Guinguette Marais Poitevin

ADHD-medicatie, zoals methylfenidaat en amfetaminen, kan de symptomen van kinderen effectief behandelen; voor sommige kinderen zijn ze echter niet effectief en kunnen ze een scala aan bijwerkingen veroorzaken (zie een recente blog hier).

Niet-farmacologische interventies bieden een alternatieve en aanvullende aanpak voor de behandeling van ADHD. NICE-richtlijnen bevelen momenteel psycho-educatie en ondersteuning, CGT, veranderingen in dieet, lichaamsbeweging en oudertraining aan; toch zijn er veel andere behandelingen onderzocht (NICE, 2018).

Deze systematische review evalueerde het bewijs voor niet-farmacologische interventies bij kinderen en adolescenten gepubliceerd tussen 2009 en 2016 (Goode et al, 2018).

Methodieken

De auteurs volgden de standaardprotocollen voor het uitvoeren van systematische reviews, aanbevolen door de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) en het in de VS gevestigde Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ). Ze zochten naar originele onderzoeken in de databases PubMed, Embase, PsycINFO en Cochrane voor de periode januari 2009 – november 2016.

Er werden verschillende inclusiecriteria gespecificeerd:

• Kinderen en adolescenten met een diagnose ADHD van 0 tot 17 jaar die een niet-farmacologische behandeling voor ADHD krijgen
• Een meting van verandering op gestandaardiseerde ADHD-beoordelingsschalen of vooruitgang in de richting van door de patiënt geïdentificeerde doelen
• Vergelijking met een andere niet-farmacologische behandeling, goedgekeurde farmacologische behandeling, of een controlegroep die placebo, gebruikelijke zorg, of wachtlijst kreeg
• Minimale steekproefgrootte van 50 om pilots en mogelijke studies van lage kwaliteit uit te sluiten

Twee auteurs screenden elk abstract, titel, en volledige tekst artikel, en extraheerden de gegevens. Onenigheden werden opgelost door discussie of een derde deskundige. De kwaliteit van de studies en de kans op vertekening werden beoordeeld met behulp van de Cochrane risk-of-bias tool voor gerandomiseerde studies en de Newcastle-Ottawa schaal voor observationele studies. Studies werden beoordeeld als van goede, redelijke of lage kwaliteit, en waren specifiek voor elke gemeten uitkomst. De bewijskracht werd ook beoordeeld als onvoldoende, laag, matig of hoog volgens de AHRQ-gids, waarin beperkingen, consistentie, directheid, precisie en rapportagebias aan de orde komen.

Random-effect meta-analyse werd uitgevoerd voor vergelijkingen met ten minste drie studies, wat alleen mogelijk was voor het effect van omega-3/6-suppletie in vergelijking met placebo op leerkracht- (n=3) en ouderbeoordelingen (n=4) van ADHD-symptomen.

Resultaten

De auteurs identificeerden 54 studies. De meeste waren gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken van goede of redelijke kwaliteit. Echter, de follow-ups waren meestal kort, de controles varieerden, en de beoordeelde uitkomsten waren verschillend in de studies. De uitkomsten op gestandaardiseerde ADHD-symptoombeoordelingsschalen worden hieronder samengevat (zie Kemper et al., 2018, voor de volledige review).

Neurofeedback

Een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT, N = 102) van goede kwaliteit rapporteerde verbetering in door ouders beoordeelde ADHD-symptomen in vergelijking met aandachtsvaardigheidstraining en een andere (N = 104) rapporteerde verbetering in door ouders en leerkrachten beoordeelde ADHD-symptomen in vergelijking met cognitieve training of een wachtlijstcontrole. Een derde RCT van goede kwaliteit (N = 90) rapporteerde geen significante veranderingen in symptoom scores vergeleken met treatment as usual. Tot slot meldde één RCT van slechte kwaliteit (N = 91) geen verschillen in door ouders gerapporteerde symptomen voor neurofeedback met methylfenidaat en vergeleken met methylfenidaat alleen. Neurofeedback werd beoordeeld als onvoldoende bewijs.

Cognitieve training

Cognitieve training gaf geen significante verbetering van symptoomscores vergeleken met placebotraining in drie RCT’s van goede kwaliteit (N = 225) of vergeleken met een alternatieve cognitieve en compensatoire training in één RCT van redelijke kwaliteit (N = 105). Cogmed werkgeheugentraining verbeterde symptoomscores in vergelijking met een wachtlijstcontrole in één RCT van redelijke kwaliteit (N = 52), maar niet in één RCT van goede kwaliteit (N = 75). Cognitieve training werd beoordeeld als weinig bewijskrachtig.

CBT

Een RCT van goede kwaliteit (N = 119) vond dat CGT zelf- en oudergerapporteerde ADHD-symptomen significant verbeterde in vergelijking met gebruikelijke zorg. Eén onderzoek van redelijke kwaliteit (N = 159) vond dat CGT met planningvaardigheidstraining de symptoomscores significant verbeterde na drie en twaalf maanden in vergelijking met gebruikelijke CGT. CGT werd beoordeeld met een lage bewijskracht.

Kind/ouder training

Twee RCT’s van goede kwaliteit (N = 170) vonden dat psychoeducatie voor ouders en gezinnen de symptoomscores significant verbeterde na drie maanden in vergelijking met counseling. Een RCT van goede (N = 120) en redelijke kwaliteit (N = 120) vond dat gedragstraining voor ouders alleen de ADHD-symptomen niet verbeterde in vergelijking met een passieve controlegroep. Er waren wel aanwijzingen voor verbeterde symptoomscores bij gedragsinterventies die oudertraining integreerden met kinder- of leerkrachttraining in twee RCT’s van goede (N = 191) en één van redelijke kwaliteit (N = 97) in vergelijking met treatment as usual. Een RCT van redelijke kwaliteit (N = 57) vond dat gedragstraining voor ouders, leerkrachten en kinderen de symptomen niet verbeterde in vergelijking met farmacologische behandeling; de beoordelaars meldden echter dat het effectiever was. Een RCT van goede kwaliteit (N = 244) tenslotte vond dat gedragstraining voor ouders en slaaphygiëne de symptomen niet onmiddellijk verbeterde, maar wel de door ouders gerapporteerde symptomen na drie maanden verbeterde in vergelijking met een wachtlijst. Kinder-oudertraining en gedragsinterventies werden beoordeeld als matig bewijskrachtig.

Omega-3/6 supplementen

Een meta-analyse van vier RCT’s van goede kwaliteit (N = 411) toonde aan dat omega-3/6 supplementen een klein (d = 0,32) maar niet-significant effect hadden op door ouders gerapporteerde symptoomscores in vergelijking met placebo. De overeenkomstige meta-analyse op leerkrachtbeoordelingen toonde geen effect van omega-3/6 supplementen in twee RCT’s van goede en één van redelijke kwaliteit (N = 289). Twee andere studies toonden geen effect op de ouder- of leerkrachtwaardering in vergelijking met placebo of gebruikelijke zorg.

Dieet- en kruideninterventies

Een RCT van goede kwaliteit (N = 100) vond dat een beperkt eliminatiedieet de door ouders en leerkrachten gerapporteerde symptoomscores verbeterde in vergelijking met een niet-beperkt dieet. Een RCT van redelijke kwaliteit (N = 52) vond dat tweemaal daags zinksupplementen niet beter was dan eenmaal daags zinksupplement of placebo. Een RCT van goede kwaliteit (N = 72) vond geen verschillen in symptoomscores nadat kinderen ningdong granulaat of methylfenidaat hadden gekregen. Een RCT van goede kwaliteit (N = 50) vond dat methylfenidaat de ouder- en leerkrachtbeoordelde symptoomscores meer verbeterde dan ginkgo biloba. Een RCT van goede kwaliteit (N = 86) vond dat memomet siroop de symptoomscores significant verbeterde in vergelijking met placebo. Ten slotte werd in een RCT van redelijke kwaliteit (N = 54) geen verschil gevonden tussen kinderen die vitamine D en methylfenidaat of placebo en methylfenidaat kregen. Dieet- en kruideninterventies werden beoordeeld als interventies met een lage bewijskracht.

Samenvatting: sterkte van bewijs

• Omega-3/6, kind/ouder training en gedragsinterventies werden beoordeeld als matig sterk van bewijs
• CBT, cognitieve training, en kruiden-/dieetinterventies werden beoordeeld als zwak bewijskrachtig
• Neurofeedback werd beoordeeld als onvoldoende bewijskrachtig

Conclusies

De auteurs concludeerden dat de review weinig nieuw bewijs opleverde dat richting zou kunnen geven aan de huidige niet-farmacologische behandeling voor ADHD. De sterkte van het bewijs was over het algemeen laag, de follow-up duur was beperkt, en patiënten werden vaak niet in de eerstelijnszorg gezien.

Sterkte punten en beperkingen

Dit was een brede systematische review die standaard protocollen volgde, een veelheid aan resultaten verzamelde, en behandelingseffecten in relatie tot het type gebruikte controlegroep beschouwde.

De aanzienlijke heterogeniteit in behandelingen en uitkomsten beperkte de mogelijkheid om meta-analyses uit te voeren en harde conclusies te formuleren. Dit gold met name voor gedragstrainingsinterventies voor kinderen/ouders en kruiden/dieetbenaderingen, die zeer breed waren gecategoriseerd en per studie hadden kunnen worden bekeken. Er was weinig bewijs voor gedragstraining voor ouders alleen, maar psycho-educatie en gecombineerde benaderingen, met kind- en/of leerkrachttraining waren effectiever. Bovendien werden door het beperken van de tijdspanne en de steekproefgrootte van de in aanmerking komende studies gegevens weggelaten die hadden kunnen bijdragen aan de review of meta-analyses.

De reviewers hebben niet gerapporteerd over de blindering van de uitkomstbeoordelaars. Dit is belangrijk omdat ADHD-symptomen meestal werden geëvalueerd door ouder-ratings, die vaak niet geblindeerd zijn en bevooroordeeld zijn in het voordeel van niet-farmacologische interventies voor ADHD (Cortese et al., 2015; 2016).

Hoewel placebogecontroleerde studies werden geïncludeerd, gebruikten veel studies ofwel een wachtlijst of gebruikelijke zorg controlegroep, die mogelijk onvoldoende controleerden voor verwachting. Bovendien zijn interpretaties van nuldeffecten in vergelijking met een andere niet-farmacologische of farmacologische behandeling beperkt, omdat beide interventies effectief of ineffectief kunnen zijn geweest.

Implicaties voor de praktijk

Deze review suggereert geen veranderingen in de huidige best practice voor de behandeling van kinderen met ADHD; maar op individueel studieniveau benadrukt het wel enkele veelbelovende bevindingen die verder onderzoek rechtvaardigen.

Links

Primary paper

Goode AP, Coeytaux RR, Maslow GR, et al. (2018) Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Pediatrics. 2018;141(6):e20180094 https://doi.org/10.1542/peds.2018-0094

Overige referenties

NICE (2018) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnose en behandeling van ADHD bij kinderen, jongeren en volwassenen. NICE-richtlijn 87. https://www.nice.org.uk/guidance/NG87. Accessed January 14, 2019.

Kemper, A. R. et al. (2018). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and treatment in children and adolescents. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER203

Cortese, S., Ferrin, M., Brandeis, D., Buitelaar, J., Daley, D., Dittmann, R. W., … & Zuddas, A. (2015). Cognitieve training voor aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis: meta-analyse van klinische en neuropsychologische uitkomsten uit gerandomiseerde gecontroleerde trials. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.010

Cortese, Samuele, Maite Ferrin, Daniel Brandeis, Martin Holtmann, Pascal Aggensteiner, David Daley, Paramala Santosh et al. “Neurofeedback voor aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitstoornis: meta-analyse van klinische en neuropsychologische uitkomsten van gerandomiseerde gecontroleerde trials.” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 55, no. 6 (2016): 444-455. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007

Foto credits

• Foto door Xavier Mouton Photographie op Unsplash