Het geval
Een 52-jarige vrouw meldde zich op onze huisartsenpost voor een onderzoek bij de huisarts. De enige klachten die ze had waren vermoeidheid, die ze toeschreef aan een werkdag die om 4 uur ’s ochtends begon, en opvliegers. Ze ontkende koorts, gewichtsverlies, buikpijn, medicijngebruik, of recente buitenlandse reizen. Ze had een voorgeschiedenis van hyperlipidemie en chirurgische verwijdering van een cutaan melanoom op 12-jarige leeftijd.
Haar vitale functies en lichamelijk onderzoek waren normaal met uitzondering van 3 vergrote linker lieslymfeklieren en ongeveer 5 vergrote rechter lieslymfeklieren. De knopen waren vrij beweeglijk en niet gevoelig. Er werd geen bijkomende lymfadenopathie of splenomegalie gevonden.
De DIAGNOSIS
Het onderzoek van de patiënte omvatte een uitstrijkje van het bloed, een volledig bloedbeeld (CBC), een uitgebreid metabolisch paneel (CMP), en een echografie van het bekken en het liesgebied. Alle tests waren normaal, behalve de echografie, die 3 solide lymfeklieren links in het liesgebied van 1,2 tot 1,6 cm en 6 solide lymfeklieren rechts in het liesgebied van 1,1 tot 1,8 cm liet zien. Een abdominale en pelviene computertomografie (CT) met contrast toonde niet-specifieke mesenteriale, inguinale, retrocrurale en retroperitoneale adenopathie. Een open biopsie van de grootste lymfeklier in het liesgebied toonde folliculair lymfoom aan, een vorm van non-Hodgkin lymfoom. (Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfoom (NHL) zijn ongebruikelijke oorzaken van lieslymfadenopathie.1)
We raadpleegden Oncologie en zij adviseerden een positronemissietomografie (PET)/CT-scan, die wijdverspreide lymfadenopathie liet zien. Een beenmergbiopsie bevestigde folliculair lymfoom graad II, Ann Arbor stadium III.
DISCUSSIE
Generaliseerde lymfadenopathie omvat lymfekliervergroting in meer dan één regio van het lichaam. Lymfeklieren van >1 cm bij volwassenen worden als abnormaal beschouwd en de differentiaaldiagnose is breed (TABEL2-5). De leeftijd van de patiënt is een belangrijke factor bij de beoordeling van perifere lymfadenopathie.2-5 Uit de resultaten van een onderzoek bij 628 patiënten die een nodale biopsie ondergingen voor perifere lymfadenopathie, bleek dat ongeveer 80% van de knopen bij patiënten jonger dan 30 jaar niet-kankerachtig was en waarschijnlijk een infectieuze oorzaak had.3 Bij patiënten ouder dan 50 jaar was echter slechts 40% niet-kankerachtig.3
Vergrotting van de knopen kan worden gepalpeerd in het hoofd-, hals-, axilla-, inguinale, en popliteale gebied. Lymfeklieren in het liesgebied tot 2 cm groot kunnen palpabel zijn bij gezonde patiënten die buiten blootsvoets lopen, chronisch beenletsel of chronische beeninfecties hebben, of seksueel overdraagbare infecties hebben.6 Elke lymfeklier >van 1 cm bij volwassenen moet echter als abnormaal worden beschouwd.2-5
Diagnosemethode hangt af van maligniteitsrisico
Een definitieve diagnose bij patiënten met lymfeklieren >1 cm kan worden gesteld door open lymfeklierbiopsie (de gouden standaard) of fijne naaldaspiratie (FNA); deze procedures zijn echter zelden nodig als het maligniteitsrisico laag is.
Data over de prevalentie van maligne perifere lymfadenopathie zijn beperkt.4 Fijten et al rapporteerden dat onder 2556 patiënten die zich met onverklaarde lymfadenopathie presenteerden in een huisartsenpraktijk, de prevalentie van maligniteit slechts 1,1% bedroeg.7 De prevalentie van maligne lymfeklieren onder patiënten die door huisartsen naar een chirurgisch centrum werden verwezen voor biopsie was echter ongeveer 40% tot 60%.3 Dit onderstreept het belang van een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en doorverwijzing indien nodig om de opbrengst van diagnostische biopsieën te verhogen.
Een laag risico op maligniteit wordt gesuggereerd wanneer lymfadenopathie minder dan 2 weken aanwezig is of langer dan een jaar aanhoudt zonder toename in grootte.2 Goedaardige oorzaken zoals seksueel overdraagbare infecties, Epstein-Barr-virus of medicatie moeten op de juiste wijze worden behandeld. Als er geen oorzaak wordt gevonden, wordt 4 weken observatie aanbevolen voordat er een biopsie wordt uitgevoerd.2,4,5,8 CT, PET en biopsie moeten in een vroeg stadium worden overwogen voor grote, zorgwekkende massa’s. Er is geen bewijs voor het gebruik van empirische antibiotica bij onbekende oorzaken.2,5
Hoog risico op maligniteit wordt gesuggereerd bij patiënten die ≥ 50 jaar zijn, zich presenteren met constitutionele symptomen, lymfadenopathie >1 cm in >2 regio’s van het lichaam hebben, een voorgeschiedenis van kanker hebben, of knopen hebben die snel vergroten, stevig, vast, of pijnloos zijn.2,3,5,7,9 Supraclaviculaire lymfadenopathie heeft het hoogste risico op maligniteit, vooral bij patiënten ≥ 40 jaar.7 Vergrote iliacale, popliteale, epitrochleaire en umbilicale lymfeklieren zijn nooit normaal.2,4,5,7,10 Biopsie moet bij deze patiënten in een vroeg stadium worden overwogen.2-4,7 FNA of kernnaaldbiopsie is aanvaardbaar voor een initiële diagnose, maar negatieve resultaten kunnen een open biopsie vereisen.1,5,8 Voorafgaand aan de biopsie wordt beeldvorming met echografie aanbevolen.1,2,8,11
Bij onze patiënt werd rituximab alleen of rituximab naast cyclofosfamide, hydroxydoxorubicine, vincristine en prednison (R-CHOP) aangeboden. De patiënte koos voor rituximab alleen, hetgeen resulteerde in een vermindering van 30% van de omvang van haar intra-abdominale ziekte. Op dit punt besloten de patiënte en haar oncoloog de behandeling te stoppen en haar klinisch te volgen.
Drie maanden later kwam de patiënte terug naar onze familiekliniek met klachten over een infuus na de neus, keelpijn en een vol gevoel in de nek die ze al een maand had en die niet reageerden op receptvrije middelen en antibiotica. Een onderzoek door een gesuperviseerde osteopatische medische student toonde een rechter tonsillaire vergroting (graad 3+) met minimaal erytheem en geen exsudaten. Een CT van de nek bevestigde de rechter tonsillaire vergroting. De patiënt werd doorverwezen naar Otolaryngologie, en de chirurg voerde een tonsillectomie uit waarbij ziekteprogressie naar folliculair lymfoom graad IIIa werd aangetoond. Gezien de nieuwe bevindingen beval Oncologie R-CHOP aan en de patiënt stemde hiermee in.