Abstract
Introductie. Jonge vrouwen (20-35 jaar) lopen een hoog risico op HPV-infectie, hoewel de meerderheid van de infecties asymptomatisch is en spontaan wordt geklaard door het gastheerimmuunsysteem. Dit is ook de groep vrouwen die seksueel actief zijn en in de populatie zwangere vrouwen zitten. Tijdens de zwangerschap kunnen de veranderingen in het hormonale milieu en de immuunrespons de persistentie van HPV-infectie bevorderen en bijdragen tot transgenerationele overdracht, waardoor het risico op kanker toeneemt. In de huidige studie hebben wij de prevalentie van vaginale HPV-infectie in de vroege zwangerschap bepaald en getracht een verband te leggen met de uitkomst van de zwangerschap. Materiaal en Methoden. Vaginale cytologie monsters werden verzameld van de condooms die gebruikt werden om de vaginale sonografie sonde te bedekken tijdens een routine eerste trimester bezoek aan het ziekenhuis. Alle vrouwen werden gedurende de zwangerschap en de bevalling gevolgd. Maternale en neonatale resultaten werden geregistreerd. Resultaten. We vonden een prevalentie van HPV-infectie rond 39,4% in onze populatie. Interessant is dat alle HPV-positieve vrouwen geïnfecteerd waren met een of meer hoog-risico HPV-virussen met een overlap van intermediair en laag-risico in respectievelijk 43% en 7,3%. Vrouwen met premature prelabor rupture of membranes (PPROM) vertoonden een statistisch hogere incidentie in de HPV-positieve (7,3%) groep in vergelijking met de HPV-negatieve (3,2%) groep. Conclusie. De prevalentie van genitale HPV-infectie is hoog tijdens de zwangerschap (ongeveer 40%) en werd geassocieerd met een hogere incidentie van PPROM.
1. Inleiding
Human Papillomavirus (HPV) is de meest voorkomende seksueel overdraagbare virale infectie. Er zijn meer dan 100 menselijke HPV-types geïdentificeerd waarvan bekend is dat ze epitheelcellen infecteren, waaronder huid, respiratoire mucosa of het genitale kanaal. HPV-types die specifiek zijn voor infecties van de genitaliën zijn ingedeeld in drie risicocategorieën: laag risico (6, 11, 40, 42, 43, 44), gemiddeld risico (31, 33, 35, 51, 52) en hoog risico (16, 18, 45, 56) op basis van hun relatieve kwaadaardige potentieel.
Jonge vrouwen (20-35 jaar) lopen het grootste risico op HPV-infectie, hoewel de meeste van hen asymptomatisch zijn en spontaan genezen vanwege een sterk immuunsysteem. Dit is de leeftijd waarop vrouwen seksueel actiever zijn. In de ontwikkelingslanden vormt deze leeftijdsgroep een belangrijk cohort onder de zwangere bevolking. Tijdens de zwangerschap kunnen het veranderde hormonale milieu en de veranderde immuunrespons de aanwezigheid of persistentie van HPV-infectie bevorderen.
Een systematisch literatuuroverzicht toonde een grote variatie aan in de prevalentie van HPV bij zwangere vrouwen van 5,5 tot 65% . De hoge prevalentie tijdens de zwangerschap kan worden toegeschreven aan een veranderd hormonaal milieu en een verminderde immuniteit. In verschillende populaties zijn verschillende HPV’s in verband gebracht met prematureruptuur van de vliezen (PROM), pre-eclampsie, foetale groeibeperking (FGR), premature bevalling en placenta-afwijkingen. Dergelijke gegevens zijn niet beschikbaar van het Indiase subcontinent dat associatie van HPV met zwangerschap en de uitkomst ervan rapporteert.
In de huidige studie bepaalden we de prevalentie van vaginale HPV-infectie in de vroege zwangerschap en de correlatie ervan met de zwangerschapsuitkomst.
2. Materiaal en methoden
Deze prospectieve studie werd uitgevoerd in een universitair opleidingsziekenhuis over een periode van twintig maanden (november 2015-juni 2016). Het studieprotocol werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad (IEC127/2016). Het studiecohort omvatte een willekeurige verloskundige populatie die zich in het eerste trimester (tot 14 weken) bij ons presenteerde met een singletonzwangerschap en van plan waren om gedurende de hele zwangerschap en bevalling in één centrum te blijven. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers. Vrouwen bij wie eerder HPV-infectie was vastgesteld of bij wie bij een uitstrijkje abnormale cervixcytologie was vastgesteld, werden van de studie uitgesloten.
2.1. Staalafname
Vaginale cytologiemonsters werden verzameld van de condooms die werden gebruikt om de transvaginale sonografie (TVS) sonde te bedekken tijdens een routine scan van het eerste trimester. Er werden condooms gebruikt om de TVS-sonde te bedekken, omdat regelmatig speculumonderzoek bij asymptomatische zwangere vrouwen geen deel uitmaakt van de routine prenatale zorg in onze instelling en het niet aanvaardbaar is voor veel zwangere vrouwen. Elke patiënte ondergaat echter een TVS in het eerste trimester, hetzij ter bevestiging, hetzij voor het opsporen van vroege afwijkingen in het eerste trimester. Het condoom dat na de TVS werd verkregen, werd onmiddellijk in een steriele plastic container van 50 cc met fosfaatbufferzoutoplossing (PBS) gedaan, krachtig geschud, en het condoom werd weggegooid. De oplossing werd bewaard bij 4°C en binnen een uur verwerkt. Alle vrouwen werden gedurende de zwangerschap en de bevalling gevolgd en maternale en neonatale uitkomsten werden geregistreerd.
2.2. DNA-extractie
De buisjes werden gecentrifugeerd bij 2000 rpm gedurende 10min en de gepelleteerde cellen werden gedigesteerd met DNA-extractiebuffer en proteinase k, gevolgd door de standaard fenol-chloroform- en ethanol-precipitatiemethode. De kwaliteit en kwantiteit van het DNA werden beoordeeld met agarosegelelektroforese en spectrofotometrisch en bij -20°C bewaard tot gebruik. Gemiddeld konden we 200-250 ng DNA extraheren uit het condoom dat werd gebruikt om de TVS-sonde te bedekken tijdens de echografie van het eerste trimester.
2.3. HPV-typering
HPV DNA-tests werden uitgevoerd zoals eerder gepubliceerd. In het kort werd 100-200 ng DNA geamplificeerd door geneste PCR met PGMY09/11 en GP5+/GP6+ primers met betaglobine als interne controle. Het PCR-product werd geëlueerd, gezuiverd en gesequeneerd met Big Dye terminator kit (ABI, USA) in Genetic Analyzer 3130XL (ABI, USA). De HPV-types werden geïdentificeerd met NCBI BLAST search. De PCR werd uitgevoerd met geschikte positieve en negatieve controles. De monsters werden na twee onafhankelijke testrondes als negatief gescoord.
HPV-positiviteit en -type werden vervolgens gecorreleerd met verschillende maternale en foetale variabelen en zwangerschapsuitkomsten.
2.4. Statistische methode
De gegevens over categorische variabelen worden weergegeven als n (% van de gevallen) en de gegevens over continue variabelen worden weergegeven als gemiddelde en standaardafwijking (SD) over de twee onderzoeksgroepen. De intergroep vergelijking van categorische variabelen is uitgevoerd met behulp van Chi-kwadraat test/Fisher’s exacte waarschijnlijkheidstest. De statistische significantie van het verschil tussen de groepen van het gemiddelde van continue variabelen wordt getest met de onafhankelijke steekproef ‘t’-test of ongepaarde ‘t’-test. De onderliggende normaliteitsveronderstelling is getoetst voordat de onderzoeksvariabelen aan de t-toets werden onderworpen. Alle gegevens zijn ingevoerd en opgeschoond in MS Excel voordat ze statistisch werden geanalyseerd.
De p-waarden kleiner dan 0,05 worden als statistisch significant beschouwd. Alle hypothesen zijn geformuleerd met alternatieven met twee staarten tegen elke nulhypothese (hypothese van geen verschil). De volledige gegevens zijn statistisch geanalyseerd met behulp van Statistical Package for Social Sciences (SPSS ver 21.0, IBM Corporation; NY, USA) voor MS Windows.
3. Resultaten
Er werden in totaal 115 monsters verzameld; 104 monsters voltooiden echter de studie. HPV-prevalentie: in ons studiecohort waren 41/104 (39,4 %) HPV-positief, terwijl 63/104 (60,6 %) negatief bleken te zijn voor vaginale HPV-infectie. Interessant is dat typering van de HPV-positieve monsters aangaf dat al deze 41 monsters positief waren voor hoog-risico HPV-types (HPV 16, HPV18, HPV45, HPV56, en HPV97). Achttien van hen vertoonden aanwijzingen voor coïnfectie met intermediair-risico HPV-types zoals HPV 87, HPV35, HPV51, HPV52, en HPV82, terwijl slechts 3 monsters waren gecoïnfecteerd met laag-risico HPV (HPV29, HPV32, HPV54, HPV61, HPV84, en HPV87). De meest frequente HPV-types in ons cohort waren HPV45 (60%), gevolgd door HPV18 (48,8%) en HPV16 (43,9%) (figuur 1).
HPV-status en zwangerschapsuitkomst: om de zwangerschapsuitkomst bij HPV-positieve versus HPV-negatieve vrouwen te vergelijken, analyseerden we de basisdemografie in de twee groepen. De gemiddelde leeftijd (HPV-positief: 28,1±4,6 jaar; HPV-negatief: 27,3±3,6 jaar) en het gemiddelde aantal zwangerschappen (HPV-positief: 1,7±1; HPV-negatief: 1,7±0.9) waren vergelijkbaar in beide groepen, terwijl de jaren van gehuwd leven bij HPV-positieve zwangere vrouwen 3,6±2,7 jaar waren en ze 2,8±2,7 jaar waren bij HPV-negatieve vrouwen (p<0,05) (tabel 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Bij vergelijking van de zwangerschapscomplicaties (tabel 2) tussen de twee groepen, konden we geen statistisch significant verschil vinden tussen abortussen, zwangerschapsdiabetes, en hypertensie of foetale groeirestrictie. Preterm prelabor rupture of membranes (PPROM) vertoonde echter een statistisch hogere incidentie in de HPV-positieve (7,3%) groep, in vergelijking met de HPV-negatieve (3,2%) groep. HPV-status verschilde echter niet tussen de twee groepen wat betreft zwangerschapsduur bij de bevalling, geboortegewicht, en Apgar-scores na 1 minuut en na 5 minuten (tabel 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
We vonden een HPV-prevalentie van ongeveer 39,4% bij zwangere vrouwen in onze populatie. Interessant is dat alle HPV-positieve vrouwen geïnfecteerd waren met een of meer hoog-risico HPV-virussen met een overlap van intermediair en laag-risico in respectievelijk 43% en 7,3%. HPV-positieve status werd vaker gezien bij vrouwen met een langer getrouwd leven (wat een indirecte correlatie zou kunnen hebben met jaren van seksuele activiteit) en een hogere BMI.
HPV-infectie komt veel voor onder seksueel actieve jongvolwassenen, met een geschatte prevalentie tussen 20,0% en 46,0% . Tijdens de zwangerschap is het risico naar verwachting hoog, omdat zwangerschap een soort van onderdrukte immuniteitstoestand is. Een prospectieve studie in Brazilië vond ook een hogere prevalentie van HPV-infectie bij zwangere vrouwen (25,3%) in vergelijking met de niet-zwangere vrouwen (13%) .
Bij Afrikaanse zwangere vrouwen was de prevalentie van HPV-DNA 33,3%. Ongeveer 62% van de HPV-positieve vrouwen was geïnfecteerd met hoog-risico en/of mogelijk of waarschijnlijk hoog-risico (pHR) ook bekend als intermediair risico HPV-types. De vijf meest voorkomende HPV-types in deze studie waren HPV-52 en HPV-67, HPV-53, HPV-45, en HPV-18. HPV-16 was zeldzaam (1,2%).
HPV in de zwangerschap is om twee redenen interessant en belangrijk om te bestuderen. Ten eerste is bekend dat vaginale infecties de uitkomst van de zwangerschap nadelig kunnen beïnvloeden. Ten tweede is HPV-infectie van de placenta mogelijk omdat trofoblastcellen de machinerie voor HPV-replicatie blijken te bezitten en placenta-infectie direct foetale groeivertraging, pre-eclampsie, abortus en vroeggeboorte kan veroorzaken.
In ons cohort bleek alleen de incidentie van PPROM hoger te zijn bij HPV-positieve zwangere vrouwen in vergelijking met HPV-negatieve vrouwen. Er was geen verschil in het risico van abortussen of vroeggeboorten (zonder PPROM). Ook in andere studies zijn er onduidelijke aanwijzingen dat infectie van de placenta met HPV placentaverstoringen veroorzaakt die leiden tot spontane abortussen en vroeggeboorten. In een recente studie werd geconcludeerd dat maternale HPV-infectie geen risicofactor is voor vroeggeboorte of zwangerschapsgerelateerde hypertensie. In deze studie werd de aanwezigheid van HPV tijdens de zwangerschap echter niet onderzocht. Er werd een retrospectieve analyse uitgevoerd bij vrouwen na de bevalling die binnen drie jaar voor de bevalling screeningresultaten voor baarmoederhalskanker hadden. In het licht hiervan moeten de resultaten worden geïnterpreteerd met in het achterhoofd dat tijdens de zwangerschap nieuwe infecties kunnen worden opgespoord wegens het veranderde hormonale en immuunmilieu en dat de voorbijgaande aard van HPV-infectie ook vaak voorkomt bij jonge vrouwen . Een andere retrospectieve studie vond een 2-voudig verhoogd risico op zwangerschapsvergiftiging bij vrouwen met een hoog-risico HPV-status bij binnenkomst in de prenatale zorg in vergelijking met degenen met ten minste 2 normale uitstrijkjes.
Voor zover wij weten, is dit de eerste prospectieve studie van het Indiase subcontinent om de prevalentie van HPV in onze populatie tijdens de zwangerschap en het effect ervan op de zwangerschap en de bevalling te achterhalen. De factoren die HPV-infectie beïnvloeden in onze socioculturele omgeving kunnen verschillend zijn. Hoewel baarmoederhalskankerscreening met cytologie overal in India beschikbaar is, is het nog niet praktisch voor bevolkingsonderzoek in ons land. Dit soort eenvoudige moeiteloze afname van monsters voor screening, in de doelpopulatie tijdens de zwangerschap, is dus een interessant gebied om verder te bestuderen. De kosten van HPV-tests moeten echter gerechtvaardigd zijn indien zij buiten de periferie van het onderzoek worden uitgevoerd. HPV screening tijdens de zwangerschap zou ook kunnen bijdragen tot het optimaliseren van onze doelstellingen voor een betere reproductieve en kindergezondheidszorg, aangezien we ontdekten dat HPV geassocieerd wordt met slechte zwangerschapsuitkomsten. Een andere nieuwigheid in deze studie was de techniek waarmee we monsters hebben genomen van de condooms die werden gebruikt om de TVS-sonde af te dekken. Tot op heden heeft geen enkele andere studie in de Engelstalige wetenschappelijke literatuur melding gemaakt van deze techniek van monstername en de haalbaarheid ervan.
De kleine omvang van de studiepopulatie is hier de beperkende factor. Andere beperkingen zijn het slechts eenmalig testen in het eerste trimester op HPV-status. Nieuwe HPV-infectie tegen de uitgerekende tijd of klaring van HPV voor de bevalling zou interessant zijn om te bestuderen en de correlatie met zwangerschapsuitkomsten zou zinvoller kunnen zijn, evenals de studie van de verticale transmissie door het bestuderen van de placenta en HPV-status van de pasgeborene.
5. Conclusie
De prevalentie van genitale HPV-infectie is hoog (40%) tijdens de zwangerschap en was geassocieerd met een hogere incidentie van PPROM in onze studie. Condooms die gebruikt worden om TVS-sonde te bedekken tijdens sonografische evaluatie van zwangerschap kunnen gebruikt worden om stalen te verzamelen voor HPV-detectie waar socioculturele overtuigingen direct speculumonderzoek verbieden tijdens routine prenatale zorg bij asymptomatische vrouwen.