Inflammatoire artritis kan het gevolg zijn van een urogenitale infectie met Chlamydia trachomatis, de meest voorkomende seksueel overdraagbare bacteriële infectie in de VS. Het kan ook volgen op infecties met een respiratoire vorm van Chlamydia die bijna alomtegenwoordig is. Artsen herkennen dit vaak niet, en zelfs als ze dat wel doen, weten ze misschien niet dat deze vormen van artritis zelden reageren op standaard antibiotische therapie.1,2
Sommige stammen van chlamydiae verhuizen van de oorsprong van de infectie naar het gewricht, maar het documenteren dat artritische symptomen voortkomen uit de infectie is een uitdaging, zoals we hieronder bespreken. Recente studies hebben echter veel nieuwe informatie opgeleverd over de basisbiologie en pathobiologie van C. trachomatis, en een effectieve therapeutische strategie is in opkomst.
1. Genitale infectie met C trachomatis is wijdverbreid, en ongeveer 5% van de patiënten met een gedocumenteerde genitale chlamydiale infectie ontwikkelt de artritis. Ongeveer de helft hiervan ontwikkelt chronische ziekte.1,2 De schijnbaar lage incidentie is deels een gevolg van gemiste diagnoses en deels van andere oorzaken, waaronder de genetische achtergrond van de gastheer, de mengeling van chlamydiastammen die de genitale infectie inleiden, en andere nog onbekende pathogene factoren.3 (zie ook hieronder)
2. Oculaire stammen van C trachomatis zijn betrokken bij de pathogenese van door Chlamydia veroorzaakte artritis. Er zijn twee groepen C trachomatis serovars: de oculaire stammen die trachoom veroorzaken en de stammen die genitale infecties veroorzaken. (Een aparte biovar veroorzaakt lymphogranuloma venereum.)1,2 Als het infecterende genitale inoculum naast organismen van een of meer genitale stammen ook organismen van de oculaire stammen bevat, verspreiden die oculaire organismen zich snel vanuit het genitale kanaal binnen monocyten naar het gewricht, waar ze zich vestigen in synoviaal weefsel.4 Daar kunnen ze jarenlang blijven bestaan, waarbij in het gewricht een Th-1-type immuunrespons wordt opgewekt met productie van interleukine-1 (IL-1), tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) en interferongamma (IFN-γ.)1,2,5,6
3. Vanwege de aard van deze persisterende synoviale infecties zijn moleculair-diagnostische tests (bv. PCR) de methoden van keuze voor de diagnose, maar er zijn veel uitdagingen om dit te bereiken. 1,3,7 Zo is het moeilijk te zeggen hoeveel gevallen van artritis in feite op chlamydiae terug te voeren zijn. Het is niet alleen mogelijk maar waarschijnlijk dat het lage aantal gediagnosticeerde gevallen te wijten is aan het gebrek aan standaard PCR-tests in vele klinische microbiologische settings. De tests bestaan wel in een commerciële en officieel goedgekeurde vorm, maar ze worden niet standaard gebruikt in veel klinische microbiologische laboratoria. Bovendien hebben wij jaren geleden aangetoond dat PCR op synoviale vloeistof niet doeltreffend is. Het is synoviaal weefsel dat moet worden getest. Het is moeilijk om de beschikbaarheid van de juiste PCR-test te combineren met de beschikbaarheid van synoviale weefselmonsters, zodat het waarschijnlijk is dat veel gevallen over het hoofd worden gezien.
4. Het is niet duidelijk welke specifieke chlamydia-genproducten deze ontstekingsreactie induceren, en het is onduidelijk waarom oculaire stammen de primaire uitlokker van de artritis zouden moeten zijn. De chlamydiae die synoviaal weefsel infecteren bestaan in een metabolisch actieve toestand die een ongewoon profiel van genexpressie vertoont.1,5 Dat profiel omvat down-regulatie van sommige genen en up-regulatie van expressie van andere, met name heat shock protein-60-coderende genen.8
5. Chlamydia pneumoniae, een pathogeen van de luchtwegen, lokt ook inflammatoire artritis uit. Epidemiologische studies wijzen uit dat infectie met dit organisme vrijwel alomtegenwoordig is, maar (om nog op te helderen redenen) leidt 10% of minder van dergelijke infecties tot gediagnosticeerde gevallen van artritis.9 Interessant is dat de klinische kenmerken van C pneumoniae-geïnduceerde inflammatoire artritis enigszins verschillen van die van C trachomatis-geïnduceerde ziekte. Ze missen de reeks extra-articulaire kenmerken waaronder keratoderma blenhoragicum, conjunctivitis, en andere.1
Specifieke rifampicine-regimes zijn de enige bekende manieren om door Chlamydia veroorzaakte artritis te verhelpen. Veel studies hebben aangetoond dat standaardbehandeling van genitale of pulmonale chlamydia-infecties effectief is om de organismen in de genitaliën en de longen te elimineren, maar niet effectief als middel om chlamydiae te elimineren die persistent synoviaal weefsel infecteren.1-3 Recente studies hebben echter aangetoond dat behandeling van door Chlamydia veroorzaakte artritis met een van de twee antibioticaregimes (doxycycline + rifampicine of azithromycine + rifampicine) het organisme bij veel patiënten opruimt.10
Deze observatie biedt het bemoedigende vooruitzicht op genezing van door Chlamydia veroorzaakte artritis.11 Subsidieaanvragen zijn in behandeling voor een groot multi-center onderzoek om de werkzaamheid van deze regimes tegen door Chlamydia veroorzaakte artritis te testen.
Disclosures:
1. Zeidler H, Hudson AP. Nieuwe inzichten in Chlamydia en artritis: belofte van genezing? Ann Rheum Dis. (2014) 73:637-644.
2. Carter JD, Inman RD, Whittum-Hudson J, Hudson AP. Chlamydia en chronische artritis. Ann Med. (2012) 44:784-792.
3. Morris D, Inman RD. Reactieve artritis: ontwikkelingen en uitdagingen in diagnose en behandeling.Curr Rheumatol Rep. (2012) 14:390-394.
4. Gérard HC, Stanich JA, Whittum-Hudson JA, et al. Patienten met Chlamydia-geïnduceerde artritis hebben oculaire (trachoma), niet genitale, serovars van C trachomatis in synoviaal weefsel. Microb Pathogen. (2010) 48:62-68.
5. Rihl M, Zeidler H. The molecular pathogenesis of Chlamydia-induced arthritis: where do we stand?Curr Rheumatol Rep. (2007) 9:4-5.
6. Carter JD, Gerard HC, Whittum-Hudson JA, et al.The molecular basis for disease phenotype in chronic Chlamydia-induced arthritis. Int J Clin Rheum. (2012) 7:627-640.
7. Freise J, Bernau I, Meier S, et al.Detection of Chlamydia trachomatis DNA in synovial fluid: evaluation of the sensitivity of different extraction methods and amplification systems.Arthritis Res Ther. (2009) 11;R175.
8. Gérard HC, Whittum-Hudson JA, Schumacher HR, et al.Differential expression of the three Chlamydia trachomatis hsp60-encoding genes in active vs persistent infection.Microb Pathogen. (2004) 36:35-39.
9. Schumacher HR, Gérard HC, Arassi TK, et al.Lower prevalence of Chlamydiapneumoniae DNA compared with Chlamydia trachomatis DNA in synovial tissue of arthritis patients.Arthritis Rheum. (1999) 42:1889-1893.
10. Carter JD, Espinoza LR, Inman RD, et al.Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia-induced reactive arthritis. Arthritis Rheum. (2010) 62:1298-1307.
11. Rihl M, Kuipers JG, Köhler L, et al. Combinatie antibiotica voor Chlamydia-geïnduceerde artritis: doorbraak naar genezing? Arthritis Rheum. (2010) 62:1203-1207.