Class act is een onderdeel van Clinical Correlations, geschreven door 3e en 4e jaars geneeskundestudenten van NYU. Deze berichten richten zich op evidenced based antwoorden op klinische vragen met betrekking tot patiënten die door onze studenten in de klinieken of op de afdelingen worden gezien. Voorafgaand aan publicatie wordt elk commentaar grondig gecontroleerd op inhoud door een lid van de faculteit. Veel plezier…
Commentaar van David Leaf, MSIV
HMG-CoA-reductaseremmers (statines) zijn de krachtigste geneesmiddelen die worden gebruikt om het LDL-cholesterol te verlagen, met mediane verlagingen tussen 30 en 63 procent.(1,2,3) Bijgevolg zijn deze geneesmiddelen uitgegroeid tot een eerstelijnsbehandeling bij patiënten met coronaire hartziekte of coronaire risico-equivalenten, en is aangetoond dat ze aanzienlijke verlagingen van de mortaliteit veroorzaken.(4)
Patiënten hebben van oudsher van hun artsen de instructie gekregen om statines ’s avonds in te nemen voor een maximaal effect.(5) De beweegreden voor deze aanbeveling komt voort uit bewijs dat de hepatische HMG-CoA reductase activiteit6 en cholesterol biosynthese(7) ’s nachts het grootst zijn, terwijl de halfwaardetijd van veel statines relatief kort is. Lovastatine, (8) fluvastatine, (9) en simvastatine (10) hebben bijvoorbeeld alle een halfwaardetijd van minder dan zes uur. Om een maximale verlaging van het LDL-gehalte te bereiken, wordt daarom aangeraden statines ’s avonds toe te dienen om het enzym te remmen wanneer het het actiefst is. Uit vroege studies met simvastatine bleek inderdaad dat toediening ’s avonds resulteerde in een aanzienlijk grotere verlaging van het LDL-cholesterol in vergelijking met toediening overdag (respectievelijk 21% versus 15% verlaging).(11)
Terwijl de avondtoediening van statines gemeengoed is geworden, hebben verschillende studies de toepasbaarheid van bovenstaande “conventionele wijsheid” geëvalueerd op de nieuwere, krachtiger, HMG-CoA-reductaseremmers zoals Atorvastatine en Rosuvastatine. Deze statines hebben een aanzienlijk langere halfwaardetijd (respectievelijk 14 en 19 uur)(12,13) dan hun oudere tegenhangers, waardoor het belang van ochtend- versus avondtoediening ter discussie komt te staan. Zoals op grond van hun tragere metabolisme kan worden verwacht, hebben studies in feite aangetoond dat de LDL-verlagende werkzaamheid van atorvastatine(14,15) en rosuvastatine(16) onafhankelijk is van het tijdstip van de dag waarop het geneesmiddel wordt toegediend. Evenzo is onlangs aangetoond dat de werkzaamheid van Fluvastatine met verlengde afgifte niet wordt beïnvloed door het tijdstip van inname.(17)
Omdat behandeling met statines meestal chronisch of zelfs levenslang is, is therapietrouw essentieel.(18) Aangezien is aangetoond dat eenmaal daagse doseringsschema’s de therapietrouw van patiënten bevorderen,(19)kan worden geëxtrapoleerd dat het compliceren van een voorheen eenmaal daags (ochtend) schema door toevoeging van een avondmedicijn de therapietrouw zou kunnen verminderen. Clinici moeten zich er daarom van bewust zijn dat niet alle statines vergelijkbare farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen hebben, en dat veel statines een gelijke LDL-verlagende werkzaamheid (en aantoonbaar een betere therapietrouw) kunnen bereiken wanneer ze ’s ochtends worden toegediend in vergelijking met ’s avonds.
1. Levy, RI. A quarter century of drug treatment of dyslipoproteinemia, with a focus on the new HMG-CoA reductase inhibitor fluvastatin. Circulation 1993; 87(4 Suppl):III45.
2. Jones, P, Kafonek, S, Laurora, I, et al for the CURVES Investigators. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (the CURVES study). Am J Cardiol 1998; 81:582.
3. Rosenson, RS. Rosuvastatine: een nieuwe remmer van HMG-coA reductase voor de behandeling van dyslipidemie. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1:495.
4. Gerandomiseerd onderzoek naar cholesterolverlaging bij 4444 patiënten met coronaire hartziekten: de Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383.
5. Knopp, RH. Behandeling van lipidenstoornissen met geneesmiddelen. N Engl J Med 1999; 341: 498-511.
6. Parker, TS, McNamara, DJ, Brown, C, Garrigan, O, Kolb, R, Batwin, H, Ahrens, EH Jr. Mevalonic acid in human plasma: relationship of concentration and circadian rhythm to cholesterol synthesis rates in man. Proc Natl Acad Sci USA 1982; 79: 3037-3041.
7. Jones, PJ, Schoeller, DA. Evidence for diurnal periodicity in human cholesterol synthesis. J Lipid Res 1990; 31: 667-673. 8. Mevacor (lovastatin) bijsluiter. Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
9. Lescol (fluvastatine) bijsluiter. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals; 2004.
10. Zocor (simvastatine) bijsluiter. Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
11. Saito, Y, Yoshida, S, Nakaya, N, Hata, Y, Goto, Y. Vergelijking tussen ochtend- en avonddoseringen van simvastatine bij hyperlipidemische personen. Een dubbelblind vergelijkend onderzoek. Arterioscler Thromb. 1991; 11:816-26.
12. Lipitor (atorvastatine calcium) bijsluiter. Morris Plains, NJ: Pfizer Pharmaceuticals; 2003.
13. Crestor (rosuvastatine) bijsluiter. Wilmington, DE: AstraZeneca; 2003.
14. Cilla, DD Jr, Gibson, DM, Whitfield, LR, Sedman, AJ. Pharmacodynamic effects and pharmacokinetics of atorvastatin after administration to normocholesterolemic subjects in the morning and evening. J Clin Pharmacol. 1996; 36:604-9.
15. Plakogiannis, R, Cohen, H, Taft, D. Effecten van ochtend- versus avondtoediening van atorvastatine bij patiënten met hyperlipidemie. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(23):2491-4.
16. Martin, PD, Mitchell, PD, Schneck, DW. Pharmacodynamic effects and pharmacokinetics of a new HMG-CoA reductase inhibitor, rosuvastatin, after morning or evening administration in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54:472-7.
17. Fauler, G, Abletshauser, C, Erwa, W, Loser, R, Witschital, K, Marz, W. Tijdstip van inname (ochtend versus avond) van extended-release fluvastatine bij hyperlipemische patiënten is zonder invloed op de farmacodynamiek (mevalonzuur excretie) en farmacokinetiek. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007; 45(6): 328-34.
18. Rapport van het National Cholesterol Education Program over Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Het panel van deskundigen. Arch Intern Med. 1988; 148(1): 36-69.
19. Greenberg, RN. Overview of patient compliance with medication dosing: a literature review. Clin Ther. 1984; 6(5):592-9.
Delen: Twitter | Facebook | E-mail