Geschiedenis
Een 17-jarige vrouw komt na een auto-ongeluk. Ze was een passagier met een gordel op de achterbank. Ze had een geïsoleerd trauma aan haar rug. Ze heeft rugpijn zonder neurologische stoornissen. Ze heeft geen medische voorgeschiedenis en slikt anticonceptiepillen.
Onderzoek
Klinisch gezien had ze tederheid met palpabele spleet bij de thoracolumbale verbinding met plaatselijke bloeduitstortingen.
Neurologisch onderzoek was normaal.
Ze had uitgebreide abdominale zwelling. Ze onderging een volledige work-up van de algemene chirurgie en werd vrijgesproken van enig significant darmtrauma.
Vorige behandeling
Er was geen eerdere behandeling.
Voorbehandelingsbeelden
Fig 1: Lewis Fractuur PMVA Pre-op AP Röntgen. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.Afbeelding 1: AP toont een trauma bij L1 met aanzienlijke gaping van de posterieure elementen en fractuur door de linker pedikel en subluxatie van het rechter T12-L1 facetgewricht. Er is uitgebreide dilatatie van de darmen.
Fig 2: Lewis Fracture PMVA Pre-op Lateral X-ray. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.Afbeelding 2: Laterale röntgenfoto toont een kyfotische vervorming bij T12-L1 met een aanzienlijke gaping van de posterieure elementen. Er is een kleine compressiefractuur van L1 zonder translatiedeformiteit.
Fig 3: Röntgenfoto van Lewis Fractuur PMVA voor operatie, ingekapseld in AP. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.
Fig 4: Lewis Fractuur PMVA Pre-op Coned Down Laterale röntgenfoto. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com. Afbeelding 5A en 5B zijn coronale CT-reconstructies die een opening in de rechter discusruimte laten zien met een breuk die doorloopt tot in het linker L1 lichaam. D toont dislocatie van het rechter T12-L1 facetgewricht met een linker pedikel- en processus transversusfractuur.
Fig 5A: Lewis Fracture PMVA Pre-op Coronal CT Recon. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.
Fig 5B: Lewis Fractuur PMVA Pre-op Coronale CT Recon. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.Figuren 6A, 6B, en 6C zijn sagittale CT-reconstructies die de benige Chance-fractuur tonen door de linker pedikel en het lichaam met compressie van de anterieure kolom. De rechterzijde toont dislocatie van het T12-L1 facetgewricht met disruptie van de rechter discus. De middellijn vertoont een aanzienlijke gaping van de posterieure elementen met breukuitbreiding naar de midden- en anterieure kolom.
Fig 6A: PMVA Sagittal CT Recon Left. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.
Fig 6B: PMVA Sagittal CT Recon Midline. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.
Fig 6C: PMVA Sagittal CT Recon Right. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.
Diagnose
Flexie-distractie fractuur bij T12-L1
Suggest Treatment
Geef aan hoe u deze patiënt zou behandelen door de volgende korte vragenlijst in te vullen. Uw antwoord zal worden toegevoegd aan onze enquêteresultaten hieronder.
Voorgestelde behandeling
Na een chirurgische behandeling te hebben aanbevolen, weigerde de familie en koos voor een beugelbehandeling. Op röntgenfoto’s (afbeelding 7) is te zien dat de patiënt 4 weken na het ongeval stabiel in de brace zat.
Fig 7: PMVA Brace. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.De familie keerde terug voor een nauwgezette follow-up en ging verder met de chirurgische behandeling.
We deden een fusie op één niveau met intacte pedikels voor reductie aan de rechterkant en met een haak bij L1 aan de linkerkant vanwege de pediculafractuur. Decompressie werd uitgevoerd bij T12-L1 voorafgaand aan de reductie. We konden intraoperatief een uitstekende fixatie bereiken en vonden de fixatie op één niveau adequaat voor deze jonge patiënt met goed bot.
Foto’s na de behandeling
Figuur 8: AP x-ray 1 week na de operatie. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 9: Laterale röntgenfoto 1 week na de operatie. Afbeelding met dank aan Stephen Lewis, MD, en SpineUniverse.com.
Uitkomst
Ze is nu 5 jaar post-op en ze doet het goed.
Casus Discussie
Dit is een klassieke flexie distractiefractuur. De patiënt heeft een kyfose van ongeveer 32 graden met een volledige ontwrichting van de posterieure spanningsband (interspinous, supraspinous, capsular complex) met geassocieerde facetfractuur. Kijkend naar het coronale CT-reconstructie beeld, is het duidelijk dat het letsel de linkerkant van de schijf zelf heeft ontwricht voordat de energie van het letsel het L1 wervellichaam aan de rechterkant is binnengedrongen en de laterale wand heeft gebroken. De kyfose in de schijfruimte wijst erop dat de schijf langs de hele achterste annulus is ontwricht. Dit is niet ongelijk aan een weke delen Chance fractuur.
Succesvolle brace behandeling zou naar mijn mening onwaarschijnlijk zijn. Het is goed gedocumenteerd dat deze weke delen letsels niet zullen genezen en instabiliteit zal blijven zonder chirurgische stabilisatie. De 32 graden kyfose zal, indien niet operatief gereduceerd, een hyperextensiecompensatie in de lendenwervelkolom veroorzaken en een verhoogde belasting van de lumbale facetten. Toekomstige lage rugklachten kunnen worden voorspeld.
De chirurgische constructie is briljant. Ik ben verbaasd dat na vier tot zes weken na het letsel de reductie er nog zo goed uitziet. De genezende pannus in die zes weken kan normaal gesproken een blokkade in de chirurgische reductie veroorzaken. Deze constructie is een spanningsband reductie en deze patiënt zou in staat moeten zijn om terug te keren naar volledige activiteiten met minimale restverschijnselen nadat de volledige fusie heeft plaatsgevonden. Gewoonlijk plaats ik deze patiënten na de operatie gedurende drie maanden in een TLSO extensie.