afbeelding: Wikipedia
Inferior vena cava filters (IVCF) worden geplaatst om te voorkomen dat diepe veneuze tromboses (DVT) naar het hart en de longen gaan en daar longembolie (PE) veroorzaken. De redenering achter IVC-filters is logisch, maar ondanks het wijdverbreide gebruik ervan blijven de voordelen en risico’s van IVCF onduidelijk. Met ongeveer 50.000 IVC-filters die jaarlijks in de VS worden geplaatst, is dat een hoop onduidelijkheid.
IVCF zijn standaardzorg voor patiënten met acute longembolie of proximale DVT die geen anticoagulatie kunnen krijgen vanwege het bloedingsrisico. Maar IVCF worden vaker gebruikt als aanvullende preventieve therapie naast antistolling in een poging om het PE-risico verder te verlagen. Is dit een goed medicijn?
Evidence for Benefits of IVC Filters is Low
The evidence supporting the use of IVCF for any indication is low. Er zijn twee grote gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd; geen van beide toonde een vermindering van de mortaliteit door IVC-filters:
In PREPIC (1998) en het 8-jaar durende vervolgonderzoek hadden patiënten met DVT of PE die een IVCF kregen minder terugkerende PE’s, maar kregen meer DVT’s en hadden geen vermindering van de mortaliteit. De opzet van PREPIC is vandaag verouderd: de helft van de patiënten had routinematige DVT’s zonder PE, en de IVCF waren niet terug te halen. De belangrijkste bijdrage van PREPIC was de bevestiging dat het routinematig plaatsen van permanente IVC-filters bij DVT en PE geen goed idee is. In het kielzog van PREPIC zijn bijna alle IVCF die tegenwoordig in de VS worden geplaatst retrievable.
PREPIC2’s (2015) bijgewerkte opzet testte retrievable IVCF (met anticoagulatie, versus anticoagulatie alleen) waarbij ~400 ‘hoog-risico’ patiënten met acute PE werden ingeschreven. Er was geen verschil in overlijden of terugkerende PE tussen de groepen na 3 of 6 maanden. Hoewel PREPIC2 de praktijk van vandaag dichter benadert, omvatte “hoog risico” iedereen ouder dan 75 of met een actieve kankerdiagnose, wat geen algemeen aanvaarde indicaties zijn voor IVCF. Minder dan 18% van de patiënten in PREPIC2 had hypotensie tijdens hun ziekenhuisopname.
Aan de andere kant bleek uit een retrospectief onderzoek van een grote klinische database dat IVCF-plaatsing geassocieerd was met een verbeterde overleving bij oudere patiënten met massale PE (d.w.z., met hypotensie). Het is dan ook niet verwonderlijk dat er geen gerandomiseerd onderzoek is verricht waarin deze IVCF-indicatie is getest.
De beroepsverenigingen zijn het niet eens over de indicaties voor IVC-filters
Er zijn slechts twee indicaties voor IVCF-plaatsing die algemeen worden aanvaard door alle belangrijke beroepsverenigingen:
- Acute PE of proximale DVT met onvermogen tot antistolling;
- Patiënten met hemodynamisch instabiele PE, voor wie een andere PE fataal zou kunnen zijn.
Daarbuiten zijn de beroepsverenigingen het niet eens over de juiste indicaties voor IVC-filters. Het American College of Radiology (ACR) steunt bijvoorbeeld profylactische plaatsing van IVCF bij patiënten met ernstig trauma of ruggenmergletsel zonder DVT, maar het American College of Chest Physicians (ACCP) raadt het af. Anderzijds steunt de ACCP het plaatsen van IVCF’s als aanvullende maatregel voor massale PE die met trombolyse* wordt behandeld, maar de American Heart Association (AHA) is het daar niet mee eens.
Radiologische beroepsverenigingen, waarvan de leden vaak IVCF’s plaatsen, onderschrijven toevallig meer IVCF-indicaties dan de ACCP en de AHA doen.
*ACCP adviseert tegen het routinematige gebruik van IVCF bij PE en DVT, maar voegt eraan toe “onze aanbeveling tegen het inbrengen van een IVC-filter bij patiënten met acute PE die anticoagulerend zijn, is mogelijk niet van toepassing op .”
Risico’s van IVC Filters
De meeste “terughaalbare” IVC-filters worden permanent, omdat minder dan een derde van de IVCF ooit wordt verwijderd. Hoewel “patient lost to follow-up” de vaak genoemde reden is, is het niet verwijderen van een IVCF waarschijnlijker te wijten aan inadequate communicatie en zorgcoördinatie door artsen tussen de intramurale en de extramurale omgeving. Een andere reden zou de algemene terughoudendheid kunnen zijn om de vermeende bescherming die het IVC-filter biedt, te verwijderen.
Niemand weet zeker wat de risico’s van IVC-filters zijn, omdat er geen uitgebreid openbaar repertorium is van ongewenste voorvallen van IVCF. Complicaties van IVCF-plaatsing komen vaak voor, maar het percentage echte schade is onbekend. IVC-filters zijn als redelijk veilig beschouwd, vooral omdat er honderdduizenden zijn geplaatst zonder dat er grote veiligheidssignalen naar voren kwamen.
Een retrospectief onderzoek van 952 patiënten na IVCF-plaatsing suggereerde echter een percentage van 1% ernstige complicaties als gevolg van IVCF. Na ontvangst van duizenden meldingen van bijwerkingen heeft de FDA artsen geadviseerd IVCF’s zo snel mogelijk te verwijderen – bij voorkeur binnen twee maanden – en heeft zij van fabrikanten aanvullende longitudinale gegevens over de productveiligheid geëist. Het PRESERVE-proces is in reactie hierop aan de gang. Tegen ten minste drie fabrikanten van IVC-filters lopen collectieve rechtszaken wegens nalatigheid en productgebreken.
Wat Artsen Patiënten met IVC-Filters verschuldigd zijn
IVC-filters zijn een bedrijf van ruwweg $200 miljoen. In de VS betaalt Medicare ongeveer $3.800 om er een in te brengen en nog eens $2.250 om ze eruit te halen. Ziekenhuizen delen de winst met de behandelend arts (radioloog, chirurg, cardioloog).
Met al dat geld in het rond, en de betaling die op tafel ligt voor het verwijderen van IVC-filters, waarom kunnen artsen, ziekenhuizen en de industrie zich dan niet zo organiseren dat ze ze eruit halen?
Waarom kan het ziekenhuis de verwijdering van IVCF’s niet plannen op het moment dat ze worden geplaatst, 60-90 dagen nadat de patiënt het ziekenhuis heeft verlaten?
Waarom kunnen de fabrikanten geen register bijhouden en een paar callcentermedewerkers of robots betalen om de IVCF-ontvangers beleefd lastig te vallen per telefoon, post en e-mail, te beginnen een maand na de plaatsing van het filter? Voeg 30 dollar toe aan de kosten van het apparaat en laat 60 dagen na de IVCF-plaatsing een FedEx-pakket op het huisadres van de patiënt aankomen met een enge brief en een nummer om te bellen.
Wat artsen betreft: richtlijnen kunnen niet elk patiëntscenario bestrijken, en IVC-filters zijn niet getest in gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten met een echt hoog risico op longembolie. Er zijn misschien veel patiënten die baat hebben bij IVCF-plaatsing die enigszins buiten de ACCP/AHA-richtlijnen valt. Maar niet de >50% die momenteel IVC-filters krijgen voor indicaties buiten de richtlijnen om.
De patiënt en de huisarts de schuld geven van het feit dat IVC-filters zijn blijven zitten, is niet meer genoeg. Als artsen zijn we het aan de patiënten verplicht om zorgvuldiger om te gaan met het plaatsen van IVC-filters, en verantwoordelijker om te zorgen dat ze snel worden verwijderd.
Antitrombotische therapie voor VTE-ziekte, ACCP-richtlijnen.
Geschikt gebruik van Inferior Vena Cava Filters, ACC-website
Richtlijnen voor kwaliteitsverbetering bij het plaatsen van Inferior Vena Cava-filters ter voorkoming van longembolie, JVIR.