Vulvodynie (vulvar dysaesthesie)
Interessant is dat hyperaesthesie van de vulva een goed beschreven verschijnsel was in de Amerikaanse (Thomas 1880) en Europese (Pozzi 1897) gynaecologische leerboeken uit de negentiende eeuw. Verrassend genoeg was er, ondanks vroege gedetailleerde verslagen, weinig belangstelling voor chronische vulva pijn tot het begin van de jaren 1980. In 1982 vormde de International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) een task force om onderzoek te doen naar pijnsyndromen in de vulva. Deze werkgroep bedacht de term “vulvodynie” als chronisch vulvar ongemak (McKay 1984), gekarakteriseerd door de klacht van de patiënt van branderigheid (en soms steken, irritatie, of rauwheid) in het vulvar gebied. De term vulvodynie omvatte verschillende aandoeningen, die alle resulteren in chronische vulvaire pijn: vulvaire dermatose, cyclische vulvovaginitis, vulvaire vestibulitis, vulvaire papillomatose, en dysaesthetische vulvodynie (McKay 1988, 1989). Op het wereldcongres van de ISSVD in 1999 werd een nieuw classificatiesysteem voor vulvaire dysaethesie voorgesteld, namelijk een indeling in twee brede categorieën: (1) gegeneraliseerde vulvaire dysaesthesie en (2) gelokaliseerde vulvaire dysaesthesie-vestibulodynie, clitorodynie, en andere. Dit nieuwe classificatiesysteem is nog niet volledig gepubliceerd in de peer-reviewed literatuur, en de meeste studies over vulvaire pijn tot nu toe hebben de term vulvodynie gebruikt. Daarom zullen wij in dit hoofdstuk de term vulvodynie gebruiken. Echter, naarmate de kennis over de etiologie en de behandeling van vulvaire dysaesthesie toeneemt, zullen definities waarschijnlijk worden aangepast, gebaseerd op nieuwe kennis over de onderliggende pathofysiologische mechanismen. De erkenning van meerdere factoren in de etiologie van vulvodynie is de sleutel tot een passende evaluatie en behandeling.
De incidentie of prevalentie van vulvodynie is niet bekend, maar, zoals al werd opgemerkt door Thomas (1880), dit pijnsyndroom komt waarschijnlijk vaker voor dan algemeen wordt gedacht. Een recent onderzoek naar seksuele disfunctie in de Verenigde Staten, waarbij gegevens van de National Health and Social Life Survey werden geanalyseerd, meldde dat 16% van de vrouwen tussen de 18 en 59 jaar die in huishoudens in de Verenigde Staten woonden, pijn ondervonden tijdens het vrijen (Laumann et al 1999). De plaats en de etiologie van de pijn werden in deze studie niet geanalyseerd. In een kleine steekproef van 303 vrouwen in de leeftijd van 20 tot 59 jaar rapporteerde 18,5% een voorgeschiedenis van ongemak van het onderste genitale stelsel; de etiologie van de pijn werd echter niet gerapporteerd (Harlow et al 2001). De leeftijdsopbouw van vulvodynie varieert van twintigers tot eind zestigers (Lynch 1986, Paavonen 1995a,b).
De etiologie van vulvodynie blijft onduidelijk. Ondanks het feit dat vele etiologische hypotheses zijn voorgesteld, is ons huidig begrip van vulvodynie beperkt omdat de meeste van de voorgestelde oorzakelijke verklaringen zijn afgeleid van klinische case rapporten. Vijfentwintig tot 33% van de vrouwen met vulvodynie kennen een vrouwelijk familielid met dyspareunie of tampon intolerantie, wat de vraag oproept of er sprake is van een genetische predispositie (Goetsch 1991, Bergeron et al 1997). Het naast elkaar voorkomen van vulvodynie en interstitiële cystitis is gerapporteerd, en er is voorgesteld dat deze syndromen een gegeneraliseerde stoornis van het van de urogenitale sinus afgeleide epitheel vertegenwoordigen (Fitzpatrick et al 1993). Vulvodynie heeft vaak een acuut begin, maar soms kan de patiënte zich geen geassocieerde gebeurtenis herinneren. In veel gevallen kan het begin in verband worden gebracht met episodes van vaginale infectie, lokale behandelingen van het vulvaire of vaginale gebied (aanbrengen van steroïd- of antimicrobiële crème, cryo- of laserchirurgie), of veranderingen in het patroon van seksuele activiteit. Veel van deze parameters komen echter toch vrij vaak voor bij vrouwen, en gecontroleerde prospectieve studies zijn nodig om na te gaan of de ontwikkeling van chronische vulvaire ongemakken verband houdt met een voorgeschiedenis van vaginale infectie, vaginale irritatie, of vaginaal trauma. De hypothese zou kunnen zijn dat het vaginale weefsel bij sommige vrouwen gevoeliger is voor deze gebeurtenissen dan bij andere.
Histopathologische studies van ponsbiopten van de vestibule van de vulvaris bij patiënten met vestibulitis in vergelijking met controlegevallen toonden histopathologische afwijkingen aan bij patiënten met vestibulitis van de vulvaris als gevolg van een chronische ontstekingsreactie van het slijmvlies van de vestibule, waarvan de oorzaak onduidelijk bleef. Vroege rapporten suggereerden dat het humaan papilloma virus (HPV) een belangrijke rol speelt in de pathogenese van vulvar vestibulitis, maar dit kon niet worden bevestigd door studies met moleculaire technieken (De Deus et al 1995). De unieke verspreiding van interleukine 1 receptor antagonist allelen bij vrouwen met vulvar vestibulitis suggereert dat polymorfisme in dit gen een factor zou kunnen zijn die de gevoeligheid voor dit pijnsyndroom beïnvloedt (Jeremias et al 2000). Anatomische studies tonen aan dat de innervatie van de vestibule anders is bij vrouwen met vulvar vestibulitis in vergelijking met controles; er is vestibulaire neurale hyperplasie bij patiënten met vulvar dysaesthesie (Bohm-Starke et al 1998, Weststrom en Willen 1998).
Bij lichamelijk onderzoek vertonen patiënten met vulvodynie meestal geen afwijkingen. Bij patiënten met vulvaire vestibulitis kan pijn gemakkelijk worden opgewekt of verergerd door een eenvoudige ‘swabtest’ (Goetsch 1991, Paavonen 1995a,b): het aanraken van de vulvaire vestibule met een wattenstaafje resulteert in scherpe, brandende pijn. De allodynie en hyperalgesie gemeld door vrouwen die lijden aan vulvodynie is gekwantificeerd met psychofysische beoordelingen, consistent met de hypothese dat er sprake is van nocicepetor sensitisatie (Sonni et al 1995, Bohm-Starke et al 2001). Chronische infecties van het vulvagebied moeten worden behandeld voordat de diagnose vulvodynie wordt gesteld. Verder moeten iatrogene oorzaken worden uitgesloten bij de evaluatie van een patiënt met vulvodynie. Lokale middelen die op de vulvaire regio worden aangebracht kunnen irriterende reacties veroorzaken, die verdwijnen na het staken van het irriterende middel. Vulvodynie is dus een diagnose van uitsluiting.
De eerste stap in de behandeling van vulvodynie is het identificeren en elimineren van lokale irriterende stoffen en potentiële allergenen. Veel patiënten kunnen worden geholpen met orale medicatie die wordt aanbevolen voor neuropathische pijnbestrijding, waaronder antidepressiva, anticonvulsiva, membraanstabiliserende middelen, en opioïden. Bij patiënten met vulvar vestibulitis, waarbij een klein gebied pijnlijk is, kunnen lokale behandelingsregimes zoals crèmes met lokale anesthetica, aspirine, steroïden, of oestrogeen de pijn verminderen. Glazer et al. (1995) meldden pijnverlichting bij meer dan 80% van de patiënten met vulvar vestibulitis met behulp van elektromyografische biofeedback van de bekkenbodemmuscula tuur. Chirurgische procedures om het hyperalgetische huidgebied bij patiënten met vulvar vestibulitis te verwijderen zijn aanbevolen (voor overzicht zie Wesselmann et al 1997, Bergeron et al 2001). De meest toegepaste procedure is perineoplastie. Een vereenvoudigde chirurgische revisie, als alternatief voor deze uitgebreide chirurgische ingreep, waarbij het pijnlijke gebied onder plaatselijke verdoving wordt geëxcideerd, is bepleit door Goetsch (1996).