Door Todd Cutler, MD
Faculty Peer Reviewed
Een 62-jarige man wordt in het ziekenhuis opgenomen met een acute exacerbatie van congestief hartfalen. Op de derde ziekenhuisdag zijn de symptomen van de patiënt aanzienlijk verbeterd met tweemaal daags furosemide 80mg IV. Hij wordt verder behandeld met IV-diuretica en agressieve elektrolytaanvulling. Op dag vijf van zijn opname is zijn basismetabolisch panel significant voor een creatinine van 2,3 mg/dL (verhoogd van 1,3 bij opname) en een kaliumconcentratie van 5,9 mEq/L. Zijn EKG is ongewijzigd ten opzichte van de opname. Zijn furosemide wordt gestaakt en hij krijgt 15 g Kayexalate. s Nachts heeft hij een grote stoelgang. De volgende ochtend is zijn creatinine 1,9 mg/dL en zijn kalium 5,1 mEq/L.
Moet Kayexalate worden gebruikt bij de behandeling van hyperkaliëmie?
Synthetische ionenwisselaarharsen, ontwikkeld in de jaren dertig, zijn onoplosbare polymeren gecombineerd met een reactieve zuurgroep en verzadigd met een specifiek ion. Zodra zij in complexe oplosmiddelen worden gebracht, wisselen de harsen hun geladen ionen uit voor andere in de oplossing. Zij werden voornamelijk in de industrie gebruikt tot 1946, toen harsen werden voorgesteld als een middel om natrium uit de voeding te verwijderen bij patiënten met hartfalen en andere “oedemateuze toestanden”. Hoewel ionenuitwisselende harsen uiteindelijk ondoeltreffend bleken te zijn voor de behandeling van hartfalen, toonden kleine studies een belofte voor de behandeling van “kaliumvergiftiging” met behulp van een polymeer dat natriumpolystyreensulfonaat (SPS) werd genoemd en als Kayexalate op de markt werd gebracht. Aangenomen werd dat de uitwisseling van natrium voor kalium in de dikke darm de darmdialyse induceerde, waardoor de totale kaliumconcentratie in het lichaam daalde.
In 1961 werden in een ongecontroleerde studie 32 patiënten met nierinsufficiëntie geëvalueerd. De patiënten kregen SPS oraal of rectaal toegediend, terwijl hun inname van kalium via de voeding streng werd gecontroleerd. De patiënten werden gedurende verschillende perioden behandeld en gecontroleerd, waarbij één patiënt gedurende 280 dagen driemaal per week SPS kreeg toegediend. Gedurende de eerste 24 uur daalde de plasma kalium concentratie met 1.0 mEq/L en 0.8 mEq/L bij patiënten die respectievelijk orale en rectale SPS kregen, waarbij een paar patiënten hypokaliëmie ontwikkelden. De auteurs meldden ook een volledige terugkeer van abnormale EKG bevindingen na SPS toediening.
Een begeleidend rapport in hetzelfde tijdschrift evalueerde tien patiënten met nierfalen die gedurende vijf dagen werden behandeld met ofwel een SPS en sorbitol mengsel of alleen sorbitol. Vóór deze studie was vastgesteld dat een nadelig effect van SPS de inductie van constipatie was, wat in sommige gevallen leidde tot fecale impactie. Een voorgestelde oplossing voor dit probleem was de gelijktijdige toediening van sorbitol, een osmotisch laxeermiddel, in een concentratie van 70%, waardoor de afgifte van SPS aan de dikke darm werd versneld, waar het merendeel van de ionenuitwisselingsactiviteit zou plaatsvinden, terwijl tegelijkertijd de ontlasting werd geïnduceerd – uiteindelijk het gewenste diuretische effect van het geneesmiddel.
In de studie vertoonden zowel de patiënten die de gelijktijdig toegediende formulering kregen als de patiënten die alleen sorbitol kregen, verlaagde serumkaliumconcentraties. Bovendien waren de natriumconcentraties verhoogd bij patiënten die SPS met sorbitol kregen, maar niet bij de sorbitol-controle. De auteurs merkten op: “Dat deze stijging wordt veroorzaakt door het natrium dat vrijkomt uit de hars in ruil voor kalium is duidelijk, aangezien er geen verhoging van serumnatrium is wanneer sorbitol alleen wordt gebruikt,” terwijl ze uiteindelijk concludeerden dat “sorbitol alleen even effectief is als een combinatie van hars en sorbitol in het verwijderen van kalium, of zelfs nog effectiever. Bij sorbitol alleen was echter een grotere hoeveelheid slopende diarree nodig. In beide gevallen was de voorspelbaarheid van de daling van het serumkalium indrukwekkend.”
Sinds de jaren zestig is het onderzoek naar de werkzaamheid van SPS bij de behandeling van hyperkaliëmie beperkt gebleven. Eén kleine studie uit 1998 toonde geen verandering in serumkaliumconcentratie aan na een eenmalige dosis SPS of een placebo, zowel met als zonder een sorbitoltoevoeging. De werkzaamheid van SPS en een eventueel additief effect van sorbitol op serumkaliumconcentraties zijn in grotere studies nooit opgehelderd. Intussen werd SPS algemeen aanvaard als middel voor de behandeling van hyperkaliëmie op basis van de resultaten van ongecontroleerde rapporten en empirische waarnemingen.
Terwijl de werkzaamheid van deze geneesmiddelen ter discussie blijft staan, worden hun toxiciteiten algemeen erkend. Meerdere rapporten hebben sorbitol betrokken bij de ontwikkeling van SPS-kristallen en de daaruit voortvloeiende intestinale bloedingen, ischemie, colitis, necrose en darmperforatie. In 2007 gaf de FDA opdracht om de concentratie sorbitol in de SPS-formuleringen te verlagen van 70% tot 33%, maar er werden nog steeds episoden van ischemische colitis gemeld met het minder geconcentreerde mengsel. Eind 2009 heeft de FDA een niet-verplichte aanbeveling gedaan tegen de praktijk van het combineren van SPS en sorbitol in een voorverpakt mengsel. Naleving van deze aanbeveling zou leiden tot de effectieve beëindiging van de huidige praktijken, aangezien de meeste apotheken SPS alleen in de voorverpakte vorm leveren. Bovendien zou elk verder gebruik van SPS de gelijktijdige toediening van een laxeermiddel vereisen, gezien de bekende constiperende effecten van het geneesmiddel.
Hoewel empirisch bewijs de effectiviteit van SPS bij langdurig gebruik ondersteunt, blijft het argument dat, in gepubliceerde studies, elk waargenomen korte-termijn effect niet definitief aan SPS kan worden toegeschreven als gevolg van verstorende factoren zoals een kalium-arm dieet of vochtaanvulling. Anderen hebben gesuggereerd dat schijnbare dalingen in serumkaliumconcentraties na eenmalige doses SPS verklaard kunnen worden door extracellulaire volume-expansie na absorptie van natrium dat vrijkomt uit de SPS-hars.
Het gebrek aan klinisch bewijs dat de werkzaamheid van SPS ondersteunt, heeft de auteurs van een recent commentaar in het Journal of the American Society of Nephrology ertoe aangezet om zorgvuldig te overwegen alvorens SPS te gebruiken, waarbij zij opmerkten: “Het zou verstandig zijn om andere alternatieven voor het beheersen van hyperkaliëmie uit te putten alvorens over te gaan tot deze grotendeels onbewezen en mogelijk schadelijke therapieën.”xiii Het gebruik van dieetbeperking, diuretica, bicarbonaat, beta-agonisten, insuline en dextrose samen met een zorgvuldig onderzoek naar de etiologie van de hyperkaliëmie van een individuele patiënt kan de waargenomen noodzaak voor het toedienen van SPS wegnemen. Totdat toekomstige studies een rol voor dit controversiële geneesmiddel verduidelijken, moeten artsen rekening houden met het verzamelde bewijsmateriaal bij het afwegen van de risico’s en voordelen van SPS-toediening.
Speciale dank gaat uit naar Dr. John Papadopoulus voor zijn nuttige commentaar en hulp bij het opstellen van dit artikel.
Kayexalate: Wat is het en werkt het?
Commentaar van Dr. John Papadopoulos
De vaardigheid om een optimaal farmacotherapeutisch regime te selecteren en te doseren om onze patiënten te behandelen ontwikkelt zich in de loop van iemands professionele carrière en tijdens onze opleiding. Wanneer we een geneesmiddel leren kennen, richten we ons op de farmacologie, de farmacokinetiek, mogelijke bijwerkingen en gegevens die het gebruik in de klinische praktijk ondersteunen. Helaas beschikken we over weinig gegevens om ons te oriënteren bij het gebruik van geneesmiddelen die werden ontwikkeld en op de markt gebracht vóór onze huidige strenge normen voor de beoordeling van geneesmiddelen. Het gebruik van kayexalaat bij de behandeling van hyperkaliëmie is gepropageerd door onderwijs aan het bed en zonder de strengheid van evidence-based klinische studies. Dr. Cutler vat op overtuigende wijze de beschikbare literatuur samen en wijst op de mogelijke complicaties van kayexalaat.
In mijn ervaring is kayexelaat (per os en per rectum) in staat om het kaliumgehalte in bescheiden mate te verlagen in de loop van een paar uur. Het is een tweedelijnsmiddel dat kan worden gebruikt wanneer het totale kaliumgehalte in het lichaam moet worden verlaagd, omdat andere interventies (behalve niervervangingstherapieën) het kalium tijdelijk naar de intracellulaire vloeistof verplaatsen.
Dr. Cutler is tweedejaars arts-assistent aan het NYU Langone Medical Center en co-editor, farmacologiesectie van Clinical Correlations
Faculteit Peer Reviewed door Neil Shapiro, MD, Editor-In-Chief, Clinical Correlations
Image courtesy of Wikimedia Commons
1. Kationenuitwisselingsharsen bij de behandeling van congestief hartfalen. Hay SH, Wood JE Jr. Ann Intern Med. 1950 Nov;33(5):1139-49.
2. Het gebruik van een carboxylic cation exchange resin in de therapie van congestief hartfalen. Feinberg AW, Rosenberg B. Am Heart J. 1951 Nov;42(5):698-709.
5. Ion-exchange resins in the treatment of anuria. Evans BM, Jones NC, Milne MD, Yellowlees H. Lancet. 1953 Oct 17;265(6790):791-5.
7. Behandeling van de oligurische patiënt met een nieuwe natrium-uitwisselingshars en sorbitol; een voorlopig verslag. Flinn RB, Merrill JP, Welzant WR. N Engl J Med. 1961 Jan 19;264:111-5.
8. Effect van eenmalige dosis hars-kathartische therapie op de serumkaliumconcentratie bij patiënten met nierinsufficiëntie in het eindstadium. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, Porter JL, Fordtran JS, Fine KD. J Am Soc Nephrol. 1998 Oct;9(10):1924-30.
9. Upper gastrointestinal tract injury in patients receiving kayexalate (sodium polystyrene sulfonate) in sorbitol: clinical, endoscopic, and histopathologic findings. Abraham SC, Bhagavan BS, Lee LA, Rashid A, Wu TT. Am J Surg Pathol. 2001 May;25(5):637-44.
10. Intestinale necrose door natriumpolystyreen (Kayexalate) in sorbitolklysma’s: klinische en experimentele ondersteuning van de hypothese. Lillemoe KD, Romolo JL, Hamilton SR, Pennington LR, Burdick JF, Williams GM. Chirurgie. 1987 Mar;101(3):267-72.
11. Necrose van het maagdarmkanaal bij uremische patiënten als gevolg van natriumpolystyreensulfonaat (Kayexalate) in sorbitol: een ondergewaardeerde aandoening. Rashid A, Hamilton SR. Am J Surg Pathol. 1997 Jan;21(1):60-9.
Delen: Twitter | Facebook | E-mail