Daniel A. Nord, Gregory A. Raczniak, James M. Chimiak
Gepubliceerde schattingen melden ergens tussen 0,5 miljoen en 4 miljoen mensen in de Verenigde Staten die deelnemen aan recreatief duiken; velen reizen naar tropische gebieden in de wereld om te duiken. Duikers worden geconfronteerd met een verscheidenheid aan medische uitdagingen, maar omdat duikverwondingen over het algemeen zeldzaam zijn, zijn er maar weinig clinici opgeleid in de preventie, diagnose en behandeling ervan. Het is dus aan de recreatieve duiker om voor het duiken de potentiële risico’s in te schatten, tekenen van verwondingen te herkennen en indien nodig gekwalificeerde duikmedische hulp in te schakelen.
VOORBEREIDING VOOR DUIKREIZEN
Bij het plannen van duikgerelateerde reizen moet rekening worden gehouden met chronische gezondheidstoestanden, eventuele recente veranderingen in de gezondheid (waaronder zwangerschap, verwondingen en operaties), en medicijngebruik. Onderliggende aandoeningen van de luchtwegen, zoals astma, chronisch obstructieve longziekte, of een geschiedenis van spontane pneumothorax, kunnen de ademhalingscapaciteit van duikers op de proef stellen. Psychische stoornissen (zoals angst, claustrofobie of drugsmisbruik) en stoornissen die de hogere functie en het bewustzijn van het centrale zenuwstelsel beïnvloeden (zoals toevallen) geven speciale redenen tot bezorgdheid over de duikgeschiktheid. Hoewel medicijnen op hun verenigbaarheid met het duiken moeten worden beoordeeld, is het meestal de onderliggende aandoening waarvoor de medicatie wordt genomen die van belang is.
Mensen met bekende risicofactoren voor coronaire hartziekte, inclusief maar niet beperkt tot een abnormaal lipidenprofiel, verhoogde bloeddruk, diabetes en een rookgeschiedenis, die willen beginnen met een duikprogramma of willen doorgaan met duiken, moeten een lichamelijk onderzoek ondergaan om hun cardiovasculaire fitheid te beoordelen. Dit kan een elektrocardiogram of een inspanningstest op de loopband omvatten. Duiken is een potentieel inspannende activiteit die veel van het cardiovasculaire systeem kan vergen. Ernstig letsel en overlijden worden in verband gebracht met een slechte lichamelijke conditie; regelmatige aerobe lichaamsbeweging moet al deel uitmaken van de routine van een duiker voordat hij aankomt voor zijn duikkeuring.
Gezondheidszorgverleners die reisgeneeskundige onderzoeken voor duikers uitvoeren, moeten hun patiënten ook herinneren aan acties die zij van tevoren kunnen nemen om risico’s te verminderen of te elimineren. Het identificeren en beoordelen van potentiële gevaren (zoals het weer, de wateromstandigheden, de geplande diepte, de bodemtijd en de omgeving) stelt duikers beter in staat om beslissingen te nemen over aanvaardbare risico’s. Voorbereiding op een veilige duik houdt ook in dat u beschikt over een actueel noodplan, eerstehulpvoorraden (met voldoende zuurstof) en betrouwbare communicatiemiddelen. Het gebruik van de juiste en goed onderhouden beschermende uitrusting, duiken onder toezicht en ervoor zorgen dat in geval van nood medische zorg beschikbaar is, zijn andere maatregelen die kunnen worden genomen. Tenslotte moet een duiker zich nooit gedwongen voelen om een duik te maken.
DUIKDISOREN
Barotrauma
Barotrauma is een verwonding van zachte weefsels als gevolg van een drukverschil tussen een luchtruimte in het lichaam en de omgevingsdruk. De resulterende uitzetting of inkrimping van die ruimte kan letsel veroorzaken.
OOR EN SINUS
Het meest voorkomende letsel bij duikers is barotrauma van het oor (Kader 3-03). Als tijdens de afdaling de drukveranderingen in de middenoorruimte niet worden gelijkgemaakt, ontstaat een drukgradiënt over het trommelvlies. Terwijl het middenoorweefsel opzwelt door oedeem – een gevolg van de verhoogde druk – duwt het drukverschil over het trommelvlies het in de middenoorruimte, waardoor het gaat bloeden en mogelijk scheurt.
Een krachtige egalisatie onder deze omstandigheden kan het drukverschil tussen het binnenoor en het middenoor vergroten, wat kan resulteren in een rondvensterbreuk met lekkage van perilymfe en beschadiging van het binnenoor. Om deze pathologische processen te vermijden, moeten duikers de juiste egalisatietechnieken aanleren. De arts kan deze inspanning coachen door de beweging van het trommelvlies te observeren met behulp van eenvoudige otoscopie.
Paranasale sinussen, vanwege hun relatief nauwe verbindingsgangen, zijn bijzonder gevoelig voor barotrauma, meestal tijdens de afdaling. Bij kleine drukveranderingen (diepte) zijn de symptomen meestal mild en subacuut, maar ze kunnen verergeren door verder te duiken. Grotere drukveranderingen kunnen schadelijker zijn, vooral bij krachtige pogingen tot evenwichtsoefeningen (zoals de Valsalva-manoeuvre).
Aanvullende risicofactoren voor oor- en sinusbarotrauma zijn onder meer:
- Gebruik van vaste oordopjes
- Medicatie (zoals overmatig of langdurig gebruik van decongestiva dat leidt tot rebound congestie)
- Oor- of sinuschirurgie
- Nasale misvorming of poliepen
- Chronische nasale en sinus ziekte die de balans verstoort tijdens de grote barometrische drukveranderingen die tijdens het duiken optreden
Duikers die vermoeden dat ze een oor- of sinusbarotrauma hebben, moeten stoppen met duiken en medische hulp zoeken.
PULMONARY
Een duiker vermindert het risico op longoverdrukproblemen door normaal te ademen en langzaam op te stijgen bij het ademen van samengeperst gas. Overmatige uitzetting van de longen kan het gevolg zijn als een duiker naar de oppervlakte opstijgt zonder goed uit te ademen, wat bijvoorbeeld kan gebeuren als een beginnende duiker in paniek raakt. Tijdens het opstijgen neemt het in de longen opgesloten gecomprimeerde gas in volume toe totdat de uitzetting de elasticiteitsgrens van het longweefsel overschrijdt, waardoor schade ontstaat en gasbellen kunnen ontsnappen naar 3 mogelijke plaatsen:
- Pleurale ruimte. Gas dat de pleurale ruimte binnendringt, kan longinstorting of pneumothorax veroorzaken.
- Mediastinum. Gas dat de ruimte rond het hart, de luchtpijp en de slokdarm binnendringt, veroorzaakt mediastinaal emfyseem en komt vaak onder de huid terecht (subcutaan emfyseem) of in het weefsel rond het strottenhoofd, wat soms een verandering in de stemkenmerken teweegbrengt.
- Pulmonale vasculatuur. Gas dat door de alveolaire wanden scheurt, kan in de longcapillairen terechtkomen en via de longaders naar de linkerkant van het hart stromen, met arteriële gasembolie (AGE) tot gevolg.
Terwijl mediastinaal of subcutaan emfyseem spontaan kan oplossen, vereist pneumothorax doorgaans een specifieke behandeling om de lucht te verwijderen en de long weer op te blazen. AGE is een medische noodsituatie, waarbij dringend moet worden ingegrepen met hyperbare zuurstoftherapie (recompressiebehandeling).
Longoverbloedingsletsels door duiken kunnen variëren van mild tot dramatisch en levensbedreigend. Hoewel pulmonaal barotrauma niet vaak voorkomt bij duikers, is snelle medische evaluatie noodzakelijk, en clinici moeten deze aandoening uitsluiten bij patiënten die zich presenteren met ademhalings- of neurologische symptomen na het duiken.
Decompression Illness
Decompression illness (DCI) beschrijft de dysbare verwondingen (zoals AGE) en decompressieziekte (DCS). Omdat wetenschappers menen dat de twee ziekten het gevolg zijn van afzonderlijke oorzaken, worden ze hier afzonderlijk beschreven. Vanuit klinisch en praktisch oogpunt kan het echter onmogelijk en onnodig zijn om ze in het veld van elkaar te onderscheiden, aangezien de initiële behandeling voor beide dezelfde is (kader 3-04). DCI kan zelfs optreden bij duikers die de standaard decompressietabellen en de principes van “veilig” duiken zorgvuldig hebben gevolgd. Ernstig blijvend letsel of de dood kunnen het gevolg zijn van AGE of DCS.
ARTERIAAL GASEMBOLISME
Gas dat via gescheurde longvaten in het arteriële bloed terechtkomt, kan belletjes in de lichaamsweefsels verspreiden, waaronder het hart en de hersenen, waar zij de circulatie kunnen verstoren of vaatwanden kunnen beschadigen. De presentatie van AGE varieert van minimale neurologische bevindingen tot dramatische symptomen die een urgente en agressieve behandeling vereisen.
In het algemeen moet een arts AGE vermoeden bij elke duiker die bewusteloos aan de oppervlakte komt of binnen 10 minuten na het bovenkomen het bewustzijn verliest. Begin met elementaire levensondersteuning, inclusief toediening van de hoogste fractie zuurstof. Aangezien recidieven kunnen en zullen optreden, moet u snel evacueren naar een hyperbare zuurstofbehandelingsfaciliteit, zelfs als de duiker volledig lijkt te zijn hersteld.
DECOMPRESSIE ZIEKTE
Het ademen van lucht onder druk veroorzaakt een overmaat aan inert gas (meestal stikstof) dat oplost in lichaamsweefsels en deze verzadigt. De hoeveelheid opgelost gas is evenredig met – en neemt toe met – de totale diepte en de tijd dat een duiker zich onder de oppervlakte bevindt. Als de duiker opstijgt, moet het overtollige opgeloste gas door ademhaling worden afgevoerd. Afhankelijk van de hoeveelheid opgelost gas en de opstijgsnelheid, kan een deel van het gas oververzadigd raken in de weefsels, waar het zich van de oplossing afscheidt en bellen vormt, waardoor de bloedstroom en de zuurstofvoorziening van de weefsels worden belemmerd.
Andere omstandigheden die verband houden met duiken
Verdrinken: Elke incapacitatie terwijl men onder water is kan leiden tot verdrinking (zie Letsel & Trauma in dit hoofdstuk).
Stikstofnarcose: Op toenemende diepte neemt de partiële druk van stikstof toe, waardoor bij alle duikers narcose optreedt. De aantasting kan levensbedreigend zijn. Deze narcose verdwijnt snel bij het opstijgen en wordt niet aan de oppervlakte gezien na een duik, wat helpt deze aandoening te onderscheiden van AGE.
Zuurstofvergiftiging: Bij toenemende partiële druk van zuurstof worden de niveaus in het bloed hoog genoeg om aanvallen te veroorzaken. Dit komt niet voor bij duiken met lucht op recreatieve dieptelimieten.
Immersie (geïnduceerd) pulmonaal oedeem (IPE): De hemodynamische effecten van onderdompeling in water zorgen voor een verschuiving van vloeistof van de perifere naar de centrale circulatie, wat kan resulteren in een hogere druk in het pulmonale capillaire bed, waardoor overtollige vloeistof in de longen wordt geforceerd. Symptomen en tekenen van IPE beginnen meestal tijdens de afdaling of op diepte en omvatten pijn op de borst, dyspneu, piepende ademhaling en productieve hoest met schuimend sputum. Hoewel dit nog niet helemaal duidelijk is, wordt aangenomen dat leeftijd, overhydratie, overbelasting, negatieve inspiratoire druk en linker ventrikel hypertrofie het risico op IPE bij verder gezonde duikers verhogen. Iedereen die tijdens het duiken een acuut longoedeem ervaart, moet worden onderzocht om myocardischemie uit te sluiten, de linker ventrikelfunctie, hypertrofie en de integriteit van de hartkleppen te evalueren.
Gevaarlijk zeeleven: Oceanen en waterwegen zitten vol met zeedieren, waarvan de meeste over het algemeen ongevaarlijk zijn, tenzij ze worden bedreigd. De meeste verwondingen zijn het gevolg van toevallige ontmoetingen of defensieve manoeuvres. De wonden hebben veel gemeenschappelijke kenmerken: bacteriële besmetting, vreemde voorwerpen, en soms gif. Zie Dierenbeten & Steekwonden (Zoönotische blootstellingen) in dit hoofdstuk voor aanbevelingen inzake preventie en letselbeheer.