Guinguette Marais Poitevin

Wat elke arts moet weten

Hemoptoë is het ophoesten van bloed. Ernstige bloedspuwing, die in ongeveer 5 procent van alle gevallen voorkomt, is vaak een teken van een ernstige onderliggende medische aandoening die een medische noodsituatie vormt. De definitie van massale hemoptoë kan variëren van 100 ml in 1 uur tot wel 600 ml in 24 uur. Hemoptoë die een transfusie of hemodynamische instabiliteit tot gevolg heeft, wordt ook als massaal beschouwd.

Het sterftecijfer bij massale hemoptoë kan oplopen tot 75%, waarbij de dood eerder het gevolg is van acute luchtwegobstructie en hypoxemisch ademhalingsfalen dan van leegbloeden. Aangezien de totale dode ruimte in de luchtwegen ongeveer 150 ml bedraagt, kunnen de geleidende luchtwegen al bij minimale bloedingen worden geblokkeerd als de patiënt niet in staat is het bloed effectief te verwijderen.

Classificatie:

Hemoptoë wordt over het algemeen als massaal of sub-massief beschouwd. Massale hemoptoë wordt in het algemeen gedefinieerd als de productie van 500-600 ml bloed gedurende 24 uur; 100 ml binnen 1 uur of bloedingen die een transfusie noodzakelijk maken of een hemodynamisch compromis veroorzaken.

Weet u zeker dat uw patiënt hemoptoë heeft? Wat moet u verwachten te vinden?

Hemoptyse presenteert zich vaak als hoest met begeleidende uitscheiding van bloed of sputum met bloedsporen. Sommige patiënten merken “geborrel” of “geratel” op in hun borst voordat de hemoptoë begint, met of zonder hoesten.

Waarschuwing: er zijn andere ziekten die hemoptoë kunnen imiteren:

Epistaxis en hematemesis zijn twee veel voorkomende aandoeningen die hemoptoë kunnen imiteren. Patiënten zijn soms niet in staat een onderscheid te maken tussen de verschillende mogelijke bloedingsbronnen. Als epistaxis of hematemesis niet kunnen worden uitgesloten, kan overleg met een otolaryngoloog of gastro-enteroloog gerechtvaardigd zijn.

Hoe en/of waarom heeft de patiënt hemoptoë ontwikkeld?

Wanneer een patiënt zich presenteert met massale hemoptoë, moeten verschillende belangrijke etiologische categorieën worden overwogen wanneer diagnostische en beheersplannen worden geïmplementeerd.

Zie tabel I.

Tabel I.

Welke personen lopen het grootste risico op het ontwikkelen van hemoptoë?

Een gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen de eerste aanwijzingen geven over de onderliggende etiologie. Artsen moeten alle recente symptomen van infectie opsporen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het opsporen van onderliggende long- of hartaandoeningen, beroepsmatige blootstelling of blootstelling aan tabak, bindweefselaandoeningen, en familiegeschiedenis van longaandoeningen of bloedingsstoornissen.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Initiële laboratoriumonderzoeken moeten een volledig bloedbeeld, stollingsonderzoeken, bloedureumstikstof, creatinine, en urineonderzoek omvatten. Deze resultaten kunnen aanwijzingen geven over de aanwezigheid van eventuele onderliggende systemische aandoeningen (bv. coagulopathie, auto-immuun pulmonaal-renaal syndromen). Serologieën (ANA, reumafactor, ANCA) moeten worden geëvalueerd bij verdenking op een pulmonaal-renaal syndroom. Sputum- en bloedkweken kunnen worden verricht om te zoeken naar pathogene organismen wanneer een infectieuze bron wordt vermoed.

Welke beeldvormende onderzoeken zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hemoptoë?

Radiografische onderzoeken vormen de ruggengraat van de diagnostische evaluatie bij massale hemoptoë. Het doel van beeldvorming is om de mogelijke oorzaak van de bloeding te identificeren en lokaliseren en zo mogelijk in te grijpen. De standaard röntgenfoto van de borst (CXR) is een belangrijk initieel instrument dat een aantal pathologische entiteiten kan identificeren, waaronder cavitaire laesies, tumoren, lobaire of alveolaire infiltraten, pulmonale infarcten en mediastinale massa’s. Het fout-negatieve percentage van de standaard CXR kan echter oplopen tot 40 procent.

Computatietomografie (CT) vergroot de mogelijkheden van diagnostische beeldvorming aanzienlijk op basis van de verhoogde gevoeligheid ten opzichte van standaard radiografie van de borstkas. Met CT kunnen knobbels, massa’s, holle laesies, infiltraten en mediastinale adenopathie worden opgespoord die anders op de CXR zouden kunnen worden gemist vanwege de lage resolutie. Contrastversterking kan longembolie, arterioveneuze malformaties (AVM’s) of aneurysma’s detecteren.

Meer multifocale CT-afwijkingen kunnen bovendien helpen bij het identificeren van de lateraliteit van bloedingen. Twee belangrijke beperkingen van CT-beeldvorming zijn de tijd die nodig is voor het verkrijgen van het onderzoek en de noodzaak van rugligging van de patiënt, wat het vrijmaken van de luchtwegen kan bemoeilijken bij aanhoudende bloedingen. Daarom mag bij snel progressieve, levensbedreigende hemoptoë niet worden gewacht met definitief ingrijpen om een CT te verkrijgen.

Welke niet-invasieve longdiagnostische onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hemoptoë?

Hemoptoë is over het algemeen een acute, angstopwekkende gebeurtenis, daarom melden de meeste patiënten zich vroeg in hun beloop bij hun huisarts, longarts of dichtstbijzijnde spoedeisende hulp voor evaluatie. Laboratorium-, radiografische en bronchoscopische evaluaties worden meestal uitgevoerd op de spoedeisende hulp of in een andere bewaakte omgeving zoals de intensive care.

Welke diagnostische procedures zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hemoptoë?

Fiberoptische bronchoscopie is een belangrijke procedure om te overwegen bij het identificeren van de bron van hemoptoë wanneer deze onduidelijk is uit radiografisch onderzoek. Het algemene doel van bronchoscopie is het identificeren van de plaats van de bloeding, zodat definitieve interventies kunnen worden uitgevoerd indien de bloeding aanhoudt of levensbedreigend wordt. Als de bron van de bloeding onduidelijk is en een bovenste luchtweg of gastro-intestinale bron wordt vermoed, kan een nasofarygolaryngoscopie of een oesofagogastroduodenoscopie worden uitgevoerd.

Welke pathologische/cytologische/genetische onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hemoptoë?

Als wordt aangenomen dat primair bronchogeen carcinoom de bron van de hemoptoë is, kan sputumcytologie worden opgestuurd. In de hedendaagse thoraxoncologie is de diagnose alleen echter onvoldoende om het longkankerbeheer te onderbouwen en moeten alle patiënten in aanmerking komen voor een volledige niet-invasieve en minimaal invasieve stadiëring met CT, PET en nodale sampling.

Als u besluit dat de patiënt hemoptoë heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

Acute behandeling

De eerste stappen wanneer een patiënt een massale hemoptoë ervaart, omvatten stabilisatie. Het tot stand brengen van een luchtweg, het zorgen voor voldoende ventilatie en het stabiel houden van de bloedsomloop zijn essentieel. De eerste interventie die overwogen wordt bij een acute bloeding is de patiënt met de bloedende zijde naar beneden te draaien om te voorkomen dat de niet-aangedane bronchiale boom bevuild wordt. De patiënt in staat stellen zijn of haar eigen luchtweg vrij te maken is doeltreffender dan enige mechanische interventie. Patiënten moeten worden opgenomen in een intensive care unit (ICU) en daar zeer nauwlettend in de gaten worden gehouden. Endotracheale intubatie moet worden overwogen als de patiënt het bloeden niet kan opheffen of als de patiënt progressieve ademnood of hypoxemie ontwikkelt. Intubatie met endotracheale buizen met een grote diameter (bv. 8,5 of 9 mm) wordt aanbevolen om het uitzuigen te vergemakkelijken en het inbrengen van een bronchoscoop mogelijk te maken. Indien de patiënt aanhoudende groot-volume hemoptoë heeft, kan de endotracheale buis onder directe bronchoscopische visualisatie in de niet-bloedende luchtweg worden geschoven. Het bloed kan worden geaspireerd en de patiënt gestabiliseerd.

Aternatief kan een endobronchiale blocker worden geplaatst. Er zijn twee technieken beschreven, waaronder het in een lus leggen van de katheter rond de tip van de scoop en het en-bloc in de luchtweg brengen van de flexibele bronchoscoop en de katheter. De andere benadering is een tang door het werkkanaal van de bronchoscoop te steken en dan de lus vast te pakken en het systeem en-bloc in de bloedende luchtweg te brengen. De ballon moet zo distaal mogelijk worden ingebracht om de long die van de beademing wordt uitgesloten zo klein mogelijk te houden. De ballon moet om de 24 uur worden leeggelaten om na te gaan of de bloeding is gestopt.

Bronchoscopie moet op dit punt worden overwogen. Dit maakt lokalisatie mogelijk en endoscopische interventie is aangewezen. Stijve bronchoscopie maakt gelijktijdige afzuiging met een grote boring, onderhoud van de luchtweg en beademing mogelijk, zodat het de voorkeursmodaliteit is bij levensbedreigende hemoptoë. De doeltreffendheid van starre bronchoscopie kan echter worden beperkt door de ervaring van de arts en het onvermogen om verder dan de trachea en de bronchiën van de hoofdstam te komen. Bijgevolg worden rigide en flexibele bronchoscopieën vaak gecombineerd om een optimale evaluatie en controle van de bloeding te bereiken.

Definitive Management

Bronchiale arteriële embolisatie (BAE), die voor het eerst werd uitgevoerd in de jaren 1970, is de meest gebruikte niet-chirurgische behandelingsmodaliteit geworden wegens zijn doeltreffendheid op zowel korte termijn (meer dan 90%) als lange termijn (meer dan 80%) basis. Succesvolle embolisatie hangt grotendeels af van de mogelijkheid om de vasculaire anatomie angiografisch af te bakenen. Bij patiënten bij wie de bloeding ondanks embolisatie terugkomt (10-20% na zes tot twaalf maanden), kan worden geprobeerd de embolisatie te herhalen.

Patiënten met een laterale, ongecontroleerde bloeding moeten in een vroeg stadium worden beoordeeld met het oog op een eventuele operatie, voor het geval zij geen weerstand blijken te kunnen bieden aan temporiserende maatregelen of BAE. Chirurgisch ingrijpen is meestal de beste behandeling bij massale hemoptoë die het gevolg is van lekkende aorta-aneurysma’s, hydatide cysten, iatrogene pulmonale vasculaire rupturen, of thorax-trauma. Chirurgie is echter gecontra-indiceerd bij carcinomateuze invasie van de luchtpijp, het mediastinum, het hart en de grote vaten en bij gevorderde longfibrose.

Het chirurgisch sterftecijfer bij massale hemoptoë (gedefinieerd als overlijden binnen zeven dagen na de operatie) varieert van 1 procent tot 50 procent, waarbij spoedgevallen het hoogste sterftecijfer hebben. Veel voorkomende chirurgische complicaties zijn empyema, bronchopleural fistel, postoperatieve longbloeding, langdurige ademhalingsstilstand, wondinfectie en hemothorax. Onlangs hebben sommige centra aangetoond dat het sterftecijfer daalt door chirurgisch ingrijpen binnen 48 uur na het begin van de hemoptoë te vermijden als de bloeding met minder invasieve maatregelen kan worden getemporiseerd.

Late herbloeding (na een jaar) is meestal te wijten aan neovascularisatie of recanalisatie. BAE complicaties zijn ongebruikelijk in ervaren handen, maar bronchiale wandnecrose en ischemische myelopathie door onbedoelde spinale arterie embolisatie kunnen voorkomen.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

De prognose voor patiënten met levensbedreigende hemoptoë hangt af van twee factoren: de mogelijkheid om acute verstikking door luchtwegobstructie te voorkomen en de onderliggende etiologie. Bij patiënten bij wie de massale hemoptoë onder controle is en bij wie de hemoptoë het gevolg blijkt te zijn van een onderliggende, behandelbare pulmonale of systemische aandoening (bv. infectie, pulmonaal-renaal syndroom, of septische emboli), is de prognose goed. Bij patiënten met een aanzienlijke hemoptoë en onbehandelbare of vergevorderde ziekten (bv. longkanker of gemetastaseerde longlaesies) is de prognose daarentegen slecht.

Welke andere overwegingen zijn er voor patiënten met hemoptoë?

Bij patiënten met arterioveneuze malformaties en hemoptoë als gevolg van erfelijke hemorragische telangectasie kunnen genetische screening en counseling belangrijke overwegingen zijn voor patiënten en families.