Popediatrische populatie – kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar: Suïcidegerelateerd gedrag (suïcidepoging en suïcidegedachten) en vijandigheid (voornamelijk agressie, oppositioneel gedrag en woede) werden in klinische onderzoeken vaker waargenomen bij kinderen en adolescenten die werden behandeld met antidepressiva in vergelijking met kinderen en adolescenten die werden behandeld met placebo. Fluoxetine mag alleen worden gebruikt bij kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar voor de behandeling van matige tot ernstige depressieve episoden en het mag niet bij andere indicaties worden gebruikt.
Indien op grond van klinische noodzaak toch wordt besloten tot behandeling, dient de patiënt zorgvuldig te worden gecontroleerd op het optreden van suïcidale symptomen. Daarnaast is slechts beperkt bewijs beschikbaar over het langetermijneffect op de veiligheid bij kinderen en adolescenten, waaronder effecten op de groei, seksuele rijping en cognitieve, emotionele en gedragsmatige ontwikkelingen (zie rubriek 5.3).
In een klinisch onderzoek van 19 weken werd een verminderde lengte- en gewichtstoename waargenomen bij kinderen en adolescenten die werden behandeld met fluoxetine (zie rubriek 5.1). Het is niet vastgesteld of er een effect is op het bereiken van de normale lengte als volwassene. De mogelijkheid van een vertraging van de puberteit kan niet worden uitgesloten (zie rubrieken 5.3 en 4.8). Groei en puberteitsontwikkeling (lengte, gewicht en TANNER-stadiëring) dienen daarom tijdens en na behandeling met fluoxetine te worden gecontroleerd. Als een van beide vertraagd is, moet verwijzing naar een kinderarts worden overwogen.
In pediatrische onderzoeken werden manie en hypomanie vaak gemeld (zie rubriek 4.8). Daarom wordt regelmatige controle op het optreden van manie/hypomanie aanbevolen. Bij elke patiënt die in een manische fase komt, moet Fluoxetine worden gestaakt.
Het is belangrijk dat de voorschrijver de risico’s en voordelen van de behandeling zorgvuldig met het kind/de jongere en/of zijn ouders bespreekt.
Suïcidale/suïcidale gedachten of klinische verslechtering:
Depressie wordt geassocieerd met een verhoogd risico op suïcidale gedachten, zelfbeschadiging en zelfdoding (suïcidegerelateerde gebeurtenissen). Dit risico blijft bestaan totdat een significante remissie optreedt. Aangezien het mogelijk is dat in de eerste weken van de behandeling geen verbetering optreedt, moeten patiënten nauwlettend in de gaten worden gehouden totdat een dergelijke verbetering optreedt. Het is de algemene klinische ervaring dat het risico op suïcide kan toenemen in de vroege stadia van herstel.
Andere psychiatrische aandoeningen waarvoor fluoxetine wordt voorgeschreven kunnen ook in verband worden gebracht met een verhoogd risico op suïcide-gerelateerde voorvallen. Bovendien kunnen deze aandoeningen co-morbide zijn met de depressieve stoornis. Dezelfde voorzorgsmaatregelen die bij de behandeling van patiënten met een depressieve stoornis in acht worden genomen, moeten daarom ook in acht worden genomen bij de behandeling van patiënten met andere psychiatrische stoornissen.
Patiënten met een voorgeschiedenis van suïcidegerelateerde voorvallen, of diegenen die een significante mate van suïcidale ideatie vertonen voorafgaand aan het begin van de behandeling, staan bekend als patiënten met een groter risico op suïcidale gedachten of suïcidepogingen, en dienen tijdens de behandeling zorgvuldig te worden gecontroleerd. Een meta-analyse van placebogecontroleerde klinische onderzoeken naar antidepressiva bij volwassen patiënten met psychiatrische stoornissen toonde een verhoogd risico op suïcidaal gedrag met antidepressiva in vergelijking met placebo bij patiënten jonger dan 25 jaar.
Nauwlettend toezicht op patiënten en in het bijzonder op degenen met een verhoogd risico moet gepaard gaan met medicamenteuze therapie, vooral in het begin van de behandeling en na dosiswijzigingen.
Patiënten (en verzorgers van patiënten) moeten worden geattendeerd op de noodzaak om te letten op klinische verslechtering, suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten en ongebruikelijke veranderingen in gedrag en om onmiddellijk medisch advies in te winnen als deze symptomen zich voordoen.
Cardiovasculaire effecten:
Tijdens de periode na het in de handel brengen zijn gevallen van verlenging van het QT-interval en ventriculaire aritmie, waaronder torsade de pointes, gemeld (zie rubrieken 4.5, 4.8 en 4.9).
Fluoxetine dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met aandoeningen zoals congenitaal lang QT-syndroom, een familiegeschiedenis van QT-verlenging of andere klinische aandoeningen die predisponeren voor aritmieën (bijv, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, acuut myocardinfarct of niet-gecompenseerd hartfalen) of verhoogde blootstelling aan fluoxetine (bijv. leverfunctiestoornis), of gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze QT-verlenging en/of torsade de pointes induceren (zie rubriek 4.5).
Als patiënten met een stabiele hartziekte worden behandeld, dient een ECG-controle te worden overwogen voordat de behandeling wordt gestart. Als tekenen van hartritmestoornissen optreden tijdens de behandeling met fluoxetine, moet de behandeling worden gestaakt en moet een ECG worden verricht.
Ireversibele niet-selectieve monoamineoxidaseremmers (bv. iproniazid):
Er zijn enkele gevallen van ernstige en soms fatale reacties gemeld bij patiënten die een SSRI kregen in combinatie met een irreversibele niet-selectieve monoamineoxidaseremmer (MAOI).
Deze gevallen presenteerden zich met kenmerken die leken op het serotoninesyndroom (dat kan worden verward met (of gediagnosticeerd als) neuroleptisch maligne syndroom). Patiënten die dergelijke reacties vertonen, kunnen baat hebben bij cyproheptadine of dantroleen. Symptomen van een geneesmiddelinteractie met een MAO-remmer zijn onder meer: hyperthermie, rigiditeit, myoclonus, autonome instabiliteit met mogelijk snelle schommelingen van de vitale functies, veranderingen van de mentale toestand met verwardheid, prikkelbaarheid en extreme agitatie die overgaat in delirium en coma.
Fluoxetine is daarom gecontra-indiceerd in combinatie met een irreversibele niet-selectieve MAO-remmer (zie rubriek 4.3).
Omdat het effect van de laatste twee weken aanhoudt, dient de behandeling met fluoxetine pas 2 weken na het staken van een irreversibele niet-selectieve MAO-remmer te worden gestart. Evenzo moeten na het staken van de behandeling met fluoxetine ten minste 5 weken verstrijken alvorens met een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer te beginnen.
Serotoninesyndroom of neuroleptisch maligne syndroom-achtige voorvallen:
In zeldzame gevallen is de ontwikkeling van een serotoninesyndroom of neuroleptisch maligne syndroom-achtige voorvallen gemeld in verband met de behandeling met fluoxetine, met name wanneer het wordt gegeven in combinatie met andere serotonerge (onder andere L-tryptofaan), opioïden (zoals buprenorfine) en/of neuroleptische geneesmiddelen (zie rubriek 4.5). Aangezien deze syndromen kunnen resulteren in mogelijk levensbedreigende aandoeningen, dient de behandeling met fluoxetine te worden gestaakt indien dergelijke voorvallen (gekenmerkt door clusters van symptomen zoals hyperthermie, rigiditeit, myoclonus, autonome instabiliteit met mogelijk snelle schommelingen van de vitale functies, mentale statusveranderingen waaronder verwardheid, prikkelbaarheid, extreme agitatie die overgaat in delier en coma) zich voordoen en dient ondersteunende symptomatische behandeling te worden gestart.
Manie:
Antidepressiva dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van manie/hypomanie. Zoals met alle antidepressiva dient fluoxetine te worden gestaakt bij elke patiënt die in een manische fase komt.
Bloedingen:
Er zijn meldingen geweest van cutane bloedingsafwijkingen zoals ecchymose en purpura bij SSRI’s. Ecchymose is gemeld als een infrequent voorval tijdens behandeling met fluoxetine. Andere hemorragische verschijnselen (bijv. gynaecologische bloedingen, gastro-intestinale bloedingen en andere cutane of slijmvliesbloedingen) zijn zelden gemeld. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die SSRI’s gebruiken, vooral bij gelijktijdig gebruik met orale anticoagulantia, geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden (bijv. atypische antipsychotica zoals clozapine, fenothiazinen, de meeste TCA’s, aspirine, NSAID’s) of andere geneesmiddelen die het risico op bloedingen kunnen verhogen, en bij patiënten met een voorgeschiedenis van bloedingsstoornissen (zie rubriek 4.5). SSRI’s/SNRI’s kunnen het risico op postpartum hemorragie verhogen (zie rubrieken 4.6, 4.8).
Bijwerkingen:
Bevingen zijn een potentieel risico bij antidepressiva. Daarom dient fluoxetine, net als andere antidepressiva, met voorzichtigheid te worden geïntroduceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen. De behandeling dient te worden gestaakt bij elke patiënt die epileptische aanvallen ontwikkelt of bij een toename van de epileptische aanvallen. Fluoxetine dient te worden vermeden bij patiënten met instabiele aanvalsstoornissen/epilepsie en patiënten met gecontroleerde epilepsie dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd (zie rubriek 4.5).
Elektroconvulsietherapie (ECT):
Er zijn zeldzame meldingen van langdurige epileptische aanvallen bij patiënten met fluoxetine die een ECT-behandeling kregen, daarom is voorzichtigheid geboden.
Tamoxifen:
Fluoxetine, een krachtige remmer van CYP2D6, kan leiden tot verlaagde concentraties van endoxifen, een van de belangrijkste actieve metabolieten van tamoxifen. Daarom moet fluoxetine waar mogelijk worden vermeden tijdens de behandeling met tamoxifen (zie rubriek 4.5).
Akathisia/psychomotorische rusteloosheid:
Het gebruik van fluoxetine is in verband gebracht met de ontwikkeling van akathisia, gekenmerkt door een subjectief onaangename of verontrustende rusteloosheid en behoefte om te bewegen, vaak gepaard gaand met een onvermogen om stil te zitten of stil te staan. Dit treedt het vaakst op in de eerste weken van de behandeling. Bij patiënten die deze symptomen ontwikkelen, kan verhoging van de dosis nadelig zijn
Diabetes:
Bij patiënten met diabetes kan behandeling met een SSRI de glykemische controle veranderen. Hypoglykemie is voorgekomen tijdens de behandeling met fluoxetine en hyperglykemie is ontstaan na het staken van de behandeling. De insulinedosering en/of orale hypoglykemie moeten mogelijk worden aangepast.
Hepatische/nierfunctie:
Fluoxetine wordt uitgebreid gemetaboliseerd door de lever en uitgescheiden door de nieren. Bij patiënten met een significante leverfunctiestoornis wordt een lagere dosis aanbevolen, bijvoorbeeld om de dag gedoseerd. Bij toediening van fluoxetine 20 mg per dag gedurende 2 maanden, vertoonden patiënten met ernstig nierfalen (GFR < 10 ml/mm) die dialyse nodig hadden geen verschil in plasmaspiegels van fluoxetine of norfluoxetine vergeleken met controles met normale nierfunctie.
Rash en allergische reacties:
Rash, anafylactoïde voorvallen en progressieve systemische voorvallen, soms ernstig (waarbij huid, nieren, lever of longen zijn betrokken) zijn gemeld. Bij het optreden van huiduitslag of andere allergische verschijnselen waarvoor geen alternatieve etiologie kan worden vastgesteld, dient fluoxetine te worden gestaakt.
Gewichtsverlies:
Gewichtsverlies kan optreden bij patiënten die fluoxetine gebruiken, maar is gewoonlijk evenredig met het lichaamsgewicht op de basislijn.
Seksuele disfunctie:
Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s)/serotonine noradrenaline heropname remmers (SNRI’s) kunnen symptomen van seksuele disfunctie veroorzaken (zie rubriek 4.8). Er zijn meldingen van langdurige seksuele disfunctie waarbij de symptomen zijn blijven bestaan ondanks het staken van de SSRI’s/SNRI’s.
Onttrekkingsverschijnselen bij het staken van de SSRI-behandeling:
Onttrekkingsverschijnselen bij het staken van de behandeling komen vaak voor, vooral als het staken abrupt is (zie rubriek 4.8). In klinische onderzoeken traden bijwerkingen die optraden bij het staken van de behandeling op bij ongeveer 60% van de patiënten in zowel de fluoxetine- als de placebogroep. Van deze bijwerkingen was 17% in de fluoxetinegroep en 12% in de placebogroep ernstig van aard.
Het risico op onttrekkingsverschijnselen kan afhankelijk zijn van verschillende factoren, waaronder de duur en de dosis van de therapie en de snelheid van dosisreductie. Duizeligheid, gevoelsstoornissen (waaronder paresthesie), slaapstoornissen (waaronder slapeloosheid en intense dromen), asthenie, agitatie of angst, misselijkheid en/of braken, tremor, en hoofdpijn zijn de meest gemelde reacties. Over het algemeen zijn deze symptomen mild tot matig; bij sommige patiënten kunnen ze echter ernstig van intensiteit zijn. Ze treden meestal op in de eerste dagen na het staken van de behandeling. Over het algemeen zijn deze symptomen zelfbeperkend en verdwijnen ze binnen 2 weken, hoewel ze bij sommige patiënten langer kunnen aanhouden (2-3 maanden of langer). Daarom wordt geadviseerd om fluoxetine bij het staken van de behandeling geleidelijk af te bouwen over een periode van ten minste één tot twee weken, afhankelijk van de behoefte van de patiënt (zie rubriek 4.2).
Mydriasis:
Mydriasis is gemeld in associatie met fluoxetine; daarom is voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van fluoxetine aan patiënten met een verhoogde intraoculaire druk of patiënten met een risico op acuut nauwe-hoekglaucoom.
Lactose:
Patiënten met zeldzame erfelijke problemen van galactose-intolerantie, totale lactase-deficiëntie of glucose-galactase malabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.