Guinguette Marais Poitevin

Celiac plexus block onder beeldgeleiding is een gemakkelijke en veilige percutane procedure met goede resultaten voor pijn palliatie bij patiënten met chronische buikpijn gerelateerd aan de ganglia coeliacis.

Daartoe behoren meestal patiënten met vergevorderde kanker, vooral van de bovenste abdominale viscera, zoals de pancreas, maag, duodenum, proximale dunne darm, lever en de galwegen, of als gevolg van vergrote lymfeklieren.

Geschiedenis

Splanchnisch zenuwblok voor pijn van de viscera van de bovenbuik werd voor het eerst beschreven door Maxi Kappis in 1914 met behulp van benige herkenningspunten vanuit een posterieure benadering. Hij toonde aan dat dit kon worden gebruikt als een vorm van chirurgische anesthesie.

Toen in de jaren 1950 beeldgeleiding wijdverbreid begon te raken, beschreef Jones (1957) het gebruik van door ethanol geïnduceerde plexus coeliacus neurolyse voor pijnverlichting op lange termijn. Deze methode is nu een gevestigde waarde.

Indicaties

• persistente, hardnekkige buikpijn of lokale rugpijn als gevolg van een kwaadaardige aandoening in de bovenbuik
• het falen van standaard pijnbestrijdingstherapie

Contra-indicaties

Deze zijn relatief en omvatten:

• zware niet corrigeerbare coagulopathie of trombocytopenie
• abdominaal aorta-aneurysma
• eccentriche oorsprong van de arteria coeliacis
• onmogelijkheid tot visualiseren lokale anatomie als gevolg van een grote bovenliggende massa weke delen

Procedure

Apparatuur

Hoewel fluoroscopie de vroegst gebruikte methode van beeldgeleiding was, is CT de meest gebruikte modaliteit die tot op heden is beschreven. Sommige operatoren hebben het gebruik van echografie beschreven, waarmee de vaten van het buikvlies gemakkelijk kunnen worden gevisualiseerd, maar dit is afhankelijk van de operateur en de patiënt.

Techniek

De ganglia van het buikvlies bevinden zich anterieur van de crura van het diafragma, over de anterolaterale wand van de aorta bilateraal, en juist caudaal van het niveau van de oorsprong van de arteria celiacus. Zowel anterieure als posterieure benaderingen kunnen worden gebruikt om toegang te krijgen, afhankelijk van de voorkeur van de operateur en de veiligste toegangsweg.

De anterieure benadering geeft een kleiner risico op neurologische complicaties, omdat de naaldtip zich anterieur bevindt ten opzichte van de spinale slagaders en het spinale kanaal. Dit maakt ook een enkele punctie mogelijk, verkort de proceduretijd en maakt het gebruik van een kleiner volume neurolytisch middel mogelijk. Ook wordt het risico van punctie van de aorta vermeden en kunnen de patiënten tijdens de gehele procedure op de rug blijven liggen.

20 tot 50 mL ethanol, met concentraties van 50-100%, is het meest gebruikte neurolytische middel in de klinische praktijk. Fenol wordt ook gebruikt als neurolytisch middel. Bupivacaïne of lidocaïne, als lokale anesthetica, zijn gebruikt voor plexus celiacus block.

Postprocedurele zorg

Patiënten worden gewoonlijk opgenomen voor nauwgezette hemodynamische en neurologische bewaking gedurende de nacht. Zij moeten goed gehydrateerd worden met IV-vloeistoffen, omdat er een risico van periprocedurele hypotensie bestaat.

Complicaties

Pijn

Lokale posterieure buik- en rugpijn tijdens of direct na een plexus celiacusblokkade is vaak gemeld vanwege het ablatieve effect van het neurolytische middel.

Diarree

De diarree is vaak zelfbegrenzend en treedt op als gevolg van sympathische blokkade en parasympathische efferente invloed zonder tegenwerking na de blokkade. Zij verdwijnt gewoonlijk na ongeveer 48 uur.

Orthostatische hypotensie

Dit kan optreden door verlies van sympatische tonus en verwijde abdominale vasculatuur. Het is gewoonlijk van voorbijgaande aard (enkele uren) en kan conservatief worden behandeld met IV-vloeistoffen indien nodig.

Neurologisch

Paraplegie, beenzwakte, sensorische tekorten en paresthesieën zijn zelden gemeld. Dit wordt toegeschreven aan ofwel direct letsel van het ruggenmerg tijdens de procedure ofwel injectie in de voorste spinale slagader, die de onderste twee derde van het ruggenmerg van bloed voorziet.

Anderen

Punctuurcomplicaties aan de bovenste abdominale ingewanden (bv. lever, maag, pancreas en darm) zijn zeldzaam.

Andere zelden gemelde complicaties zijn impotentie, gastroparese, trombose van de superieure mesenteriale vene, chylothorax, pneumothorax, chemische pericarditis, aortapseudoaneurysma, aortadissectie, bloedingen en retroperitoneale fibrose.

Uitkomsten

Alle patiënten moeten vóór de ingreep worden ondervraagd om een baseline pijnscore te verkrijgen om te vergelijken met post-procedurele pijn. Een visuele analoge schaal kan worden gebruikt om de subjectieve pijn van een patiënt te kwantificeren, terwijl de dosis ingenomen pijnmedicatie kan worden gebruikt als objectieve markers van het resultaat van de procedure.