Guinguette Marais Poitevin

De column van deze maand gaat in op coderings- en vergoedingsvragen met betrekking tot een procedure die door veel huisartsen wordt uitgevoerd: colonoscopie.

Codeerproblemen

Veel van de verwarring met betrekking tot codering voor colonoscopie komt voort uit de tweedeling tussen screening en diagnostische colonoscopie. Screeningscolonoscopie wordt gedefinieerd als een procedure die wordt uitgevoerd op een persoon zonder symptomen om te testen op de aanwezigheid van colorectale kanker of poliepen. De ontdekking van een poliep of kanker tijdens een screeningonderzoek verandert niets aan het screeningsoogmerk. Surveillance colonoscopie is een subgroep van screening, die wordt uitgevoerd met een interval van minder dan de standaard 10 jaar na de laatste colonoscopie (of eerder, bij bepaalde hoogrisicopatiënten), omdat bij het vorige onderzoek kanker of poliepen zijn gevonden. In dit geval is de patiënt ook asymptomatisch. In tegenstelling tot de twee eerder genoemde procedures, stelt een diagnostische colonoscopie artsen in staat om symptomen te evalueren, zoals bloedarmoede, rectale bloedingen, buikpijn of diarree.

Inzicht in het verschil tussen screening en diagnostische colonoscopieën is de afgelopen jaren steeds belangrijker geworden, vooral na de invoering van de Affordable Care Act, die verplicht dat verzekeraars de volledige kosten van screeningonderzoeken betalen zonder een eigen risico of eigen bijdragen van patiënten te innen. Bijgevolg zagen endoscopisten vanaf 2011 een toename van het volume van screeningonderzoeken.

Een screeningscolonoscopie moet worden gerapporteerd met de volgende International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10) codes:

• Z12.11: Encounter voor screening op maligne neoplasma van de dikke darm
• Z80.0: Familieanamnese van maligne neoplasma van spijsverteringsorganen
• Z86.010: Persoonlijke voorgeschiedenis van colonpoliepen

Als een poliep wordt gevonden en verwijderd tijdens dezelfde procedure, moeten deze codes nog steeds worden vermeld als de primaire diagnosecodes, gevolgd door de juiste ICD-10-code voor poliep: D12.0-D12.9 (goedaardig neoplasma van het colon of rectum, op basis van locatie).

Alle Current Procedural Terminology (CPT)-codes voor colonoscopie werden herzien voor 2015.* Verschillende nieuwe CPT-codes werden geïntroduceerd voor interventionele colonoscopieprocedures, die niet werden gewaardeerd voor 2015; al deze codes zijn echter gewaardeerd voor 2016 en worden vergoed door Medicare en particuliere verzekeringsplannen. In de herziening van 2015 zijn verschillende verduidelijkingen aangebracht, waaronder de volgende:

• Colonoscopie wordt niet langer gedefinieerd als endoscopie voorbij de splenic flexure; om als een colonoscopie te worden beschouwd, moet het onderzoek tot aan het cecum (of tot aan de enterocolische anastomose als het cecum chirurgisch is verwijderd) zijn.
• Alle colonoscopieprocedures omvatten nu de verstrekking van matige sedatie.
• Incomplete colonoscopieën die de splenic flexure niet bereiken, worden gerapporteerd als flexibele sigmoïdoscopieën.
• Incomplete screenings- of diagnostische colonoscopieën die verder reiken dan de splenic flexure maar niet tot aan het cecum, worden gerapporteerd met modifier 53. Dit maakt toekomstige betaling mogelijk voor een herhalingsonderzoek vóór het gebruikelijke screeninginterval.
• Therapeutische colonoscopieën die onvolledig zijn (de scoop bereikt het cecum niet tijdens een therapeutische procedure) worden gerapporteerd met modifier 52.

Het is belangrijk op te merken dat de codes voor het rapporteren van deze procedures verschillen tussen Medicare en andere betalers. Voor niet-Medicare betalers, gebruik de CPT conventies. Colonoscopie-codes zijn opgenomen in de digestieve sectie van CPT, codes 45378-45398 (of codes 44388-44408, indien uitgevoerd via een stoma in plaats van de anus). CPT-code 45378 is de basiscode voor een colonoscopie zonder biopsie of andere ingrepen. Als de procedure een screeningonderzoek is, wordt modifier 33 (preventieve dienst) toegevoegd. Dit geeft aan de betalers aan dat de procedure moet worden vergoed zonder rekening te houden met de eigen bijdrage of het eigen risico van de patiënt. Deze modifier kan ook worden toegevoegd aan therapeutische colonoscopieën, zoals 45385 (colonoscopie, met verwijdering van tumor, poliep of andere laesie door middel van snare techniek). Door het gebruik van deze modifier en de juiste diagnosecodes, vertelt de endoscopist de betaler dat de diagnostische procedure wordt gedaan voor screening.

De basiswaarde van de code is niet onderworpen aan een copayment, maar de patiënt kan worden gevraagd om een copayment te betalen voor de extra kosten van de therapeutische procedure.

Medicare gebruikt Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) -codes voor screening. Voor een patiënt met een normaal risico wordt de screeningprocedure gerapporteerd met HCPCS-code G0121; voor een patiënt met een hoog risico wordt de procedure gerapporteerd met HCPCS-code G0105. Medicare heeft een aparte modifier voor situaties waarin poliepen worden gevonden en verwijderd tijdens een screening colonoscopie. In deze gevallen wordt de juiste CPT code gebruikt (bijvoorbeeld 45385), maar met modifier PT. Het vergoedingsbeleid van Medicare voor dit soort gevallen is hetzelfde als dat van andere betalers; alleen de codering verschilt. Elke endoscopist moet het beleid van hun verzekeringsaanbieders bekijken om er zeker van te zijn welk systeem wordt gebruikt, vooral voor Medicare Advantage-plannen die door commerciële verzekeraars worden aangeboden.

In 2015 verklaarde Medicare ook dat voor patiënten die een screeningscolonoscopie ondergaan met sedatie die wordt verstrekt door een anesthesieprofessional, de copayment en het eigen risico niet van toepassing zouden zijn op de afzonderlijke kosten voor anesthesie.

Vergoedingskwesties

Alle endoscopieprocedures hebben een basiswaarde voor de diagnostische procedure en incrementele extra werk relatieve waarde-eenheden (wRVU’s) voor aanvullende diagnostische of therapeutische procedures, zoals biopsie, snare polypectomie, stentplaatsing, enzovoort. Deze toenames zijn consistent tussen de verschillende endoscopiefamilies (oesofagogastroduodenoscopie, sigmoïdoscopie, en colonoscopie). Wanneer meerdere procedures, zoals snare polypectomie van een laesie en biopsie polypectomie van een andere, in dezelfde setting worden uitgevoerd, zou de totale wRVU bestaan uit de basis wRVU en de som van de incrementele extra waarden. Bijvoorbeeld, de basis wRVU voor een diagnostische colonoscopie (CPT code 45378) is 3,36. De incrementele wRVU van koude biopsie is 1,02, dus de totale wRVU van colonoscopie met koude biopsie met een tang is 4,38.

Vergoeding voor alle colonoscopieprocedures daalde aanzienlijk in 2016. Deze daling was geen nieuws voor de personen die betrokken zijn bij het waarderingsproces van de American Medical Association (AMA) of de overheid; het zat er al sinds 2011 aan te komen. De redenen voor deze daling, en het werk achter de schermen over deze ene kwestie, illustreren veel over het proces van codering en waardering van medische diensten. Al enkele jaren was het algemeen bekend dat colonoscopieën steeds vaker werden uitgevoerd in aanwezigheid van een anesthesiemedewerker. De meeste flexibele endoscopieprocedures werden oorspronkelijk beschreven en gewaardeerd met inbegrip van bewuste sedatie, een term die in onbruik is geraakt en is vervangen door zinnen als lichte sedatie, matige sedatie en diepe sedatie, of algehele anesthesie.

De introductie van propofol als sedatiemiddel veranderde de benadering van procedurele sedatie. Studies meldden dat de werkelijke proceduretijden aanzienlijk korter waren dan de tijden waarop de relatieve waarden voor endoscopie waren gebaseerd. Mede op grond van deze gegevens gaven de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) het AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC) de opdracht alle endoscopiecodes te herzien. De RUC verwees de hele codeset terug naar CPT om de codes te heroverwegen. Gedurende een periode van drie jaar werden alle codes beginnend met bovenste endoscopie en enteroscopie heroverwogen, en werd een nieuwe codeset gecreëerd. Colonoscopiecodes werden als laatste voltooid, op tijd voor de waardering voor de 2015 final rule van CMS.

Het waarderingsproces voor endoscopie, en met name voor colonoscopie, werd besproken tijdens de RUC-vergadering. De gastro-intestinale (GI) specialisatieverenigingen die de nieuwe codes waardeerden met behulp van het RUC-onderzoeksproces, stelden een bescheiden waardevermindering voor. De RUC als geheel was het hier echter niet mee eens en kende waardeverminderingen toe tussen 4 procent en 23 procent. Vóór de definitieve regel van 2015 gingen de GI-verenigingen, samen met het American College of Surgeons, de Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons en de American Society of Colon and Rectal Surgeons, rechtstreeks bij CMS in beroep tegen de uitspraak, wat leidde tot een extra vertraging van een jaar in de herwaardering. CMS stemde uiteindelijk echter in met de RUC-waardering en stelde de nieuwe waarden voor 2016 vast. Als gevolg hiervan daalden de wRVU’s voor diagnostische colonoscopie, CPT-code 45378, met 9 procent, van 3,69 naar 3,36.

De colonoscopie codeset omvat nog steeds matige sedatie. Daarom mag de endoscopist geen extra code rapporteren voor supervisie van matige sedatie (99143-99150) of anesthesie (00740 of 00810). Een tweede arts, anders dan degene die de procedure uitvoert, mag de codes voor matige sedatie of anesthesie rapporteren als hij of zij deze dienst verleent.

Op dit moment is de endoscopist niet verplicht om in deze situatie een verminderde dienst (modifier 52) te rapporteren. Dit beleid kan echter in de toekomst veranderen, of verdere devaluatie van de basis endoscopieprocedures kan optreden als het werk van sedatie uit de huidige waardering wordt verwijderd.

Voorbeeldcasus

Een 50-jarige patiënt zonder familie- of persoonlijke voorgeschiedenis komt voor een screenende colonoscopie, waarbij drie poliepen worden gevonden: een poliep van 10 mm wordt verwijderd uit de blindedarm met een snare-techniek na injectie van zoutoplossing om de poliep te “liften”, een poliep van 5 mm wordt verwijderd uit het dalende colon met een koude biopsietang, en een poliep van 5 mm wordt verwijderd uit het rectum met een koude biopsietang. De procedure wordt uitgevoerd met een gecertificeerde geregistreerde anesthesiemedewerker (CRNA) die zorgt voor matige sedatie.

Diagnoses

• Z12.11: Encounter voor screening op maligne neoplasma van het colon (let op: het is belangrijk dat de Z-code eerst wordt vermeld)
• D12.0: Goedaardig neoplasma van het cecum
• D12.4: Goedaardig neoplasma van het colon
• .4: Goedaardig neoplasma van het dalend colon
• D12.8: Goedaardig neoplasma van het rectum

Procedures

• 45385-33: Colonoscopie met snare polypectomie; modifier om preventieve screeningsprocedure aan te geven.
• 45380-59: Colonoscopie met biopsie, enkelvoudig of meervoudig; modifier om afzonderlijke procedures aan te geven. Opmerking: slechts eenmaal rapporteren, zelfs als meerdere poliepen met dezelfde techniek worden verwijderd.
• 45381-51: Colonoscopie met submucosale injectie (elke stof); modifier om meerdere procedures in dezelfde setting aan te geven.
• De CRNA rapporteert 99149-33: Gematigde sedatiediensten, geleverd door een andere arts dan de arts die de diagnostische dienst verricht; modifier om preventieve screeningsprocedure aan te geven.

Vergoeding

• De endoscopist krijgt 4,67 wRVU vergoed voor colonoscopie met snare + 0,3 wRVU voor de submucosale injectie + 1,02 wRVU voor de biopsie polypectomieën, voor een totaal van 5,99 wRVU. De totale vergoeding omvat ook praktijkkosten RVU en aansprakelijkheid RVU; de som wordt vermenigvuldigd met een conversiefactor bepaald door de betaler.
• De CRNA wordt vergoed tegen een tarief bepaald door de betaler, aangezien aan de matige sedatie geen relatieve waarde is toegekend.
• De patiënt zou worden vrijgesteld van een eigen bijdrage voor de waarde van de screeningscolonoscopie (3,36 wRVU) en de sedatie. De patiënt zou verantwoordelijk zijn voor een eigen bijdrage voor de extra 2,63 wRVU van de therapeutische procedures.