven om het antistollingseffect van heparine om te keren. Als het wordt gebruikt, kunnen ernstige allergische reacties met ernstige hypotensie optreden. Dergelijke reacties komen vaker voor bij diabetespatiënten die eerder neutrale protamine Hagedorn (NPH)-insuline kregen. Aangenomen wordt dat eerdere langdurige blootstelling aan protamine de patiënt voor protamine sensibiliseert.

Latexgeïnduceerde allergische reacties worden steeds vaker herkend. Dergelijke reacties zijn gewoonlijk plaatselijk, hoewel systemische reacties kunnen optreden. Zij kunnen worden vermeden door bij gevoelige patiënten latexvrije materialen te gebruiken.

Renale disfunctie

Renale disfunctie is een potentiële complicatie van elke angiografische procedure. Bij ongeveer 5% van de patiënten treedt na blootstelling aan contrast een voorbijgaande stijging van de plasmacreatinineconcentratie op (>1 mg/dL). Patiënten met reeds bestaande nierinsufficiëntie, multipel myeloom, of dehydratie, of die nefrotoxische geneesmiddelen gebruiken, lopen een verhoogd risico. Het risico van contrastgeïnduceerde nefropathie is niet verhoogd bij patiënten met diabetes die een normale nierfunctie hebben, maar patiënten met diabetes die een verminderde nierfunctie hebben, lopen een hoog risico.

Creatininespiegels beginnen gewoonlijk 2-3 dagen na blootstelling aan contrast te stijgen en keren binnen 7 dagen langzaam terug naar de basislijn. Contrast-geïnduceerd nierfalen is meestal nietoligurisch, maar soms is dialyse noodzakelijk. Ongeveer 1% van de patiënten moet uiteindelijk langdurig worden gedialyseerd.

Contrastnefropathie kan worden vermeden door het contrastvolume te beperken tot het minimum dat nodig is om de procedure te voltooien. Er moeten laag-osmolaire contrastmiddelen worden gebruikt omdat deze minder niertoxiciteit lijken te hebben dan hoog-osmolaire middelen.

Hoewel er vele therapieën zijn uitgeprobeerd, is de belangrijkste pijler van preventie een adequate hydratatie met normale of half-normale zoutoplossing voor en na de procedure; optimale hydratatieregimes moeten echter nog worden vastgesteld. Premedicatie met N-acetylcysteïne kan verslechtering van de nierfunctie voorkomen bij patiënten met nierinsufficiëntie.

Systemische cholesterol embolisatie is een andere oorzaak van nierfalen na hartkatheterisatie. Dit komt voor bij ongeveer 0,15% van de patiënten, meestal bij patiënten met ernstige atherosclerose. Het nierfalen bij deze patiënten ontwikkelt zich langzaam in de loop van weken; contrastgeïnduceerde nefropathie daarentegen ontwikkelt zich in de loop van enkele dagen.

Het kenmerk van cholesterol embolisatie is perifere embolisatie met als gevolg livedo reticularis, pijn in de voeten en paarse tenen. Episodische hypertensie, voorbijgaande eosinofilie en hypocomplementemie gaan gewoonlijk vooraf aan de tekenen van embolisatie. De behandeling is louter ondersteunend, en ongeveer de helft van deze patiënten ontwikkelt zich tot nierfalen.

Arrhythmieën

Arrhythmieën en geleidingsstoornissen kunnen optreden tijdens hartkatheterisatie. Met uitzondering van asystolie en ventrikelfibrilleren zijn de meeste van deze afwijkingen van weinig klinisch belang. Atriumfibrilleren wordt meestal goed verdragen, maar kan hemodynamische decompensatie uitlokken bij patiënten met ernstige CAD, hypertrofische cardiomyopathie, aortastenose of ernstige systolische dysfunctie.

Prompt behandelen met cardioversie voorkomt progressieve decompensatie als gevolg van de ritmestoornis. Ventriculaire tachycardie of fibrillatie komt bij ongeveer 0,4% van de patiënten voor. Deze aritmieën kunnen het gevolg zijn van manipulatie van de katheter of van injectie van contrast rechtstreeks in een kransslagader of bypassoperatie. Bij krachtige contrastinjectie in de conustak van de rechter kransslagader, die het rechter ventrikeluitstroomkanaal van bloed voorziet, is de kans groot dat ventrikelfibrilleren wordt uitgelokt.

Bradycardie treedt vaak op aan het eind van een injectie van de rechter kransslagader met hoog-smolaire middelen. Krachtig hoesten helpt gewoonlijk het contrastmateriaal uit de kransslagaders te verwijderen, ondersteunt de aortadruk en herstelt het normale hartritme.

Bradycardie en hypotensie kunnen ook optreden tijdens een vasovagale reactie. Andere symptomen van een vasovagale reactie zijn geeuwen, misselijkheid, zweten en hypotensie. De twee meest voorkomende momenten waarop een dergelijke reactie zich kan ontwikkelen zijn (1) tijdens de toediening van plaatselijke anesthesie in de lies en (2) na het uitoefenen van druk om hemostase van de liesslagader te verkrijgen. IV-vloeistoffen en atropine zijn de behandelingen voor een vasovagale reactie.

Vasculaire complicaties

Complicaties op de inbrengplaats van de katheter behoren tot de meest voorkomende problemen die worden waargenomen na hartkatheterisatie. Hiertoe behoren acute trombose, distale embolisatie, arteriële dissectie, pseudoaneurysma en bloedingen.

Voorkomende factoren voor arteriële trombose zijn een klein vaatlumen, perifere vaatziekten, diabetes mellitus en vrouwelijk geslacht. Arteriële trombose is een groter probleem bij een brachiale toegang; bijgevolg is heparine vereist. Overleg met een vaatchirurg is noodzakelijk in geval van paresthesie of verminderde distale pulses na katheterisatie.

Bloeding is de meest voorkomende vasculaire complicatie. Het kan gewoon resulteren in een plaatselijk hematoom van weinig klinische betekenis; het kan echter leiden tot ernstig bloedverlies als het in de retroperitoneale ruimte optreedt. Onverklaarbare hypotensie en een dalend hematocriet moeten wijzen op de mogelijkheid van een retroperitoneaal hematoom. Abdominale echografie of computertomografie (CT) is meestal diagnostisch.

Pseudoaneurysma is een andere mogelijke oorzaak van belangrijke liesbloedingen die moet worden herkend. Een pseudoaneurysma ontstaat als er een verbinding blijft bestaan tussen een hematoom en het arteriële lumen. Het presenteert zich als een pulserende massa, soms met een systolische bruit. De diagnose wordt bevestigd door middel van duplex echografie. De behandeling is vaak conservatief, met langdurige compressie of trombine-injectie bij geselecteerde patiënten. Chirurgische correctie is noodzakelijk voor grote pseudoaneurysma’s met een wijde verbinding met de moederslagader.

Bloedingen uit de arteriële punctie kunnen overgaan in de aangrenzende veneuze punctie, waardoor een arterioveneuze fistel en een aanhoudende ruis worden gevormd. Veel van deze fistels zijn klein en lossen spontaan op. Chirurgische reparatie is nodig om vergrote fistels te repareren voordat er hemodynamische problemen ontstaan.