Van de ene student geneeskunde aan de andere
Jesse Vislisel en Thomas Oetting, MS, MD
Classificatie
Diabetische retinopathie valt uiteen in twee hoofdklassen: niet-proliferatief en proliferatief. Het woord “proliferatief” verwijst naar het al dan niet aanwezig zijn van neovascularisatie (abnormale groei van bloedvaten) in het netvliesEen vroege ziekte zonder neovascularisatie wordt nonproliferatieve diabetische retinopathie (NPDR) genoemd. Naarmate de ziekte vordert, kan deze evolueren naar proliferatieve diabetische retinopathie (PDR), die wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van neovascularisatie en een grotere kans heeft op ernstige visuele gevolgen.
NPDR – Hyperglykemie leidt tot beschadiging van de retinale haarvaten. Hierdoor verzwakken de wanden van de haarvaten en ontstaan kleine uitstulpingen van de vaatlumen, microaneurysma’s genoemd. Microaneurysma’s scheuren uiteindelijk en vormen bloedingen diep in het netvlies, begrensd door het interne beperkende membraan (ILM). Omdat ze er als stippen uitzien, worden ze “dot-and-blot”-bloedingen genoemd. De verzwakte bloedvaten worden ook lek, waardoor vocht in het netvlies sijpelt. Vochtafzetting onder de macula, of maculair oedeem, verstoort de normale functie van de macula en is een veel voorkomende oorzaak van gezichtsverlies bij mensen met DR. Het oplossen van vochtplassen kan sediment achterlaten, vergelijkbaar met een terugtrekkende rivier na een overstroming. Dit sediment is samengesteld uit lipide bijproducten en verschijnt als wasachtige, gele afzettingen die harde exsudaten worden genoemd. Naarmate NPDR vordert, raken de aangetaste bloedvaten uiteindelijk verstopt. Deze obstructie kan infarcten van de zenuwvezellaag veroorzaken, resulterend in pluizige, witte vlekken die katoenwollen vlekken (CWS) worden genoemd.
NPDR
NPDR wordt verder onderverdeeld op basis van retinale bevindingen:
Vroege NPDR – Tenminste één microaneurysma aanwezig bij retinaal onderzoek.
Matige NPDR – gekenmerkt door meerdere microaneurysma’s, dot-and-blot bloedingen, veneuze beading, en/of wattenvlekjes.
Ernstige NPDR – In het ernstigste stadium van NPDR vindt u wattenvlekjes, veneuze beading, en ernstige intraretinale microvasculaire afwijkingen (IRMA). De diagnose wordt gesteld volgens de “4-2-1 regel”. De diagnose wordt gesteld als de patiënt een van de volgende kenmerken heeft: diffuse intraretinale bloedingen en microaneurysma’s in 4 kwadranten, veneuze beading in ≥2 kwadranten, of IRMA in ≥1 kwadrant. Binnen een jaar zal 52-75% van de patiënten in deze categorie overgaan naar PDR (Aiello 2003).
PDR – Zoals eerder vermeld, heeft het netvlies een hoge metabolische behoefte, dus bij voortdurende ischemie reageren netvliescellen door angiogene signalen af te geven, zoals vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF). Angiogene factoren, zoals VEGF, stimuleren de groei van nieuwe bloedvaten in het netvlies om de beschadigde vaten te omzeilen. Dit wordt neovascularisatie genoemd. Bij PDR strekt de fibrovasculaire proliferatie zich uit tot buiten het ILM. Dit klinkt misschien als een goed idee, maar de nieuwe bloedvaten zijn lek, kwetsbaar en vaak verkeerd gericht. Ze kunnen zelfs van het netvlies naar het glasvocht groeien. Als het glasvocht met de jaren krimpt, trekt het aan deze fragiele bloedvaatjes en kunnen ze scheuren, wat kan leiden tot een glasvochtbloeding en plotseling verlies van het gezichtsvermogen. Deze bloedvaatjes kunnen ook littekenvorming vertonen en sterke ankers vormen tussen het netvlies en het glasvocht, waardoor tractie op het netvlies ontstaat. Als er genoeg kracht op wordt uitgeoefend, kan een netvliesloslating optreden. Dit is een ander mechanisme waardoor DR plotseling verlies van gezichtsvermogen kan veroorzaken. Als het netvlies niet snel weer wordt gehecht, vooral als de macula erbij betrokken is, kan het gezichtsvermogen permanent worden aangetast.
Hoewel de gevolgen van neovascularisatie bij PDR verwoestend kunnen zijn, is de meest voorkomende oorzaak van gezichtsverlies bij diabetici macula-oedeem. Maculair oedeem kan voorkomen bij NPDR, maar het komt vaker voor bij ernstiger gevallen van DR als gevolg van de lekkage van de nieuwe bloedvaten (Wani 2003).
P D R
PDR
Diabetici kunnen ook problemen hebben die zich meer anterieur in het oog bevinden. De angiogene moleculen die door het netvlies worden geproduceerd, kunnen naar voren drijven, waardoor neovascularisatie van de iris ontstaat. Deze bloedvaten kunnen uitgroeien tot in de hoek van de voorste oogkamer waar zich het trabekelsysteem, de afvoer van het oog, bevindt. Dit kan de uitstroom van waterige vloeistof belemmeren, waardoor de intraoculaire druk stijgt en acuut glaucoom ontstaat.
