Guinguette Marais Poitevin

(Sectie-editor: A. Neyrier)

Inleiding

In veel nefrologische afdelingen wordt urineonderzoek alleen met een dipstick uitgevoerd, terwijl het urine sediment onderzoek wordt toevertrouwd aan het personeel van centrale laboratoria, ver van het bed van de patiënt en zonder kennis van de klinische kenmerken van de patiënten .

Het volgende geval toont het belang aan van het onderzoek van het urinesediment in de klinische praktijk, wanneer het wordt uitgevoerd door ervaren nefrologen.

Geval

Op 16 september 1997 onderzocht een van ons (FGB) met een fasecontrastmicroscoop het urinesediment van een poliklinische patiënt, wiens urine met een dipstick positief was voor hemoglobine (+++) en albumine (+). Het urinesediment bevatte 50-60 erytrocyten/high power field (HPF) van het glomerulaire type, d.w.z. >5% acanthocyten , 3-5 leukocyten/HPF, >1 afzetting/laag vermogen veld (hyaliene, korrelige, epitheliale en erithrocytaire afzettingen) en 3-5 renale tubulaire cellen/HPF, die vermengd waren met verschillende fragmenten van tubulair epitheel ( figuur 1 ).

Deze bevindingen, die overeenkwamen met een nefritisch sediment dat gepaard ging met duidelijke tekenen van ernstige tubulaire beschadiging, brachten ons ertoe nader onderzoek te doen naar de klinische kenmerken van de patiënt.

Daarom voegden we een briefje bij het verslag van het urinesediment, waarin we de patiënt vroegen zo spoedig mogelijk contact met ons op te nemen. De dag daarna kwam er een jongen op onze afdeling, die ons vertelde dat het urinemonster van zijn vader was, die klinisch werd onderzocht wegens recent ontstane pijn rechts in de lendenen. Bezorgd over de ernst van de bevindingen van het urinesediment, vroegen wij de patiënt een nieuw urinemonster te geven en de nierfunctie te controleren.

Het nieuwe urinesediment was hetzelfde als het vorige. Evenals in het vorige monster ontbraken atypische uroepitheelcellen die wijzen op de aanwezigheid van een urotheliale maligniteit, die bij onze patiënt de lumbale pijn zou kunnen hebben verklaard. Deze cellen worden gekenmerkt door een onregelmatige vorm, een vergrote en onregelmatige kern, een verhoogde verhouding kern/cytoplasma, of een verhoogd aantal (>3) en/of grootte (>5 μm) van nucleoli . Met behulp van fasecontrastmicroscopie zijn wij erin geslaagd dergelijke cellen te identificeren bij occasionele patiënten, bij wie onze bevinding steeds werd bevestigd door cytologisch onderzoek van de urine met Papanicolaou-kleuring. Interessant is dat deze cellen sterk lijken op de cellen die worden aangetroffen in de urine van patiënten met polyomavirus BK-infectie, die wij ook kunnen identificeren met fasecontrastmicroscopie zonder dat daarvoor kleurstoffen nodig zijn. De proteïnurie bedroeg 2,9 g/l, het serumcreatinine 1,8 mg/dl (geschatte GFR volgens de Cockcroft-Gault formule 39 ml/min), terwijl dit een maand tevoren 1,1 mg/dl was.

Daarom werd de patiënt opgenomen in onze afdeling. De klinische voorgeschiedenis was onbewogen, en er was geen voorgeschiedenis van drugsgebruik. De patiënt had geen symptomen, behalve een lichte lumbale pijn rechts. De Body Mass Index was 22 (normale waarde 18.5-25), de bloeddruk was 130/80 mmHg, de hartfrequentie was 76 slagen/min. Er waren geen tekenen van uitdroging. Bij echografie waren de nieren normaal zonder stenen, dilataties, of vergroting, om welke reden wij veronderstelden dat de lumbale pijn niet van renale oorsprong was en waarschijnlijk te wijten was aan ruggengraat spondyle-arthrose. Op dit punt onderging de patiënt een nierbiopsie.

Het niermonster bevatte 21 glomeruli, waarvan er drie globaal sclerotisch waren; drie andere vertoonden segmentale gebieden van fibrinoïde necrose ( figuur 2 A) en twee andere vertoonden kleine cellulaire sikkels. Talrijke tubuli waren gevuld met erytrocytaire afzettingen ( figuur 2 B), terwijl andere degeneratieve veranderingen van het epitheel vertoonden, geassocieerd met focale loslating van de cellen van het tubulaire keldermembraan ( figuur 2 C) en regeneratieve kenmerken, die alle indicatief waren voor een aanhoudende acute tubulaire necrose. Het interstitium vertoonde een licht oedeem en focaal en mild mononucleair celinfiltraat zonder tubulitis, terwijl de vaten normaal waren. Bij immunoflourescentie werd alleen fibrinogeen aangetroffen binnen de necrotische gebieden van de glomeruli.

Door de positiviteit voor p-ANCA (anti-MPO immunoassay, Immunoscan Euro-Diagnostica, Malmö, Zweden), werd de diagnose p-ANCA-positief pauci-immuun necrotiserend GN gesteld, geassocieerd met acute tubulaire necrose, die werd behandeld met drie i.v. methylprednisolonpulsen van 500 mg elk, gevolgd door orale prednison (0,5 mg/kg/dag) en orale cyclofosfamide (1,5 mg/kg/dag).

Bij follow-up was er een langzame maar progressieve daling van serumcreatinine, met een progressief verdwijnen van de urineafwijkingen. In november 1998, 14 maanden na de diagnose, was het serumcreatinine 1,1 mg/dl (geschatte GFR 66 ml/min), en het urinesediment bevatte slechts 3-4 erytrocyten/HPF en af en toe hyaliene en hyalien-granulaire afzettingen. Proteïnurie was afwezig, terwijl p-ANCA nog zwak positief was. De behandeling bestond uit prednison, 2,5 mg om de dag.

Discussie

Ons inziens is dit geval om drie redenen interessant en leerzaam.

Ten eerste toont het aan dat als de urine alleen met een dipstick was geanalyseerd, alleen de aanwezigheid van hematurie en albuminurie zou zijn vastgesteld. De aanwezigheid van erytrocytaire afzettingen, tubulaire cellen en fragmenten van tubulair epitheel zou zijn gemist, bevindingen die ons alarmeerden en aanleiding gaven tot het uitbreiden van het klinisch onderzoek, dat leidde tot de diagnose van een acute, ernstige en behandelbare nierziekte.

Het is belangrijk om te onthouden dat dipsticks nog andere beperkingen hebben naast het feit dat ze geen belangrijke markers van nierziekte detecteren, zoals afzettingen , tubulaire cellen, lipiden en kristallen.

Een dipstick voor hemoglobine, die wordt gebruikt om de diagnose hematurie te stellen en gebaseerd is op de pseudoperoxidase-activiteit van het hemoglobinegedeelte, dat de reactie katalyseert tussen een peroxide en een chromogeen om een gekleurd product te produceren, bleek een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 88,6% te hebben in vergelijking met microscopisch onderzoek van het urinesediment. Vals-negatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door geconcentreerde of zure urine en vooral door de aanwezigheid in de urine van variabele hoeveelheden ascorbinezuur, hetgeen kan leiden tot de niet-diagnose van laaggradige microscopische hematurie . Anderzijds komen vals-positieve resultaten vooral voor bij de aanwezigheid in de urine van vrije hemoglobine (zoals bij hemoglobinurie), myoglobine (zoals bij duidelijke spierbeschadiging), of hoge concentraties bacteriën met pseudoperoxidase-activiteit, zoals Enterobacteriaciae, Stafylokokken en Streptokokken .

De dipstick voor proteïne is gebaseerd op het principe van de “proteïnefout”, waarbij de aanwezigheid van proteïnen in een buffer een verandering van de pH veroorzaakt die evenredig is met hun concentratie. Deze methode is gevoelig voor albumine (bij een drempelwaarde van >250 mg/l), maar veel minder gevoelig voor buisvormige proteïnen en lichte keten immunoglobulinen . Bovendien is het slechts een semi-kwantitatieve methode, die slechts een ruwe kwantificering van urine-albumine mogelijk maakt. Bijvoorbeeld, in een cohort van 30 patiënten met + albuminurie door dipstick (Combur Test, Roche Diagnostics, GmbH, Mannheim, Duitsland), vonden we dat proteïnurie, gemeten door rode pyrogallol essay, varieerde van 100 tot 1600 mg/l (gemiddelde ± SD = 800 ± 300). Deze kenmerken kunnen de discrepantie verklaren die wij bij onze patiënt vonden tussen proteïnurie door dipstick (+) en proteïnurie door rode pyrogallol essay (2,9 g/l).

Ten tweede, indien het urinesediment was onderzocht in een centraal laboratorium, waar tubulaire cellen en diverse pathologische afzettingen vaak niet worden herkend , zou opnieuw de ernst van de nierziekte zijn gemist, met ernstige gevolgen voor de gezondheid van de patiënt.

Ten derde toont dit geval duidelijk de nauwe correlatie aan die kan bestaan tussen de intrarenale veranderingen en de bevindingen van het urinesediment ( tabel 1 ). Dus als fibrinoïde necrose en extracapillaire proliferatie, door de extravasatie van erytrocyten in de Bowman’s ruimte te veroorzaken, het oorzakelijke mechanisme van ernstige hematurie zijn, verklaart de passage van erytrocyten in het tubulaire systeem en hun insluiting in de matrix van de vorming van afzettingen, het vinden van erytrocytaire afzettingen in de nierbiopsie en in de urine. Tenslotte correleert de beschadiging van het tubulaire systeem, in dit geval secundair aan de acute en ernstige glomerulaire beschadiging, goed met de aanwezigheid van tubulaire cellen en tubulaire fragmenten in de urine.

Nier tubulaire cellen kunnen worden aangetroffen in een breed spectrum van nieraandoeningen ( tabel 2 ), en de aanwezigheid (of afwezigheid) van andere urinesedimentcomponenten kan van groot nut zijn voor een juiste diagnose. Zo wijzen niertubulaire cellen die alleen gepaard gaan met “modderig bruine” korrelige afzettingen en niertubulaire celafzettingen op een ischemische of nefrotoxische acute tubulaire necrose, terwijl de gelijktijdige aanwezigheid van niet-glomerulaire hematurie, leukocyturie en leukocytaire afzettingen kan leiden tot de diagnose acute interstitiële nefritis. Tubulaire cellen die gepaard gaan met matige tot ernstige dysmorfe hematurie, milde leukocyturie en erytrocytaire cilindrurie wijzen op proliferatieve/necrotiserende glomerulonefritis , terwijl tubulaire cellen die gepaard gaan met vettige componenten (vetdruppels, ‘ovale vetlichaampjes’, vetafzettingen of cholesterolkristallen) met weinig of geen erytrocyten/erytrocytaire afzettingen typerend zijn voor nefrotisch syndroom als gevolg van niet-proliferatieve glomerulaire aandoeningen .

Leerpunten

• Urineonderzoek dat alleen met een dipstick wordt verricht, is ontoereikend voor de evaluatie van nierpatiënten.

• Het onderzoek van urinesedimenten door een ervaren nefroloog heeft meerwaarde ten opzichte van een onderzoek door personeel dat de klinische en pathologische correlaties van de urinebevindingen niet kent.

• In elke nierafdeling moet daarom ten minste één nefroloog aanwezig zijn die deskundig is op het gebied van het onderzoek van urinesedimenten.

• Het aantreffen van een nefritisch sediment en/of veel renale tubulaire cellen en tubulaire fragmenten moet altijd wijzen op de aanwezigheid van een actieve en ernstige nierziekte en moet aanzetten tot verdere actie.

• Een kundig en gemotiveerd urine sediment onderzoek kan de patiënt behoeden voor een progressieve nierziekte.

Conflict of interest statement . Geen verklaard.

13

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)