Guinguette Marais Poitevin

Inleiding

Een bloedstolsel in de aderen die het bloed van de hersenen afvoeren, wordt een sinus- of cerebrale veneuze trombose genoemd. Het is een ongewoon type stolsel, dat ongeveer 1500 mensen in de Verenigde Staten per jaar treft.

Normaal gesproken wordt bloed door slagaders naar de hersenen getransporteerd, waar het zuurstof en voedingsstoffen levert. Als het bloed zijn werk heeft gedaan, verzamelt het zich in kleine adertjes (de zogenaamde cerebrale adertjes) die uitmonden in grote adertjes, de zogenaamde sinusaderen (figuur 1). De sinusaderen komen uit in de halsaderen, die het bloed terugvoeren naar het hart. De sinusaders hebben niets gemeen (behalve de naam sinus) met de sinussen in het gezicht aan weerszijden van de neus en boven de ogen, die geïnfecteerd kunnen raken, wat tot sinusitis kan leiden.

Symptomen

De obstructie van de bloedstroom door een stolsel in aderen in het hoofd leidt tot een terugstuwing van bloed en een toenemende bloeddruk in de bloedvaten vlak voor de obstructie. Dit is als water voor een dam. De verhoogde druk leidt tot zwelling van een deel van de hersenen, wat hoofdpijn tot gevolg heeft; de druk kan het hersenweefsel beschadigen, wat leidt tot beroerte-achtige symptomen. De verhoogde druk kan ook leiden tot een scheuring van het bloedvat en een bloeding in de hersenen (figuur 2).

In medische termen wordt dit een hersenbloeding genoemd. Het is als water in een reservoir dat overloopt in de omgeving of als een gescheurde dam. Dit wordt een veneus hemorragisch infarct of veneuze hemorragische beroerte genoemd. Het kan leiden tot verdere beschadiging van het hersenweefsel. Ongeveer een derde van de patiënten met sinustrombose en cerebrale veneuze trombose heeft een dergelijke bloeding.

De symptomen van sinustrombose en cerebrale veneuze trombose zijn afhankelijk van de plaats en de omvang van de klonter en verschillen van patiënt tot patiënt.

• Het meest voorkomende symptoom is hevige hoofdpijn, vaak omschreven als de ergste hoofdpijn die een patiënt ooit heeft gehad. De hoofdpijn kan plotseling opkomen, zich in de loop van een paar uur of een paar dagen ontwikkelen.

• Nausea en braken.

• Wazig zien.

• Neurologische (d.w.z. beroerteachtige) verschijnselen, zoals epileptische aanvallen, spraakstoornissen, eenzijdige gevoelloosheid of zwakte van een arm, een been, of beide, verwardheid, verminderde alertheid.

• Een zeer uitgebreide bloedprop kan leiden tot bewustzijnsverlies en de dood.

Sinus- en cerebrale veneuze trombose kan voorkomen bij pasgeborenen of volwassenen. Het kan te wijten zijn aan (1) tijdelijke risicofactoren en (2) permanente (erfelijke) factoren. Bij pasgeborenen is de meest voorkomende oorzaak van de klonter een infectie, meestal een infectie van het binnenoor (otitis), het bot achter het oor (mastoïditis), de mond, het gezicht of de hals, evenals sinusitis. Bij volwassenen omvatten de risicofactoren voor het ontstaan van stolsels stollingsstoornissen (bekend als trombofilie), anticonceptiepillen, -pleisters en -ringen, oestrogeenvervangingstherapie, zwangerschap en kraambed, actieve kanker en bepaalde medicijnen (zoals tamoxifen en chemotherapie tegen kanker). Soms wordt geen duidelijke oorzaak gevonden, ondanks een uitgebreid laboratoriumonderzoek.

Diagnose

Sinus- en cerebraal veneuze trombose wordt gemakkelijk gemist als niet het juiste beeldvormende röntgenonderzoek wordt gedaan. Het geschikte onderzoek voor de diagnose is een MRI venogram (of MRV) of CT venogram (CTV). Indien beschikbaar heeft de MRV een lichte voorkeur boven de CTV. De gewone routine CT of MRI, zoals die vaak worden gedaan voor de evaluatie van een beroerte of bloedingen in het hoofd, zijn vaak normaal. Een gewone röntgenfoto van het hoofd is niet nuttig.

Behandeling

Patiënten met een acuut stolsel worden in het ziekenhuis opgenomen. Als de symptomen ernstig zijn, worden de patiënten opgenomen op een afdeling voor beroertebestrijding of intensive care. De onmiddellijke behandeling bestaat uit het toedienen van bloedverdunners (bekend als anticoagulantia). In de eerste dagen zijn dit ofwel heparine in de aderen (intraveneus), ofwel injecties met laagmoleculaire heparine (enoxaparine , dalteparine , tinazparine ) onder de huid (subcutaan). Het doel van het toedienen van bloedverdunners is te voorkomen dat de bestaande klonter(s) groter wordt (worden) en dat zich nieuwe klonters vormen. Het lichaamseigen stolseloplossend systeem werkt dan langzaam, in de loop van weken en maanden, aan het oplossen van de bestaande stolsels.

Stolseloplossende medicijnen (bekend als fibrinolytische medicijnen) worden meestal niet gegeven, omdat ze het risico van bloedingen in de hersenen kunnen vergroten. Radiologische of chirurgische ingrepen met katheters om de klont te breken en te verwijderen (trombectomie en endovasculaire therapie genoemd) worden alleen gedaan in ernstige gevallen en bij patiënten die ondanks een adequate bloedverdunnende therapie achteruitgaan.

Als de patiënt een paar dagen stabiel is, wordt begonnen met een orale bloedverdunner (warfarine). Het injecteerbare geneesmiddel en warfarine moeten elkaar gedurende ten minste 5 dagen overlappen en totdat de International Normalized Ratio (INR; dit is de maat voor hoe dun het bloed is en hoeveel warfarine de patiënt moet innemen) >2,0 is. De typische streefwaarde voor INR is 2,0 tot 3,0. Een van de nieuwere orale bloedverdunners (rivaroxaban , dabigatran , apixaban ) kan worden overwogen in plaats van warfarine.

Een belangrijke vraag is hoe lang een patiënt bloedverdunners moet slikken. Dit hangt af van hoe groot het risico op een nieuwe klonter is als de patiënt geen bloedverdunners slikt.2 Er is een behandelingsrichtlijn gepubliceerd.3

• Als de klonter gepaard ging met een voorbijgaande risicofactor, zoals een infectie of trauma, is een periode van 3 tot 6 maanden meestal voldoende.

• Als er sterke risicofactoren aanwezig zijn die wijzen op een hoog risico op een terugkerende klonter, wordt vaak gekozen voor langdurige warfarine. Sterke stollingsstoornissen zijn het antifosfolipidenantistofsyndroom, deficiëntie van proteïne C, S of antitrombine, 2 abnormale genen voor factor V Leiden (=homozygoot), 2 abnormale genen voor de protrombinemutatie (=homozygoot); één abnormaal gen voor elk van deze mutaties (dubbel heterozygoot).

• Bij alle andere patiënten met een niet-uitgeprovoceerd stolsel wordt vaak gekozen voor een behandelingsperiode van 6 tot 12 maanden. Hieronder vallen patiënten die slechts 1 afwijkend gen voor factor V Leiden hebben (d.w.z. heterozygoot zijn) of 1 afwijkend gen voor de protrombine 20210-mutatie hebben (d.w.z. heterozygoot zijn).

Herstel en complicaties

Al bijna 80% van de patiënten met sinustrombose of cerebraal veneuze trombose herstelt volledig, maar het kan enkele weken of maanden duren voordat ze weer normaal zijn. Hoofdpijn en toevallen kunnen nog enige tijd aanhouden. Lichte invaliditeit (concentratie- of geheugenproblemen) komt voor bij 6% van de patiënten (1 op 17 personen). Soms ontwikkelen patiënten na het stolsel chronische hoofdpijn, wazig zien, suizen in de oren of andere neurologische stoornissen als gevolg van de verhoogde druk binnen de schedel na een stolsel. In medische termen wordt dit een verhoogde intracraniële druk genoemd, of pseudotumor cerebri. Een slechte afloop, met grote neurologische stoornissen, komt voor bij 14% van de patiënten (1 op de 7 mensen).

Volgende bronnen

Volgende informatie over bloedstolsels en bloedverdunners kan worden gevonden op Clot Connect (www.clotconnect.org)

Aankondigingen

De illustraties zijn getekend door Joe Covan voor Clot Connect blog.

Footnotes