Guinguette Marais Poitevin

Samenvatting

Baarmoederhalsdysplasie is een abnormale verandering in de cellen van de baarmoederhals in de baarmoeder. Vroege veranderingen, door artsen laaggradige laesies genoemd, kunnen blijven bestaan en zich ontwikkelen tot hooggradige laesies die tot baarmoederhalskanker kunnen leiden. Licht afwijkende baarmoederhalscellen verdwijnen meestal vanzelf. Zowel baarmoederhalsdysplasie als baarmoederhalskanker kunnen het best effectief worden behandeld als ze in een vroeg stadium worden ontdekt. Een seksueel overdraagbaar virus genaamd HPV (humaan papillomavirus) veroorzaakt de meeste baarmoederhalsdysplasie en alle baarmoederhalskankers. Baarmoederhalsdysplasie komt vaak voor bij HIV-positieve mensen die een baarmoederhals hebben. Echter, onder HIV-positieve mensen die in hoge-inkomenslanden wonen en regelmatige gynaecologische controle en zorg krijgen, komt baarmoederhalskanker niet vaak voor.

De woorden die we hier gebruiken – CATIE zet zich in om taal te gebruiken die voor iedereen relevant is. Mensen gebruiken verschillende termen om hun geslachtsdelen te beschrijven. In deze tekst worden medische termen, zoals vagina en penis, gebruikt om geslachtsdelen te beschrijven. Cisgenderi mensen kunnen zich vaak met deze termen identificeren. Sommige transgenderii gebruiken misschien andere termen, zoals voorgaatje en strapless. CATIE erkent en respecteert dat mensen woorden gebruiken waar ze zich het prettigst bij voelen.

Key messages on HPV for clients are available here.

Dysplasie en kanker van de baarmoederhals

De baarmoederhals is de opening van de baarmoeder (baarmoeder) die uitkomt in de vagina. De baarmoederhals kan met het topje van een vinger in de vagina worden gevoeld.

Bij baarmoederhalsdysplasie ontwikkelen zich abnormale cellen aan het oppervlak van de baarmoederhals. Deze abnormale cellen worden laesies genoemd. Cervicale dysplasie laesies kunnen regresseren (wat betekent dat ze krimpen en zelfs verdwijnen), persisteren (de laesies blijven aanwezig maar veranderen niet), of evolueren naar een hooggradige laesie of baarmoederhalskanker.

Cervicale kanker is een abnormale groei van de cellen van de baarmoederhals. Over een aantal jaren kunnen abnormale laesies op de baarmoederhals langzaam overgaan in kanker.1-3

Wat veroorzaakt baarmoederhalsdysplasie en -kanker?

Baarmoederhalsdysplasie en -kanker zijn in verband gebracht met een zeer algemeen voorkomend virus dat humaan papillomavirus (HPV) wordt genoemd. Er zijn meer dan 100 stammen van HPV, waarvan er ongeveer 40 seksueel overdraagbaar zijn. Sommige stammen veroorzaken wratten, waaronder genitale wratten (abnormale gezwellen op de huid), andere leiden tot kanker van de genitaliën of de anus, de darmen of de longen, keel en mond. Sommige hebben geen bekend effect.

Het immuunsysteem helpt beschermen tegen de ontwikkeling van baarmoederhalsdysplasie en kanker. Mensen van wie het immuunsysteem verzwakt is door transplantatiemedicijnen of ziekten zoals HIV lopen een groter risico op HPV-infectie, baarmoederhalsdysplasie en baarmoederhalskanker. Vrouwen en transseksuele mannen met HIV lopen een hoger risico, en dit risico lijkt toe te nemen naarmate het CD4-getal daalt.

Hoewel HPV noodzakelijk is voor baarmoederhalskanker, dragen andere factoren bij aan de ontwikkeling van baarmoederhalsdysplasie en -kanker. Het roken van sigaretten is in verband gebracht met deze aandoening. Kankerverwekkende chemicaliën in sigarettenrook concentreren zich in het vocht van de baarmoederhals en deze kunnen de gezondheid van de baarmoederhalscellen aantasten, waardoor het risico toeneemt dat deze cellen abnormaal worden. Het risico op baarmoederhalsdysplasie en -kanker kan ook worden verhoogd door een eerdere seksueel overdraagbare aandoening (soa), veelvuldige zwangerschappen of een slecht voedingspatroon. Omdat HPV seksueel overdraagbaar is, verhoogt het hebben van meerdere seksuele partners iemands risico om aan dit virus te worden blootgesteld. Maar ook mensen met weinig partners lopen nog steeds het risico besmet te raken met HPV.3-6

Symptomen

Normaal gesproken zijn er geen symptomen van baarmoederhalsdysplasie. Genitale wratten zijn een teken dat iemand is blootgesteld aan bepaalde typen HPV, die verschillen van de typen die het meest waarschijnlijk leiden tot baarmoederhalsdysplasie en kanker. Het is belangrijk op te merken dat mensen HPV kunnen hebben en geen genitale wratten of andere symptomen hebben.

Ook zijn er vaak geen lichamelijke symptomen van baarmoederhalskanker, vooral in de vroege stadia. In een gevorderd stadium van baarmoederhalskanker kan er sprake zijn van pijn in de buik of onderrug, pijn of bloedingen bij vaginale geslachtsgemeenschap, ongewone vaginale afscheiding of bloedingen tussen de menstruaties.2,3

Diagnose-Pap-uitstrijkjes en colposcopie

Regulier bekkenonderzoek, inclusief Pap-tests en HPV-tests, kan helpen bij de diagnose of controle van HPV, baarmoederhalsdysplasie of kanker. Voor een Pap-test brengt de arts een klein borsteltje en een kleine houten spatel in de vagina in en wrijft hiermee over de baarmoederhals om cellen los te maken en te verzamelen. De cellen worden op een glaasje gelegd dat naar het laboratorium wordt gestuurd voor onderzoek. De Pap-test helpt bij het identificeren van abnormale cellen. Bij mensen met HIV worden Pap-testen meestal twee keer gedaan tijdens het eerste jaar na de HIV-diagnose, gevolgd door één keer per jaar als de eerste twee testen normale resultaten lieten zien. Veel artsen die HIV-positieve mensen onder hun hoede hebben, raden echter aan om elke zes maanden een Pap-test te doen.

Hoewel Pap-tests nuttig zijn, kunnen ze “vals-negatieve” resultaten geven. Met andere woorden, het lab kan een testresultaat als “normaal” rapporteren terwijl er eigenlijk veranderingen zijn in de cellen van de baarmoederhals. Dit is de reden waarom HPV-tests steeds vaker als aanvulling op Pap-tests worden gebruikt. Voor HPV-tests kunnen artsen een kleine hoeveelheid vocht van de baarmoederhals afnemen en dat laten testen op de aanwezigheid van HPV.

Veel artsen raden mensen met een baarmoederhals bij wie onlangs HIV is vastgesteld, aan een colposcopie te laten doen. Een colposcoop is een microscoop die in de vagina kijkt, die is geopend door een speculum, en waarmee de arts de baarmoederhals visueel kan onderzoeken. De baarmoederhals wordt lichtjes gewassen met een zwakke azijnoplossing voordat de colposcoop wordt geplaatst. De azijnoplossing zorgt ervoor dat abnormale cellen duidelijker afsteken tegen het omliggende weefsel.

Wanneer een colposcopie wordt uitgevoerd, zal de arts een biopsie (verwijdering van een klein stukje weefsel van de baarmoederhals) en soms een endocervicale curettage (het afschrapen van weefsel van de baarmoederhals) doen. Deze procedure kan enigszins pijnlijk zijn of krampen veroorzaken. Het biopsiemonster stelt laboranten in staat het weefsel te bestuderen en de status van het baarmoederhalsweefsel te bevestigen.

Pap-tests worden gedaan door huisartsen en gynaecologen als onderdeel van de reguliere medische zorg. Colposcopieën en biopsieën worden echter meestal, maar niet uitsluitend, door gynaecologen gedaan.

Een seropositief persoon met tekenen van afwijkingen aan de baarmoederhals, vagina of vulva moet ook een anoscopie ondergaan, of visuele inspectie van de anus en het anale kanaal met behulp van een microscoop, vergelijkbaar met een colposcoop. De reden hiervoor is dat de door HPV veroorzaakte celveranderingen ook in de anus kunnen optreden en tot anale dysplasie kunnen leiden.1,7

Testresultaten

De resultaten van tests op baarmoederhalsdysplasie kunnen met verschillende medische termen worden aangeduid.

Paptestresultaten

Hier volgen enkele van de meest voorkomende testresultaten:

• Normaal: Er is geen bewijs van abnormale veranderingen in de bemonsterde cellen.
• ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): De cellen zijn abnormaal, maar er kan geen definitieve diagnose worden gesteld. Dit testresultaat kan worden veroorzaakt door een gistinfectie, het gebruik van orale voorbehoedsmiddelen of problemen met het nemen van het monster. Gewoonlijk herhalen artsen de Pap-test over een paar weken of testen ze op de aanwezigheid van hoogrisicotypes van HPV.
• LSIL (Low-grade Squamous Intra-epithelial Lesion): Dit resultaat betekent een acute infectie. Als het ten minste twee tot drie bezoeken aanhoudt, kan worden aangenomen dat het tot kanker kan leiden.
• HSIL (High-grade Squamous Intra-epithelial Lesion): Deze uitslag betekent meer gevorderde laesies.
• AGC (Atypical Glandular Cells): Deze abnormale cellen zijn de voorlopers van ongeveer 20% van de baarmoederhalskankers. Deze cellen zijn zeer moeilijk op te sporen.

Biopsieresultaten

• Normaal: Er is geen bewijs van abnormale veranderingen in de bemonsterde cellen.
• CIN-1 (Cervicale Intra-epitheliale Neoplasie, graad 1): Dit resultaat betekent milde of laaggradige dysplasie. Als deze gedurende ten minste twee tot drie bezoeken blijft bestaan, kan worden aangenomen dat deze tot kanker kan leiden. Daarom wordt CIN-1 meestal behandeld.
• CIN- 2 of CIN-3: Deze uitslag betekent ernstige of hooggradige dysplasie. Alle of bijna alle cellen in het monster kunnen voorstadium van kanker zijn en duiden in de meeste gevallen op de noodzaak van behandeling.
• CIS: CIS staat voor carcinoma in situ en betekent dat er een klein gebied met kanker is gevonden. Verdere tests zullen worden gedaan om uit te vinden of de kanker beperkt is tot een klein gebied of dat het is uitgezaaid (invasief carcinoom genoemd).

Als bij iemand HPV is vastgesteld, is het melden van de partner niet nodig als volksgezondheidsmaatregel, in tegenstelling tot bij een chlamydia-, gonorroe-, syfilis- of HIV-diagnose.3,6,8,9

Behandeling

De behandeling van baarmoederhalsdysplasie en -kanker verschilt van persoon tot persoon, afhankelijk van de plaats en de grootte van de laesie of kanker, en of de laesie laaggradig of hooggradig is of dat de kanker is uitgezaaid naar andere delen van het lichaam. Ook het al dan niet zwanger willen worden is van invloed op de beslissing over de behandeling. Mensen met baarmoederhalskanker kunnen worden doorverwezen naar een gynaecoloog-oncoloog of een oncoloog – een arts die is gespecialiseerd in de behandeling van kanker.

Er zijn verschillende manieren waarop baarmoederhalsdysplasie kan worden behandeld:

• Cryotherapie vernietigt de laesie door bevriezing. Deze procedure kan in de spreekkamer van de arts worden uitgevoerd. Er kan enig ongemak of pijn optreden. Na de behandeling zijn vlekken en waterige afscheiding gebruikelijk.
• Laserbehandeling vernietigt de laesie met een intense lichtbundel. Deze procedure wordt vaak in een dagkliniek uitgevoerd. Het kan ongemakkelijk zijn en daarna vlekjes en afscheiding veroorzaken.
• LEEP staat voor loop electrosurgical excision procedure. De laesie wordt chirurgisch verwijderd door een elektrische stroom die door een zeer fijne draadlus gaat en tegelijkertijd de baarmoederhals dichtschroeit, zodat deze daarna niet bloedt.
• Kegelbiopsie verwijdert een kegelvormig stukje weefsel uit de opening van de baarmoederhals en kan een laesie of zeer kleine kanker verwijderen. Het wordt meestal gedaan in een ziekenhuis met een laser of een scalpel en patiënten krijgen een verdoving. Enige bloeding en pijn of ongemak is gebruikelijk na deze behandeling.

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden als kanker is bevestigd:

• Er kan een operatie worden gebruikt om kankerweefsel te verwijderen. Als de kanker is uitgezaaid, kan een operatie nodig zijn om de baarmoederhals en de baarmoeder te verwijderen, een hysterectomie genoemd. Soms worden tegelijkertijd de eileiders, eierstokken en lymfeklieren uit het bekken verwijderd.
• Bestralingstherapie wordt vaak voorgeschreven voor baarmoederhalskanker die verder dan de baarmoederhals is uitgezaaid. Bij bestraling worden hoogenergetische stralen gebruikt om kankercellen te doden.
• Chemotherapie kan op zichzelf worden gebruikt of als aanvulling op bestraling als de kanker is uitgezaaid. Antikankermedicijnen worden in het bloed gebruikt om kankercellen te doden.3,7,9

Na de behandeling

Hoewel baarmoederhalsdysplasie en -kanker met succes kunnen worden behandeld, lopen seropositieven een groot risico dat deze kanker opnieuw de kop opsteekt. Het is belangrijk om de behandeling op te volgen met regelmatige Pap-tests en een colposcopie om de drie tot zes maanden.10

Cervicale dysplasie, HIV en ART

Omdat HIV en HPV seksueel overdraagbaar zijn, zijn HIV-positieve mensen vaak co-infectieus met beide virussen. Hiv verzwakt het immuunsysteem en bij hiv-positieve personen komt baarmoederhalsdysplasie vaak voor.

Het nemen van ART (hiv-antiretrovirale therapie) kan de aanmaak van hiv verminderen, het aantal CD4-cellen verbeteren en het risico op het ontwikkelen van veel aids-gerelateerde ziekten sterk verlagen. ART kan baarmoederhalskanker niet voorkomen. Uit studies is echter gebleken dat baarmoederhalskanker bij regelmatige gynaecologische onderzoeken en Pap-tests niet vaak voorkomt bij deze personen in hoge-inkomenslanden.11

Preventie

raktiseren van veiliger seks door condooms te gebruiken of niet-penetrerende seks te hebben, kan helpen het risico op infectie met HPV te verminderen. Condooms sluiten het risico op overdracht van HPV echter niet volledig uit, omdat het virus aanwezig kan zijn op huid die niet door het condoom wordt bedekt. Condooms verminderen ook het risico op andere soa’s die bijdragen tot de ontwikkeling van dysplasie en kanker. Stoppen met roken kan het risico op baarmoederhalsdysplasie en -kanker helpen verminderen.

In Canada zijn drie vaccins tegen HPV-genotypes beschikbaar. Gardasil is goedgekeurd voor gebruik bij “vrouwen en mannen van 9 tot 26 jaar”. Het beschermt tegen HPV-types 16 en 18, die ongeveer 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker veroorzaken, alsook HPV-types 6 en 11, die geen kanker veroorzaken maar ongeveer 90% van de wratten op of rond de genitaliën en anus veroorzaken. Gardasil 9 beschermt tegen HPV-types 6, 11, 16 en 18 en ook tegen types 31, 33, 45, 52 en 58, die ook kanker kunnen veroorzaken. Cervarix is alleen goedgekeurd voor gebruik bij “vrouwen van 10 tot 25 jaar”. Het beschermt alleen tegen HPV-types 16 en 18.

In klinische proeven met cisgenderi meisjes en jonge vrouwen hebben de vaccins een zeer hoog niveau – meer dan 90% – van bescherming geboden tegen complicaties, zoals baarmoederhals- en anale dysplasieën en genitale wratten, die verband houden met de beoogde HPV-genotypes. Indicatoren van beschermende effecten hebben in sommige proeven tot ten minste 10 jaar na de vaccinatie standgehouden.

De vaccins bieden geen bescherming tegen HPV waarmee mensen al zijn geïnfecteerd, maar bieden uitstekende bescherming tegen HPV waaraan de persoon nog niet is blootgesteld. Ook is niet aangetoond dat de vaccins effectief zijn voor de behandeling van een bestaande HPV-infectie en zijn ze in Canada niet goedgekeurd voor dit gebruik. Gardasil en Cervarix moeten worden vermeden bij mensen die zwanger zijn. Gardasil kan worden gegeven aan mensen die borstvoeding geven, terwijl Cervarix alleen tijdens de borstvoeding mag worden gebruikt als de mogelijke voordelen opwegen tegen de mogelijke risico’s.

Het is belangrijk om te onthouden dat zelfs als iemand een van de vaccins heeft gekregen, hij of zij alleen beschermd is tegen de kankerveroorzakende HPV-typen die worden gedekt door het vaccin dat hij of zij heeft gekregen. Regelmatige medische controles met bekkenonderzoeken en screening op baarmoederhalskanker met Pap-tests voor vrouwen en transmannen in hun twintiger jaren en virale tests vanaf hun dertigste zijn nog steeds nodig om alle mensen, ongeacht hun hiv-status, te helpen hun risico op baarmoederhalskanker te verminderen en te letten op tekenen van baarmoederhalsdysplasie en kanker.1,3,5,12-15

De bottom line

Baarmoederhalsdysplasie is geen kanker, maar moet worden behandeld om te voorkomen dat het zich tot kanker kan ontwikkelen. Baarmoederhalskanker is een ernstige aandoening, vooral voor HIV-positieve mensen. Hoe eerder het wordt ontdekt, hoe groter de kans op een succesvolle behandeling.

Het risico op het krijgen van HPV, het ontwikkelen van baarmoederhalsdysplasie en baarmoederhalskanker kan worden verminderd door:

• het krijgen van een van de HPV-vaccins
• het beoefenen van veiliger seks om het risico van HPV-besmetting te verminderen
• het stoppen met roken
• het regelmatig krijgen van Pap-tests en, indien van toepassing, colposcopieën en anoscopieën
• indien HIV-positief, het nemen van een effectieve ART-combinatie3,7,10,15

Voetnoten

i Cisgender – iemand wiens genderidentiteit overeenkomt met het geslacht dat hem of haar bij de geboorte is toegewezen

ii Transgender – een overkoepelende term die mensen beschrijft met verschillende genderidentiteiten en genderexpressies die niet voldoen aan stereotiepe ideeën over wat het betekent om een meisje/vrouw of jongen/man te zijn in de samenleving.

(Definities ontleend aan Creating Authentic Spaces: Een toolkit voor genderidentiteit en genderexpressie ter ondersteuning van de implementatie van institutionele en sociale verandering, gepubliceerd door The 519, Toronto, Ontario.)

1. Centers for Disease Control and Prevention. Humaan Papilloma Virus (HPV). Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/std/hpv/pap/default.htm#glosscolp
2. Ontario’s ministerie van Volksgezondheid en Langdurige Zorg. Ontario’s Vaccinatieprogramma. Beschikbaar op: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/hpv/about_hpv.aspx
3. Wereldgezondheidsorganisatie. Humaan Papillomavirus (HPV) en baarmoederhalskanker. Beschikbaar op: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/

Alam S, Conway MJ, Chen HS, et al. Het carcinogeen benzopyreen in sigarettenrook versterkt de synthese van humaan papillomavirus. Journal of Virology. 2008 Jan;82(2):1053-1058.

4. Chan JK, Berek JS. Impact van het humaan papillomavaccin op baarmoederhalskanker. Tijdschrift voor Klinische Oncologie. 2007;25(20):2975-2982.
5. Massad LS, Seaberg EC, Wright RL, et al. Squamous cervical lesions in women with human immunodeficiency virus. Obstetrics and Gynecology. 2008 Jun;111(6):1388-1393.
6. John Hopkins Medicine. Biopsie van de baarmoederhals. Beschikbaar op: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/cervical_biopsy_92,P07767/
7. Maiman M, Watts DH, Andersen JL, et al. Vaginale 5-fluorouracil voor hooggradige cervicale dysplasie bij humane immunodeficiëntievirusinfectie: een gerandomiseerde trial. Obstetrics and Gynecology. 1999;94:954-961.
8. National Cancer Institute. Pap- en HPV-tests. Beschikbaar op: http://www.cancer.gov/types/cervical/pap-hpv-testing-fact-sheet.
9. Strickler HD, Burk RD, Fazzari M, et al. Natural history and possible reactivation of human papillomavirus in human immunodeficiency virus-positive women. Journal of the National Cancer Institute. 2005 Apr 20;97(8):577-586.
10. Massad LS, Seaberg EC, Watts DH, et al. Lage incidentie van invasieve baarmoederhalskanker onder HIV-geïnfecteerde Amerikaanse vrouwen in een preventieprogramma. AIDS. 2004 Jan 2;18(1):109-113.
11. Public Health Agency of Canada. Preventie van het humaan papillomavirus (HPV) en HPV-vaccins: Questions and Answers. Beschikbaar op: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/hpv-vph/hpv-vph-vaccine-eng.php#a2
12. Barr E en Tamms G. Quadrivalent humaan papillomavirusvaccin. Clinical Infectious Diseases 2007 Sep 1;45(5):609-607.
13. GlaxoSmithKline Canada. Cervarix (Humaan Papillomavirus vaccin Type 16 en 18 (Recombinant, AS04 adjuvanted)). Product Monografie. May 2, 2013.
14. Heard I, Schmitz V, Costagliola D, et al. Vroege regressie van baarmoederhalslaesies bij hiv-seropositieve vrouwen die hoogactieve antiretrovirale therapie krijgen. AIDS. 1998; 12:1459-1464.

Credits

Dit informatieblad is ontwikkeld in samenwerking met de Sex Information and Education Council of Canada (SIECCAN).