Heden ten dage wordt ICSI gebruikt in 90% van de IVF-gevallen waarbij een mannelijke factor betrokken is en in 60% van de gevallen waarbij dat niet het geval is. De realiteit is dat een minderheid van deze patiënten waarschijnlijk baat heeft bij ICSI en in dit gedeelte zullen we bespreken waar de gegevens de ene benadering versus de andere ondersteunen. Hieronder volgt een korte samenvatting van wat de gegevens onthullen.
All Male Factor
ICSI is ontwikkeld om ernstige vormen van mannelijke factor onvruchtbaarheid te behandelen en in deze gevallen is ICSI noodzakelijk en effectief. Aan de andere kant zijn er maar heel weinig gegevens die aantonen dat ICSI het succespercentage verhoogt bij patiënten met een “milde” of “matige” mannelijke factor onvruchtbaarheid, waartoe de meeste mannelijke factor patiënten behoren. Hoe weet een man of hij een mannelijk factor probleem heeft? Hieronder staan de onderdelen van de sperma-analyse en de cut-offs voor elke parameter die erop kunnen wijzen dat een man een probleem met een mannelijke factor heeft.
- Concentratie: Het volume van het geproduceerde sperma per milliliter is lager dan 15 miljoen
- Motiliteit: Minder dan 40% van de spermacellen zijn in staat om naar voren te zwemmen
- Morfologie: Minder dan 4 – 5% van de spermacellen heeft de juiste vorm
Toen het CDC bekeek hoe het alle mannelijke factor patiënten verging met ICSI versus CI, bleken cycli met ICSI minder vaak geannuleerd te worden (6% vs. 14%) en toch vertaalde dit zich in slechts matig hogere geboortecijfers per cyclus (37% vs.
Stevige mannelijke factor
Voor mannen die geen sperma produceren (bekend als “azoöspermie”) of sperma dat niet vooruit zwemt, vergroot ICSI duidelijk de kans dat een cyclus een baby oplevert en moet het als een vereiste worden beschouwd.
Laten we eens kijken naar het geval van mannen met niet-obstructieve azoöspermie (bekend als NOA). Deze mannen produceren geen sperma en er is een operatie nodig om het uit knobbeltjes in de zaadbal te halen. Vaak wordt slechts een klein beetje sperma gewonnen, zodat bevruchting van de eicellen met conventionele inseminatie geen optie is. Wanneer sperma wordt gevonden en ICSI wordt gebruikt, leidt 36% van deze IVF-cycli tot een levende geboorte. In deze gevallen is ICSI van onschatbare waarde.
Slechte morfologie
In gevallen waarin de spermaparameters verder goed zijn, maar minder dan 5% van het sperma een normale vorm heeft, blijkt uit de beter uitgevoerde studies dat ICSI niet leidt tot betere levendgeboortecijfers. Een team van de Universiteit van Utah (Keegan) concludeert in hun recente meta-analyse dat ICSI in deze populatie relatief ineffectief is.
Meerder mannelijke factor
Wat doen we in gevallen waarin mannen lage, maar niet ernstig lage scores hebben op de semenanalyse? In deze context is de kwaliteit van onze gegevens slecht.
De beste studie (Tourneye) toont aan dat het gebruik van ICSI het risico van totale mislukking van de bevruchting (geen bevruchte eicellen) op een zinvolle manier vermindert. De studie is echter klein (76 cycli), te breed in termen van wie zij omvat (patiënten met tellings-, motiliteits-, en morfologieproblemen), en zij meet niet het kritieke eindpunt van levende geboorte. De auteurs concludeerden dat voor elke drie patiënten die ICSI gebruikten om hun eicellen te bevruchten, er één de verwoesting bespaard bleef van geen enkele bevruchte eicel.
Niet-Mannelijke Factor
De CDC heeft ook gekeken of patiënten die geen mannelijk-factorprobleem hebben, baat hebben bij ICSI. Zij stelden vast dat het aantal geannuleerde cycli tussen ICSI en CI vergelijkbaar was en dat de groep die CI gebruikte om hun eicellen te bevruchten, hogere succespercentages had. In feite hielp het gebruik van ICSI deze groep patiënten niet.
Ook de beste studie (Bhattachyra) waarin ICSI werd vergeleken met CI liet geen statistisch verschil zien in zwangerschapspercentages. Het is echter mogelijk dat de analyse zich niet uitstrekt tot vrouwen ouder dan 37 jaar of paren die eerder lage bevruchtingspercentages hadden (minder dan 20% bevruchte eicellen), aangezien deze groepen werden uitgesloten.
In dit geval moesten 33 paren ICSI ondergaan om één paar te redden van een totale mislukte bevruchting. Vergelijk dat eens met wat Tourneye zag bij patiënten met een mannelijke factor, waar slechts 3 paren ICSI hoefden te ondergaan om één van hen te behoeden voor een totale mislukte bevruchting.
Zoals u ziet, is “non-male factor” een brede groep en wanneer we deze groep onderverdelen, zien we dat de verschillen in succespercentages tussen ICSI en CI per patiëntenpopulatie verschillen. Hoe die subgroepen eruit zien, bespreken we hieronder.
Onverklaarbare onvruchtbaarheid
Wanneer er geen aanwijsbare oorzaak is voor de onvruchtbaarheid van een stel en de spermaparameters van de man binnen de normale waarden vallen, gebruiken artsen vaak ICSI. De gegevens ondersteunen die aanpak niet helemaal.
Hieronder staan drie kleine studies met één centrum die consequent laten zien dat ICSI het mislukken van de bevruchting vrijwel volledig uitsluit, wat goed is. En een grotere meta-analyse uit 2013 bevestigt de waarneming. Echter, slechts één studie (Foong) ging zo ver om het aantal levendgeborenen te vergelijken (bij vrouwen onder de 40) en de studie toonde geen significant verschil tussen de patiënten die ICSI of CI gebruikten (hoewel de power van de studie laag was).
Uit de CDC-gegevens bleek dat het aantal afgebroken bevruchtingen (waarschijnlijk als gevolg van een mislukte bevruchting) in beide groepen ongeveer gelijk was en dat de ICSI-populatie een iets lager aantal levendgeborenen had.
Poor Responders (weinig oöcyten opgehaald)
De CDC-gegevens kijken naar vrouwen met vier of minder oöcyten. Uit de gegevens blijkt duidelijk dat de ICSI-groep een lager annuleringspercentage had, maar ook een lager geboortecijfer per cyclus (15% vs. 13%). De implicatie hiervan is dat voor vrouwen die weinig eicellen produceren, ICSI meer kwaad dan goed kan doen. Nogmaals, wanneer ICSI wordt toegepast, komen minder eicellen in aanmerking voor bevruchting omdat onrijpe eicellen (~20% van alle eicellen) niet kunnen worden gebruikt en nog eens 5 – 15% van de eicellen tijdens het proces worden vernietigd. Dat kan vooral problematisch zijn voor vrouwen die om te beginnen al weinig eicellen produceren.
Vergevorderde moederleeftijd (38 jaar en ouder)
We beschikken niet over prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken naar de vraag of ICSI betere resultaten oplevert voor vrouwen met een gevorderde moederleeftijd (hier gedefinieerd als 38 jaar en ouder).
De CDC-gegevens laten geen verschil zien in het percentage afgebroken bevallingen en vanuit het oogpunt van het aantal levendgeborenen hadden patiënten die ICSI gebruikten vrijwel hetzelfde slagingspercentage.
Vorige mislukte totale bevruchting of lage bevruchting (<25% bevruchte eicellen)
Bij 5 tot 15% van de patiënten zal tijdens een IVF-cyclus een laag percentage of zelfs helemaal geen eicellen bevrucht raken. Als de bevruchting al eerder is mislukt, is de kans 40-50% dat dit ook in latere cycli gebeurt, dus kiezen artsen ervoor om ICSI te gebruiken. Uit de gegevens blijkt dat dit een verstandige keuze is.
Eén studie nam de helft van de eicellen van deze patiëntenpopulatie en bevruchtte die met ICSI, en probeerde CI te gebruiken voor de andere helft. Wanneer ICSI werd gebruikt, was het bevruchtingspercentage per eicel hoger.
Een andere groep deed een soortgelijk onderzoek en constateerde dat bij patiënten bij wie de bevruchting eerder volledig was mislukt, ICSI niet alleen een veel hoger percentage eicellen bevruchtte, maar ook tot veel meer levendgeborenen leidde.
De CDC heeft het onderwerp niet bestudeerd, waarschijnlijk omdat weinig of geen artsen in de VS zich op hun gemak voelen om dergelijke patiënten met ICSI te behandelen. Er zijn dus bijna geen gegevens om te bestuderen.
Tubal Factor
In een studie uit Turkije (Bukulmez) werden bij vrouwen met alleen problemen met tubal factor hun eicellen bevrucht met ICSI of CI. Tijdens de studie faalde bij geen enkele patiënt de bevruchting volledig, de zwangerschapspercentages waren identiek en het verschil in geboortecijfers was statistisch niet significant.
Een andere studie in Oostenrijk (Poehl) liet vergelijkbare resultaten zien. Voor beide groepen was het percentage mislukte totale bevruchting (wanneer geen van de eicellen van een patiënt bevrucht wordt) vrijwel nul en, wat belangrijk is, de ICSI-patiënten hadden een lager percentage doorgaande zwangerschappen.
In het CDC-onderzoek werd deze kwestie niet onderzocht, maar gezien het bovenstaande lijkt het erop dat ICSI voor patiënten met uitsluitend een tubale factor geen betere resultaten oplevert.
Cryobewaarde eicellen
ICSI wordt gebruikt als het standaardinstrument voor de bevruchting van cryobewaarde eicellen. De reden hiervoor is dat ICSI waarschijnlijk meer succes heeft met eicellen die tijdens het cryobewaringsproces structurele veranderingen hebben ondergaan.
We hebben slechts één studie gezien waarin de succespercentages van ICSI en CI in gecryobewaarde eicellen zijn vergeleken. Het was een klein onderzoek, uitgevoerd met een oude invriestechnologie (langzaam invriezen, niet vitrificatie), maar het toont aan dat ICSI significant hogere bevruchtingspercentages heeft (46% vs 14%).
Cryobewaard sperma
Wanneer sperma wordt ingevroren, heeft dit vaak een nadelige invloed op de beweeglijkheid van het sperma. Daarom zijn veel klinieken huiverig voor conventionele inseminatie in deze situatie, vooral omdat het sperma dat moest worden ingevroren waarschijnlijk kostbaar en moeilijk te verkrijgen is.