Bij de behandeling van glaucoom is de meeste artsen van oudsher geleerd te beginnen met medicatie. Als met druppels niet de gewenste verlaging van de intraoculaire druk kan worden bereikt, proberen artsen eerst lasertrabeculoplastiek en uiteindelijk – indien nodig – een chirurgische ingreep. Met de komst van selectieve laser trabeculoplastie enkele jaren geleden, realiseerden veel chirurgen zich dat laser trabeculoplastie een legitieme eerste therapie zou kunnen zijn. Maar hoewel het gebruik van SLT als eerstelijns optie langzaam toeneemt, gebruiken de meeste nieuwe glaucoompatiënten nog steeds eerst topische oogdruppels.
“Die volgorde is ingebakken in veel van onze oogheelkundige collega’s,” zegt Hady Saheb, MD, MPH, een assistent-professor in oogheelkunde en directeur van onderzoek in residenten aan de McGill University in Montreal. “Ik denk echter dat er genoeg bewijs is voor primaire SLT dat het een optie is die we met recht aan onze patiënten kunnen aanbieden. “1,2
Shan C. Lin, MD, hoogleraar klinische oogheelkunde en directeur van de Glaucoomdienst aan de Universiteit van Californië in San Francisco, merkt op dat de belangrijkste reden waarom SLT niet vaker wordt toegepast is dat de werkzaamheid vaak gering is. “Het verlaagt gewoonlijk de IOP met ongeveer 20 procent, ongeveer de hoeveelheid van één oogdruppel, en dan neemt de werkzaamheid na verloop van tijd af,” zegt hij. “Na een jaar zijn er een aantal mislukkingen; na twee jaar is bij 50 procent of meer van de patiënten de druk weer gestegen. Na drie of vier jaar is de druk bij bijna iedereen weer gestegen. Die beperking wordt natuurlijk gecompenseerd door het feit dat je de procedure kunt herhalen.”
Hoeveel artsen bieden hun glaucoompatiënten SLT in de eerste lijn aan? “Als ik hierover voordrachten houd voor een Amerikaans publiek en vraag om handopsteking, blijkt ongeveer 10 of 15 procent van de oogartsen een groot voorstander te zijn van het als eerste uitvoeren van SLT,” zegt Dr. Lin. “Ik vermoed dat de overgrote meerderheid van ons het als een optie zal noemen, maar het niet noodzakelijk zal bepleiten; we neigen ernaar eerst medicijnen te gebruiken. Dat is conservatief en veilig, en mijn ervaring is dat de meeste patiënten daar de voorkeur aan geven, want als ze horen over laser of chirurgie zijn ze vaak een beetje bang en bezorgd.”
Dr. Lin merkt echter op dat er een zekere ironie schuilt in het feit dat oogartsen niet vaker SLT in de eerste lijn aanraden. “Als ik aan hetzelfde publiek van artsen vraag met welke behandeling ze het liefst zouden beginnen als ze vandaag zelf de diagnose glaucoom zouden krijgen, steekt de helft van hen meestal de hand op om aan te geven dat ze SLT zouden kiezen,” zegt hij. “Ik denk niet dat we niet voor onze patiënten pleiten zoals we voor onszelf zouden doen; ik denk dat het gewoon gemakkelijker is om met oogdruppels te beginnen.”
Waarom eerst SLT proberen?
Het lijdt geen twijfel dat het niet elke dag hoeven druppelen – of in ieder geval minder druppels – door bijna elke patiënt die met succes met SLT wordt behandeld, als een voordeel wordt gezien. Maar er zijn tal van andere redenen om het ook aan uw patiënten aan te bieden. Deze redenen zijn onder andere:
De Glaucoom Laser Trial die in de jaren ’80 en ’90 werd uitgevoerd, vergeleek primaire argonlasertrabeculoplastie met primaire topische timolol. De laser gaf een betere IOP-controle op lange termijn.3
– Studies ondersteunen het gebruik van laser vóór medicatie. Dr. Lin merkt op dat uit een vroeg onderzoek, bekend als de Glaucoma Laser Trial, waarbij het gebruik van argonlasertrabeculoplastiek werd vergeleken met medicatie als eerstelijnsbehandeling, gesponsord door de National Institutes of Health, bleek dat patiënten die begonnen met ALT betere resultaten op lange termijn hadden dan patiënten die begonnen met medicatie.3 “Uit dit onderzoek bleek dat de ogen die eerst ALT kregen, een lagere IOP hadden bij de follow-up op lange termijn,” zegt hij. “Ze hadden ook betere cup-to-disc ratio scores en gezichtsveldscores, en hun medicatiegebruik was lager. Sommige van de met ALT behandelde ogen moesten na de ALT medicijnen gaan gebruiken, omdat de laser op zichzelf de druk niet bij elke patiënt voldoende kon verlagen; maar die patiënten gebruikten aan het eind van de follow-up in ieder geval minder medicijnen.
“Die studie toonde aan dat zelfs met de oudere argonlaser, patiënten beter af waren als ze eerst de laser gebruikten,” zegt hij. “Vandaag de dag kunnen we hetzelfde effect bereiken met een betere laser die net zo effectief is als de argonlaser, die geen histologische schade toebrengt aan het trabeculaire meshwork zoals bij de argonlaser, en die herhaalbaar is.
– Door eerst SLT te doen, kunnen de bijwerkingen van topische medicatie, waaronder droge ogen, worden vermeden. “Door eerst de SLT uit te voeren worden problemen met droge ogen voorkomen, die verergerd kunnen worden door conserveringsmiddelen in de druppels, vooral in de leeftijdsgroep waar we normaal mee te maken hebben,” merkt Sanjay Asrani op, MD, professor in oogheelkunde aan de Duke University School of Medicine, directeur van het Duke Eye Center of Cary en hoofd van het Duke Glaucoma OCT Reading Center in Cary, N.Dat is een van de problemen die ik in mijn achterhoofd heb als ik voorstel om eerst de laser te proberen.”
– Slechte therapietrouw van druppels brengt de patiënt in gevaar. “Sommige studies hebben uitgewezen dat patiënten hun druppels slechts 50% zo vaak gebruiken als voorgeschreven,” merkt Dr. Lin op. “Andere studies hebben gevonden dat het aantal dichter bij 75 procent ligt, maar we willen dat patiënten hun druppels 100 procent van de tijd gebruiken. Bovendien, zelfs als patiënten proberen de druppels te gebruiken, slagen ze er vaak niet in ze in het oog te krijgen, dus de onderzoeken naar therapietrouw kunnen zelfs als optimistisch worden beschouwd. Bij SLT is de therapietrouw tenminste 100 procent.”
Dr. Asrani zegt dat als de patiënt in aanmerking komt voor SLT of druppels en naar zijn mening vraagt over welke te beginnen, hij hen vertelt dat zijn voorkeur zou zijn om eerst voor de laser te kiezen. “Patiënten die druppels gebruiken gaan soms een dag of langer zonder druppels,” zegt hij. “Wat de reden ook is, dit kan leiden tot een drukschommeling die niet gezond is. Het kan patiënten ook psychologisch stress bezorgen, ze voelen zich schuldig of maken zich zorgen over de gevolgen voor hun ogen. Als ze de laser hebben, is dit geen probleem.”
– SLT zorgt er niet voor dat de patiënt zichzelf als ziek ziet. “Het gebruik van druppels herinnert de patiënt er dagelijks aan dat hij of zij een oogziekte heeft,” zegt Dr. Saheb. “Ik denk dat het psychologisch wel iets oplevert om patiënten van die last af te helpen als je begint met SLT in plaats van druppels.”
Tegelijkertijd merkt Dr. Saheb op dat dit een tweesnijdend zwaard is. “Dat kan ook een keerzijde hebben,” merkt hij op. “De patiënt zou kunnen gaan geloven dat de laser zijn glaucoom heeft genezen, dat hij niet langer hoeft te worden gevolgd.”
– SLT is effectiever wanneer het in de eerste lijn wordt gebruikt. Dr. Lin wijst erop dat – ironisch genoeg – studies hebben uitgewezen dat de effectiviteit van SLT afneemt naarmate het aantal medicijnen dat de patiënt al gebruikt toeneemt. “SLT zal het meest effectief zijn in een maagdelijk oog dat nog geen medicijnen heeft gekregen,” zegt hij. “Dat is waar je een IOP-verlaging van 25 procent kunt zien, mogelijk meer. Als je maximale medicatie gebruikt, wat het typische scenario is waarin veel oogartsen SLT overwegen uit te voeren, werkt het meestal helemaal niet goed, of het heeft een minimaal effect. Je hebt de productie van water en de uitstroom van water al zo veel onderdrukt met medicijnen, dat het additieve effect van SLT afneemt.
“Als we de aanbevelingen van de studies volgen, inclusief de grote NIH studie die eerder werd genoemd, zouden we het als eerste aan onze patiënten moeten aanbieden – misschien zelfs aanmoedigen, omdat het zo veilig is dat je praktisch niets te verliezen hebt,” zegt hij. “Bovendien lijkt het op de lange termijn effectiever te zijn wanneer het in de eerste lijn wordt gebruikt, zelfs als je later medicijnen moet toevoegen.”
– SLT heeft een gedocumenteerd contralateraal effect.4 “Bijna elke arts die deze procedure uitvoert, zal u vertellen dat wanneer de patiënt terugkomt, een groot percentage van de tijd, de druk van het andere oog ook lager is,” merkt Dr. Lin op. “We weten niet precies waarom, maar dat is geen slechte zaak.”
Het pleidooi voor eerstelijns druppels
Aan de andere kant zijn er een aantal argumenten om de glaucoombehandeling te beginnen met druppels:
– Doeltreffendheid. Dr. Lin merkt op dat enkele van de relatieve voordelen van het starten met medicatie de laatste jaren groter zijn geworden door de krachtigere medicijnen die nu beschikbaar zijn. “Toen de Glaucoom Laser Trial werd uitgevoerd, waren de opties niet zo effectief in het verlagen van IOP als de prostaglandines van vandaag, die gemiddeld effectiever zijn dan SLT,” zegt hij. “Latanoprost verlaagt de IOP gewoonlijk met ongeveer 30 procent. Met lasertrabeculoplastiek hebben we het over een IOP-verlaging in de orde van grootte van 20 tot 25 procent, wat meer typisch is voor tweedelijnsmiddelen als timolol, brimonidine en dorzolamide.”
– Geen risico op een postoperatieve drukpiek. “Hoewel SLT zeer veilig is, bestaat er nog steeds een risico op een drukpiek na de procedure,” zegt Dr. Saheb. “Bepaalde aandoeningen lopen een bijzonder risico op deze drukpiek – met name pigmentdispersie glaucoom. Bij deze patiënten moet SLT met voorzichtigheid worden toegepast. Bij andere vormen van glaucoom is een drukpiek na de behandeling een zeldzame complicatie, maar het is nog steeds een complicatie waar patiënten en artsen zich bewust van moeten zijn. Reactivering van uveïtis is ook een mogelijkheid als de patiënt uveïtisch glaucoom heeft.”
– Angst van de patiënt. Een van de redenen waarom chirurgen er de voorkeur aan geven om met druppels te beginnen, is duidelijk dat veel patiënten worden afgeschrikt door het idee om een laser op hun ogen te gebruiken. “Mijn ervaring is dat de meeste patiënten zeggen dat de laser ‘een beetje gevaarlijk’ klinkt”, zegt Dr. Lin. “Dat is ironisch, want het is een van de veiligste dingen die we kunnen doen.”
– Patiënten zijn meer gemotiveerd om terug te komen. “Sommige patiënten kunnen verdwijnen als ze niet zijn voorgelicht over hun aandoening en de verwachte laserresultaten,” merkt Dr. Asrani op. “Als ze niet lijken te begrijpen waarom ze de laser krijgen en wat de aard van de ziekte is, zou ik nogal aarzelen om laser als eerstelijnsbehandeling te gebruiken.”
“Als een patiënt echt geen voorkeur heeft en vraagt wat ik zou aanraden, zal ik zeggen dat ik een lichte voorkeur heb voor de topische medicatie,” zegt Dr. Saheb. “Ik maak me nog steeds een beetje zorgen dat de patiënt minder gemotiveerd is om terug te komen na een succesvolle primaire SLT, ook al
In de Glaucoma Laser Trial werd gevonden dat patiënten die werden behandeld met primaire ALT op de lange termijn minder medicijnen gebruikten dan patiënten die primair werden behandeld met timolol.3
Belicht dat glaucoom nooit genezen is en dat follow-up erg belangrijk is. Als het werkt, wordt de patiënt er niet meer dagelijks aan herinnerd dat hij een chronische aandoening heeft en terug moet komen voor follow-ups en diagnostische tests.”
– SLT werkt niet altijd en als het niet werkt, kan de patiënt de arts de schuld geven. “Zelfs als de laser perfect is uitgevoerd, zal er nog steeds een 10 tot 25 procent non-respons zijn,” zegt Dr. Asrani. “De patiënten die niet reageren, kunnen dit opvatten als incompetentie van de chirurg. Aan de andere kant, als patiënten niet reageren op een geneesmiddel, denken ze meestal niet dat het iets te maken heeft met de competentie van de arts. Dit kan sommige chirurgen ertoe brengen om alleen druppels aan te bieden als primaire behandeling.”
“In het algemeen zal dit eerder een probleem zijn als je een patiënt voor het eerst ziet,” voegt hij eraan toe. “Als een patiënt al een tijdje bij je komt, zal het uitblijven van effect minder snel als jouw schuld worden gezien.”
Welke patiënten kiezen voor SLT?
Hoewel hij zich terdege bewust is van de voordelen van SLT als eerstelijnsbehandeling, zegt dr. Lin dat zijn patiënten slechts in ongeveer 10% van de gevallen met SLT beginnen. “Ik bied mijn glaucoompatiënten meestal wel SLT als eerstelijnsbehandeling aan,” zegt hij, “vooral aan jongere patiënten die het drukker hebben en niet graag oogdruppels of iets kunstmatigs gebruiken. Het zijn werkende mensen die zich meer zorgen maken over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingsopties. Ze gaan online en vinden dat de druppels hun hart kunnen aantasten of de kleur van hun iris. Ze komen erachter dat SLT zo ongeveer het veiligste is wat we kunnen doen, dus staan ze veel meer open om het te proberen.
“Oudere patiënten zijn vaak conservatiever,” vervolgt hij. “Als je ze vertelt dat ze een laserbehandeling of operatie moeten ondergaan – en ze hebben de neiging om laser gelijk te stellen aan chirurgie – denken ze aan alle slechte dingen die kunnen gebeuren. Jongere mensen daarentegen zijn meer op de hoogte van de veranderende technologie. Misschien is het alleen omdat we in San Francisco wonen, maar onze jongere patiënten lijken ook meer geïnteresseerd te zijn in holistische behandelingen. Ze proberen te voorkomen dat ze iets ‘kunstmatigs’ in hun lichaam stoppen, inclusief medicijnen. En natuurlijk houden ze van het gemak om geen oogdruppels te hoeven gebruiken.”
Dr. Asrani zegt dat in zijn ervaring twee soorten patiënten de meeste voorkeur geven aan SLT als een primaire behandelingsoptie. “De eerste groep zijn jonge patiënten die niet gewend zijn om dagelijks medicijnen in te nemen,” zegt hij. “Zij nemen liever geen medicijnen als ze ze kunnen vermijden. De tweede groep zijn de oudere en zieke patiënten die zoveel medicijnen slikken dat ze het nauwelijks kunnen bijhouden, en die het moeilijk kunnen hebben om druppels in het oog te krijgen.”
Dr. Saheb zegt dat slechts een minderheid van zijn patiënten angstig is voor de laser. “Ik zorg ervoor dat ik het een procedure noem, geen operatie,” zegt hij. “Als een patiënt zich nog steeds zorgen maakt, probeer ik wat meer informatie te geven over de aard van SLT, zodat de patiënt een weloverwogen beslissing kan nemen. Ik wijs erop dat er geen messen of injecties of naalden zijn, geen steriele techniek of operatiekamer. Er is echter zeker een subgroep van patiënten die afkerig staan tegenover elke vorm van ingreep. Ik zie geen reden om te proberen deze patiënten over te halen, aangezien we geweldige medische opties hebben.”
Parels voor patiëntselectie
Eén van de waarschuwingen voor het gebruik van SLT op welk punt in uw protocol dan ook, is dat niet elke patiënt een ideale kandidaat zal zijn. Een paar dingen om in gedachten te houden:
– Wees voorzichtig met het gebruik van SLT bij pigmentaire glaucoom. “Verschillende studies hebben een paradoxale postoperatieve piek in IOP bij deze patiënten aangetoond,” zegt Dr. Lin.6 “We weten niet zeker waarom dit gebeurt. Misschien absorbeert het grotere pigment in de hoek de laserenergie meer en veroorzaakt het feitelijke littekenvorming van het trabeculaire netwerk. Wat de verklaring ook is, sommige van deze patiënten moeten uiteindelijk geopereerd worden, dus artsen moeten het gebruik van SLT bij deze patiënten vermijden.”
Dr. Asrani is echter van mening dat pigmentaire glaucoom niet noodzakelijk een contra-indicatie is. “Als je het vermogen kunt titreren bij de behandeling van pigmentglaucoom, kun je een drukpiek vermijden en de druk redelijk goed verlagen,” zegt hij. “In het verleden aarzelde ik om dit te doen, maar nu niet meer. Als je het met heel laag vermogen doet, voorkom je een post-laser piek en krijg je een effectief resultaat.”
– SLT is effectief bij pseudoexfoliatie glaucoom, maar pas op voor het risico van een IOP piek. “SLT werkt wel bij deze patiënten, maar ze kunnen een postoperatieve drukpiek ervaren,” zegt Dr. Lin.7,8 “Dat kan te maken hebben met het vrijkomen van pigment, wat ook gebeurt bij pigmentair glaucoom.”
– Vermijd patiënten bij wie glaucoom gepaard gaat met ontstekingen. “Dit vraagt om voorzichtigheid van de arts, want soms kan een patiënt met glaucoom dat gepaard gaat met ontsteking zich presenteren zonder enig bewijs van ontsteking op het moment van uw evaluatie,” zegt Dr. Asrani. “Om die reden moet men heel voorzichtig zijn bij het afnemen van de anamnese voordat SLT wordt uitgevoerd. Vraag zeker of de patiënt ooit dagenlang een rood, pijnlijk, lichtgevoelig oog heeft gehad, of hij bekend is met de woorden iritis of uveitis, of in het verleden steroïden heeft genomen voor wat door een arts of door de patiënt als een infectie kan zijn beschouwd. Kijk ook naar tekenen van ontsteking bij het uitvoeren van een gonioscopie, zoals een cel of flare in de voorste oogkamer.
“Als de patiënt een onderliggende ontsteking heeft, kan SLT deze opwekken,” vervolgt hij. “In die situatie kan de oogdruk van de patiënt zeer snel oncontroleerbaar worden – in veel gevallen zo snel dat de patiënt meteen een incisieoperatie nodig heeft. Daarom is het van vitaal belang om patiënten met een ontsteking als oorzaak van hun glaucoom niet te behandelen.
“Als ik er niet 110 procent zeker van ben dat de patiënt ontstekingsvrij is, begin ik met een prostaglandine als een soort lakmoes-test,” zegt hij. “Als de patiënt zegt dat de oogdruppel nogal wat lichtgevoeligheid en ernstige roodheid veroorzaakt en hij het gewoon niet kan verdragen, dan maak ik me misschien meer zorgen over de mogelijkheid van iritis. Deze proef is ook nuttig om na te gaan of de patiënt in staat is met een druppel om te gaan en eraan te denken hem in te nemen, en of de druppel merkbare bijwerkingen heeft. Tenslotte, wanneer de patiënte terugkomt voor de laserbehandeling, vraag ik of de patiënte de druppel wil blijven innemen. Wil ze doorgaan met de druppel, of alleen de laser doen en stoppen met de druppel?”
– SLT kan nuttig zijn bij primaire hoeksluiting na een laser perifere iridotomie. “Studies hebben aangetoond dat nadat je een gesloten hoek hebt geopend met een laser perifere iridotomie, SLT nog steeds een verlaging van de IOP veroorzaakt,” zegt Dr. Lin.9 “Wees niet bang om het gebruik ervan bij deze patiënten te overwegen.”
– Onderschat het voordeel van het verminderen van IOP-schommelingen niet. “De groep van Robert Weinreb en anderen hebben aangetoond dat de 24-uurs schommelingen in de IOP worden getemperd na SLT,” merkt Dr. Lin op.10 “Het verminderen van de 24-uurs schommelingen in de IOP wordt in verband gebracht met minder progressie van glaucoom. Dus SLT kan de patiënt helpen, zelfs als de druk niet zo veel daalt.”
– De drukverlaging van SLT is niet zo groot bij patiënten met glaucoom met normale spanning, maar het kan nog steeds een verschil maken. “De meeste artsen zullen je vertellen dat SLT de druk niet erg verlaagt bij normale-tensie glaucoompatiënten,” zegt Dr. Lin. “Dat is waar; volgens een aantal studies verlaagt het de IOP met 10 of 15 procent, vergeleken met 20 tot 25 procent bij normaal glaucoom.11,12 Maar het is nog steeds een statistisch significante verlaging. De arts moet beslissen of 10 of 15 procent voor een bepaalde patiënt de moeite waard is. Vergeet niet dat de patiënt ook baat kan hebben bij een verlaging van de dagdrukcurve.”
– Maak je geen zorgen over patiënten die zich zorgen maken over de noodzaak van herhaalde behandeling. Dr. Asrani zegt dat zijn ervaring is dat de laser ten minste twee jaar werkt. “Bij sommige patiënten duurt het 18 maanden,” zegt hij. “Bij anderen is dat drie tot vier jaar. In ieder geval probeer ik te weinig te beloven en te veel te leveren, dus ik vertel mijn patiënten dat we het misschien over 18 tot 24 maanden moeten herhalen. Als de patiënten de procedure eenmaal hebben ondergaan, beseffen ze dat het relatief eenvoudig is; het is gewoon een lens die een minuut op het oog wordt gehouden, zonder veel ongemak, en er zijn geen voorzorgsmaatregelen of beperkingen na de laser. Dus ze aarzelen niet als het herhaald moet worden.”
Parels voor het gebruik van SLT
Bij het uitvoeren van SLT, houd deze strategieën in gedachten:
– Behandel 360 graden, niet 180 graden. “360 graden behandelen is effectiever dan een gedeeltelijke behandeling,” merkt Dr. Lin op.13 “Sommige artsen doen slechts de helft van de cirkel; ze kunnen later terugkomen en de andere 180 graden doen. Papieren hebben aangetoond dat 360 graden in één keer behandelen effectiever is dan 180 graden behandelen.”
– Wees er zeker van dat u het juiste doelwit lasert. Dr. Asrani merkt op dat dit een veel voorkomende chirurgische fout is. “Intra-operatief, is het cruciaal om er zeker van te zijn dat je het trabeculaire netwerk lasert en niet de lijn van Schwalbe, die soms gepigmenteerd is,” zegt hij. “
Als de band van het ciliaire lichaam wordt gelaserd, krijgt de patiënt iritis en spasme van het ciliaire lichaam, met veranderingen in de refractie. De patiënt heeft geen enkel voordeel van de behandeling en zal veel bijwerkingen ondervinden.
“Dit soort fouten van de chirurg komt misschien vaker voor dan we ons realiseren,” vervolgt hij. “Dit gebeurt vooral bij patiënten die een zeer licht gepigmenteerd trabeculair gaaswerk hebben. Dus, als je deze laserprocedure uitvoert, wil je goede gonioscopie-vaardigheden hebben en zeer vertrouwd zijn met de oriëntatiepunten. Wees er altijd zeker van dat je het juiste doel hebt geïdentificeerd voordat je met de laser begint.
“Gelukkig,” voegt hij eraan toe, “veroorzaak je geen bijwerkingen als je Schwalbe’s lijn, die gepigmenteerd is, lasert. Maar nogmaals, de behandeling zal volledig ineffectief zijn.”
– Verander de hoek van de spiegel bij het laseren van de nasale en temporale kwadranten. “Wanneer je de superieure en inferieure kwadranten lasert, raakt de laser het trabeculaire meshwork end-on,” wijst Dr. Asrani erop. “Bij het laseren van de nasale en temporale kwadranten, moet je de spiegel zo richten dat de laserstraal het trabeculaire netwerk loodrecht raakt, niet onder een hoek. Als het onder een hoek gebeurt, doe je in feite slechts 180 graden SLT, niet 360 graden, omdat de laterale zijden nauwelijks worden geraakt door de laser. Het verplaatsen van de spiegel en de hoek ervan is van vitaal belang.” Dr. Asrani voegt eraan toe dat dit de reden is waarom chirurgen een cursus moeten volgen of met een ervaren chirurg moeten werken voordat ze SLT proberen.
– Wees op de uitkijk voor een postoperatieve drukpiek. Dr. Asrani legt uit dat er twee verschillende soorten drukpieken zijn die soms kunnen optreden na SLT. “De eerste soort post-laser spike komt willekeurig voor bij ongeveer 15 of 20 procent van de SLT laserpatiënten,” merkt hij op. “Het is meestal van korte duur, en we kunnen niet voorspellen bij wie de druk zal stijgen. Om die reden laten we elke patiënt na de laserbehandeling in de praktijk wachten om te bevestigen dat er geen drukpiek is. Als dat zo is, brengen we de druk terug naar beneden voordat we de patiënt naar huis laten gaan.
“De andere categorie van drukpieken is die waarbij de druk binnen ongeveer een week heel hoog wordt,” voegt hij eraan toe. “Die patiënten – meestal gevallen van glaucoom die met uveïtis in verband worden gebracht en die we hebben gemist – krijgen erge hoofdpijn en halo’s rond het licht omdat de druk is opgelopen tot 50 of 60 jaar. Die ogen zullen een incisie operatie nodig hebben. Dit is echter vrij zeldzaam.”
– Maak je geen zorgen over verminderde werkzaamheid als je SLT toevoegt aan een prostaglandine. “Er is enige bezorgdheid over de werkzaamheid van SLT als patiënten al een prostaglandine monotherapie krijgen, omdat prostaglandines en SLT via een vergelijkbaar werkingsmechanisme lijken te werken – het verhogen van de uitstroom – en misschien ook via vergelijkbare moleculaire mechanismen,” zegt Dr. Lin. “Maar ten minste één onderzoek heeft aangetoond dat de werkzaamheid van SLT vergelijkbaar is met die van de eerste therapie in deze situatie.14 Dus het hebben van een prostaglandine aan boord – de meest voorkomende eerste druppel in de VS – lijkt het voordeel van SLT niet te verminderen.”
– Wees voorzichtig met het gebruik van steroïde druppels postoperatief. “In theorie kan een behandeling met steroïden na SLT de werkzaamheid ervan verminderen,” zegt Dr. Lin. “Ik gebruik slechts één steroïde oogdruppel direct na de ingreep, in plaats van er meerdere dagen mee door te gaan. Er is echter ten minste één studie die heeft aangetoond dat postoperatieve steroïdendruppels de werkzaamheid van de ingreep niet beïnvloeden. “15
– Overweeg SLT als tweede optie aan te bieden. “SLT wordt zeer goed geaccepteerd door glaucoompatiënten wanneer het wordt aangeboden in plaats van een tweede oogdruppel,” merkt Dr. Asrani op. “Gewoonlijk zijn de eerstelijns druppels prostaglandines die eenmaal per dag worden gedoseerd. Met een tweede oogdruppel krijg je een extra drukverlaging van minstens 20 procent, maar die wordt meestal twee tot drie keer per dag ingenomen, wat voor de meeste mensen niet erg praktisch is. Dus dat is het punt waarop veel patiënten bereid zijn om SLT te proberen, als ze het nog niet als eerstelijns behandeling hebben gedaan. Ik zou zeker aanraden om het te proberen voordat je verder gaat met een tweede oogdruppel.”
Dr. Saheb is het daarmee eens, en merkt op dat sommige patiënten ook ontvankelijker kunnen zijn voor de laser als gevolg van het gebruik van een druppel. “De eerste keer dat je een behandeling voorstelt, is altijd de grootste schok,” zegt hij. “Ik merk dat sommige patiënten die beginnen met medicijnen en verdere behandeling nodig hebben, na een jaar of twee nadat ze hun ziekte hebben geaccepteerd, meer openstaan voor laserbehandeling dan bij de eerste diagnose. Bovendien weten ze hoe onhandig druppels kunnen zijn. Als de patiënt moeite heeft om eraan te denken om één druppel per dag in te nemen, kan het idee om één flesje per dag in te nemen en twee keer per dag een tweede flesje, overweldigend zijn. Bovendien, elke keer dat je een druppel toevoegt, daalt de waarschijnlijkheid dat de patiënt therapietrouw en therapietrouw blijft. En natuurlijk worden met SLT als tweede behandeling alle bijwerkingen en conserveringsmiddelen vermeden die met extra medicijnen geassocieerd zouden worden.”
De toekomst
Dr. Asrani merkt op dat er nieuwe SLT-technieken worden ontwikkeld die het gemakkelijker kunnen maken om de behandeling toe te passen zonder gonioscopische vaardigheid en die nog minder ongemak kunnen veroorzaken na de behandeling. “Een recent artikel van Michael Belkin, MD, in Israël, testte de doeltreffendheid van het uitwendig aanbrengen van SLT op de sclera van het oog,” zegt hij.16 “Deze benadering was bijna even doeltreffend als de standaardtechniek, en het zou aantrekkelijker kunnen zijn voor chirurgen omdat er geen gonioscopische vaardigheden voor nodig zijn. Natuurlijk kan de populariteit van SLT ook worden beïnvloed door de komst van nieuwe, effectievere druppels, en nieuwe medicijnafgiftetechnieken die veel van de nadelen van het gebruik van de huidige druppels kunnen elimineren.”
Dr. Lin voegt eraan toe dat nieuwe medicijnopties ook een impact zullen hebben. “We krijgen binnenkort opties zoals latanoprostene bunod, wat een modificatie is van latanoprost, en rho kinase inhibitors zoals het medicijn dat door de FDA wordt overwogen van Aerie Pharmaceuticals,” zegt hij. “Ik denk dat beide dit jaar zullen worden goedgekeurd en dat ze het landschap zullen veranderen. Studies tonen aan dat latanoprostene bunod zelfs beter werkt dan latanoprost.17 Voorheen, als latanoprost niet werkte, ging je misschien over op SLT. Nu heb je een ander middel aan de medicatiekant dat de druk met 33 tot 35 procent kan verlagen. De patiënt hoeft niet meer te doen als u van druppel wisselt; ze gebruikt nog steeds één druppel per dag, maar ze krijgt misschien meer resultaat met dezelfde inspanning. Dus de rol van SLT kan worden gewijzigd als deze nieuwe medicijnen beschikbaar komen.” REVIEW
Dr. Saheb is consultant voor Alcon Novartis, Allergan, Bausch + Lomb, Johnson & Johnson Vision, Glaukos en Zeiss, en heeft onderzoekssubsidies met Ivantis en Aerie Pharmaceuticals. Dr. Lin is consultant voor Allergan, Aerie, Eyenovia, AlEyeGN en Iridex. Dr. Asrani heeft geen financiële banden met enig besproken product.
1. Li X, Wang W, Zhang X. Metaanalyse van selectieve lasertrabeculoplastie versus topische medicatie bij de behandeling van open-hoekglaucoom. BMC Ophthalmol 2015;15:107.
2. Wong MO, Lee JW, et al. Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Surv Ophthalmol 2015;60:1:36-50.
3. The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser trial follow-up study: 7. Resultaten. Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J Ophthalmol 1995;120:6:718-31.
4. Rhodes KM, Weinstein R, et al. Intraocular pressure reduction in the untreated fellow eye after selective laser trabeculoplasty. Curr Med Res Opin 2009;25:787-96.
5. Fea AM, Ahmed II, Lavia C, et al. Hydrus microstent vergeleken met selectieve lasertrabeculoplastiek in primair openhoekglaucoom: één jaar resultaten. Clin Exp Ophthalmol 2017;45:2:120-127.
6. Harasymowycz PJ, Papamatheakis DG, et al. Selective laser trabeculoplasty (SLT) complicated by intraocular pressure elevation in eyes with heavily pigmented trabecular meshworks. Am J Ophthalmol 2005;139:1110-3.
7. Kent SS, Hutnik CM, et al. A randomized clinical trial of selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in patients with pseudoexfoliation. J Glaucoma 2015;24:5:344-7.
8. Bettis DI, Whitehead JJ, et al. Intraoculaire drukpiek en corneale decompensatie na selectieve lasertrabeculoplastiek bij patiënten met exfoliatieglaucoom. J Glaucoma
, 2015;25:4, e433-e437.
9. Ho CL, Lai JS, Aquino MV, et al. Selective laser trabeculoplasty for primary angle closure with persistently elevated intraocular pressure after iridotomy. J Glaucoma 2009;18:563-6.
10. Kóthy P, Tóth M, Holló G. Invloed van selectieve lasertrabeculoplastie op 24-uurs diurnale intraoculaire drukfluctuatie bij primair open-angle glaucoom: een pilotstudie. Oph Surg Laser Imaging 2010;41:342-7.
11. Lee JW, Liu CC, Chan JC, Lai JS. Voorspellers van succes bij selectieve lasertrabeculoplastiek voor Chinees open-angle glaucoom. J Glaucoma 2014;23:5:321-5.
12. Tojo N, Oka M, et al. Vergelijking van fluctuaties van intraoculaire druk voor en na selectieve lasertrabeculoplastie bij patiënten met normaalspanningsglaucoom. J Glaucoma 2014;23:8:e138-43.
13. Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ, Latina MA. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma 2009;18:157-60.
14. Singh D, Coote MA, et al. Topische prostaglandine-analogen hebben geen invloed op de resultaten van selectieve lasertrabeculoplastiek. Eye 2009;23:2194-9.
15. Realini T, Charlton J, Hettlinger M. The impact of anti-inflammatory therapy on intraocular pressure reduction following selective laser trabeculoplasty. Oph Surg Laser Imaging 2010;41:100-3.
16. Geffen N, Ofir S, Belkin A, et al. Transscleral selective laser trabeculoplasty without a gonioscopy lens. J Glaucoma 2017;26:3:201-207.
17. Weinreb RN, Ong T, Scassellati Sforzolini B, et al; VOYAGER studiegroep. Een gerandomiseerde, gecontroleerde vergelijking van latanoprostene bunod en latanoprost 0.005% bij de behandeling van oculaire hypertensie en open hoek glaucoom: De VOYAGER studie. Br J Ophthalmol 2015;99:6:738-45.