Guinguette Marais Poitevin

ABSTRACT: Het juiste beheer van kleine abdominale aorta-aneurysma’s (AAA’s), namelijk die onder de drempel van 5,5 cm in diameter, wordt al jaren onderzocht. Het risico op ruptuur voor deze groep AAA’s is hoger dan voor de rest van de populatie, en specifieke factoren zijn in verband gebracht met een verhoogde groeisnelheid van kleine AAA’s. Dit overzicht heeft tot doel alle beschikbare onderzoeksgegevens over het ontstaan en verloop van kleine AAA’s te verzamelen en te presenteren. Bovendien worden de resultaten van belangrijke gerandomiseerde studies over de juiste behandeling van dergelijke patiënten besproken, en worden conclusies getrokken met betrekking tot interventionele en conservatieve behandeling.

VASCULAR DISEASE MANAGEMENT 2015;12(8):E152-E159

Key words: abdominaal aorta-aneurysma, aneurysma repair, endovasculaire therapie, vasculaire therapie

Een abdominaal aorta-aneurysma (AAA) wordt gedefinieerd als een verwijding van de aorta van meer dan anderhalf maal de normale diameter ter hoogte van de nierslagaders.1 Daarom wordt een aorta met een diameter van meer dan 2 cm beschouwd als een ectatische aorta die nauwlettend moet worden gevolgd met behulp van echografische beeldvorming.2 De laatste richtlijnen bevelen de reparatie aan van AAA’s met een diameter van 5,5 cm of meer bij asymptomatische patiënten.3 Patiënten met symptomatische aneurysma’s en bij wie de diameter van het aneurysma binnen 6 maanden met 0,5 cm of meer toeneemt, moeten ook een reparatie ondergaan, ongeacht de diameter van het aneurysma.3 Er is echter al jaren discussie over de juiste behandeling (interventie of bewaking) van kleine AAA’s, namelijk met een diameter tussen 4 cm en 5,5 cm. In dit overzicht zullen alle beschikbare gegevens over de prognose en het beheer van kleine AAA’s worden gepresenteerd om tot bruikbare conclusies te komen.

Er zijn verschillende factoren in verband gebracht met de groeisnelheid en uitbreiding van kleine AAA’s. Een grote begindiameter en familieanamnese van aorta-aneurysma’s zijn geïdentificeerd als onafhankelijke risicofactoren voor een snellere groei van kleine AAA’s.4 De groeisnelheid van AAA’s is ook significant groter bij vrouwen dan bij mannen, volgens verschillende studies.5,6 Dit zou implicaties kunnen hebben voor de frequentie van follow-up en de timing van de reparatie van AAA’s bij vrouwen. Andere factoren zijn geassocieerd met een verhoogde AAA-expansie, waaronder grote AAA-trombus grootte, hoge AAA-wandspanning, verhoogde plasmaconcentratie van matrix metalloproteïnase-9 en de aanwezigheid van carotisziekte.7,8 Collageen markers zoals serum elastine peptiden (SEP), plasmine-antiplasmine (PAP) complexen en interferon-gamma (IFN-gamma) zijn ook sterk geassocieerd met AAA-ontwikkeling en -groei.9,10

Echter zijn er factoren die negatief gecorreleerd zijn met AAA-groei, zoals diabetes mellitus en chronische ischemie van de ledematen.8 De progressie van kleine AAA’s lijkt meer dan 60% lager te zijn bij patiënten met diabetes.11 Bovendien lijken mannelijk geslacht, kleinere aneurysma’s en een grote lichaamsomvang samen te hangen met een kleiner risico op scheuren.12 Dit zou kunnen helpen bij het identificeren van subgroepen van personen met een kleinere kans op AAA-vergroting of -ruptuur, zoals grote mannen met diabetes.11

Wat betreft de groeisnelheid van kleine AAA’s concludeerden Bown et al in een recente meta-analyse dat voor elke 0,5 cm toename in AAA-diameter, de groeisnelheid gemiddeld met 0,59 mm per jaar toeneemt (95% betrouwbaarheidsinterval , 0,51-0.66) en het aantal rupturen met een factor 1,91 (95% CI, 1,61-2,25) toeneemt.13 Powell et al vonden in een soortgelijke studie echter dat de gepoolde gemiddelde groeisnelheid 2,32 (95% CI, 1,95-2,70) mm/jaar bedroeg, hoewel de heterogeniteit tussen de studies vrij groot was.14 De auteurs concludeerden dat een aneurysma van 3,5 cm er gemiddeld 6,2 jaar over zou doen om de grens van 5,5 cm te bereiken, terwijl een aneurysma van 4,5 cm er slechts 2,3 jaar over zou doen. Specifiek voor het diameterbereik 3,0 cm tot 5,5 cm lijken de ruptuurpercentages te variëren tussen 0 en 1,61 rupturen per 100 persoonsjaren.15 Echter, zelfs kleine AAA’s zijn geassocieerd met een hogere mortaliteit in vergelijking met controles, onafhankelijk van de aanwezigheid van cardiovasculaire ziekteverschijnselen.16

Open reparatie versus bewaking

Wat de behandeling betreft, hebben 2 grote gerandomiseerde trials open reparatie van kleine AAA’s vergeleken met een niet-interventionele aanpak. In de jaren 90 evalueerde de UK Small Aneurysm Trial17 1.090 patiënten tussen 60 en 76 jaar met asymptomatische abdominale aorta-aneurysma’s met een diameter van 4,0 cm tot 5,5 cm. De patiënten werden gerandomiseerd naar vroegtijdige electieve open chirurgie (n=563) of echografisch toezicht (n=527). De patiënten werden gemiddeld 4,6 jaar gevolgd en alleen als de diameter van de aneurysma’s in de bewakingsgroep groter was dan 5,5 cm, werd chirurgische reparatie aanbevolen. De 30-dagen operatieve mortaliteit in de vroeg-chirurgie groep was 5,8%, hetgeen leidde tot een overlevingsnadeel voor deze patiënten vroeg in de proef. De mortaliteit verschilde echter niet significant tussen de groepen na 2, 4, of zelfs 6 jaar. Leeftijd, geslacht of de oorspronkelijke grootte van het aneurysma veranderden de totale hazard ratio niet. Daarom concludeerden de auteurs dat ultrasonografische bewaking voor kleine AAA’s veilig is, waarbij vroege chirurgie geen langetermijnoverlevingsvoordeel oplevert. Tenslotte werd hetzelfde cohort patiënten gedurende gemiddeld 12 jaar gevolgd door de samenwerkende auteurs, en zij stelden vast dat vroegtijdige electieve chirurgie geen overlevingsvoordeel opleverde bij de fitste patiënten, hoewel de minst fitte patiënten een overlevingsvoordeel vertoonden bij vroegtijdige open reparatie.18

De tweede gerandomiseerde studie was de ADAM-studie (Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group), waarin meer dan 1000 patiënten met kleine AAA’s werden geëvalueerd.19 De patiënten in deze studie waren 50-79 jaar oud, met AAA’s variërend tussen 4 en 5,4 cm in diameter. Zij werden gerandomiseerd naar open reparatie (n=569) of bewaking door middel van echografie of computertomografie (CT; n=567). De follow-up periode varieerde tussen 3,5 en 8 jaar. Het aantal sterfgevallen door welke oorzaak dan ook was niet significant verschillend in de 2 groepen (relatief risico in de onmiddellijke herstellingsgroep in vergelijking met de bewakingsgroep: 1,21; 95% CI, 0,95-1,54). Trends in overleving waren niet in het voordeel van onmiddellijke reparatie in geen van de voorgespecificeerde subgroepen gedefinieerd naar leeftijd of diameter van het aneurysma bij binnenkomst. Hoewel onmiddellijke open reparatie in deze studie gevolgd werd door een lage totale operatieve mortaliteit van slechts 2,7%, toonde de studie aan dat de overleving niet verbeterd wordt door electieve reparatie van kleine AAA’s. Bovendien bleek uit een latere analyse van de resultaten dat impotentie hoger was in de open reparatiegroep 1 jaar na randomisatie, hoewel dezelfde groep een verbeterde gezondheidsperceptie liet zien in de eerste 2 jaar.20

Endovasculaire reparatie versus bewaking

Endovasculaire reparatie van AAA’s (EVAR) is een minder invasief alternatief voor open chirurgische behandeling. Het technisch succes op korte termijn van de endovasculaire benadering varieert tot 95%.21 Grote gerandomiseerde onderzoeken waarin EVAR wordt vergeleken met open herstel hebben aangetoond dat de morbiditeit en mortaliteit op korte termijn beter zijn na endovasculair herstel, hoewel de overleving op lange termijn geen verschil laat zien tussen de 2 methoden.22 In het afgelopen decennium zijn twee grote gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin de potentiële rol van EVAR bij het beheer van kleine AAA’s is geëvalueerd.

In de PIVOTAL (Positive Impact of Endovascular Options for Treating Aneurysms Early) trial, werden 728 patiënten (13,3% vrouwen; gemiddelde leeftijd, 71±8 jaar) met AAA’s van 4 cm tot 5 cm in diameter willekeurig toegewezen aan vroege EVAR (n=366 patiënten) of echografische bewaking (n=362).23 Na een gemiddelde follow-up van 20±12 maanden (bereik, 0-41 maanden), was het sterftecijfer bijna 4% in beide groepen, en de ongecorrigeerde hazard ratio voor sterfte in de vroege EVAR-groep was 1,01 (95% CI, 0,49-2,07, P=,98). Aneurysmabreuk en aneurysma-gerelateerde sterfte waren ook gelijkwaardig in beide groepen. Daarom concludeerden de onderzoekers dat beide benaderingen veilige alternatieven lijken te zijn voor patiënten met kleine AAA’s, die de patiënt beschermen tegen ruptuur of aneurysma-gerelateerde sterfte gedurende ten minste 3 jaar.23

In de CAESAR (Comparison of surveillance vs Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair)-studie werden 360 patiënten tussen 50 en 79 jaar, met een AAA van 4,1 cm tot 5,4 cm, willekeurig toegewezen (1:1 ratio) aan onmiddellijke EVAR of surveillance door middel van echografie en computertomografie.24 Reparatie werd ook alleen gekozen nadat een gedefinieerde drempel (diameter ≥5,5 cm, uitbreiding >1 cm /jaar, symptomen) was bereikt. Het belangrijkste eindpunt was sterfte door alle oorzaken. Het sterftecijfer en het aantal rupturen waren laag en er werd geen duidelijk voordeel aangetoond tussen een vroege of uitgestelde EVAR-strategie. De onderzoekers concludeerden dat binnen 36 maanden, 3 van elke 5 kleine aneurysma’s onder bewaking zouden kunnen groeien om reparatie te vereisen en 1 op elke 6 zou de haalbaarheid voor EVAR kunnen verliezen.24 Bovendien hadden patiënten met kleine AAA’s onder bewaking een aanzienlijk verminderde functionele gezondheid op 6 maanden na toewijzing, hoewel de korte-vorm 36 gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven vergelijkbaar was tussen beide groepen na een gemiddelde follow-up van 31,8 maanden.25

Hoewel de resultaten van eerdere trials geen verschil lieten zien tussen EVAR en surveillance, zijn de resultaten van Zarins et al tegenstrijdig.26 In deze retrospectieve studie werden gegevens van patiënten met kleine AAA’s uit de multicenter AneuRx trial die endovasculair werden behandeld, vergeleken met de surveillance groep uit de UK Small trial. Inclusiecriteria waren de leeftijdsgrens (60 jaar tot 76 jaar) en de grootte van het aneurysma (4 cm tot 5,5 cm). De auteurs concludeerden dat EVAR van kleine AAA’s het risico op een fatale aneurysmabreuk en aneurysma-gerelateerde sterfte aanzienlijk vermindert en de totale overleving van de patiënt verbetert in vergelijking met een ultrasone bewakingsstrategie met selectieve open chirurgische reparatie. In deze studie traden rupturen op bij 1,6% van de EVAR-patiënten en 5,1% van de patiënten onder bewaking, hoewel dit verschil niet significant was. Het percentage fatale aneurysmabreuken, gecorrigeerd voor de follow-up tijd, was 4 keer hoger bij patiënten onder bewaking (0,8/100 patiëntjaren) dan bij patiënten die endovasculair werden behandeld (0,2/100 patiëntjaren, P<.001). Het electieve operatieve sterftecijfer was significant lager in de EVAR-groep (1,9% vs 5,9%, P<.01). Ten slotte was het sterftecijfer als gevolg van alle oorzaken significant hoger in de bewakingsgroep (8,3/100 vs 6,4/100 patiëntjaren, P=,02). Men moet echter onderstrepen dat dit een retrospectieve analyse was, zonder een primaire gerandomiseerde aanwijzing van studie.

Om betere conclusies uit toekomstige studies te kunnen trekken, zouden verslagen van EVAR hun uitkomsten moeten stratificeren naar de diameter van het aneurysma. Grote aneurysma’s vereisen een rigoureuzer bewakingsprogramma na EVAR dan kleinere aneurysma’s. In een grote retrospectieve studie met meer dan 4.000 patiënten die werden behandeld met EVAR uit de EUROSTAR database, stelden de auteurs vast dat kleine AAA’s minder scheuren, betere opvolgingsresultaten na 4 jaar en minder aneurysma-gerelateerde sterfte vertonen in vergelijking met patiënten met AAA’s groter dan 5,5 cm in diameter (P<.0001).27 In een andere grote prospectieve studie van Zarins et al, werden 923 patiënten die EVAR ondergingen gestratificeerd in verschillende groepen volgens de grootte van het AAA.28 De auteurs concludeerden dat patiënten met kleine AAA’s (<5,0 cm) gunstiger kandidaten zijn voor EVAR en de beste langetermijnresultaten hebben, met 99% vrijheid van AAA-dood na 5 jaar.

Ten slotte werd onlangs een gepoolde analyse van alle vier grote gerandomiseerde onderzoeken (UKSAT, ADAM, CAESAR en PIVOTAL) gepubliceerd om licht te werpen op het juiste beheer van kleine AAA’s.29 In totaal werden 3.314 patiënten geanalyseerd. Hoewel de vroege overlevingspercentages in het voordeel van de bewakingsgroep waren (als gevolg van de 30-dagen operatieve mortaliteit bij chirurgie), waren er geen significante verschillen in de overleving op lange termijn (aangepaste hazard ratio 0,88, 95% CI, 0,75 tot 1.02, gemiddelde follow-up 10 jaar voor UKSAT; HR 1,21, 95% CI 0,95 tot 1,54, gemiddelde follow-up 4,9 jaar voor ADAM; HR 0,76, 95% CI, 0,30 tot 1,93, mediane follow-up 32,4 maanden voor CAESAR; HR 1,01, 95% CI, 0,49 tot 2,07, gemiddelde follow-up 20 maanden voor PIVOTAL). Bij het analyseren van de 2 onderzoeken die open reparatie evalueerden (met een maximale follow-up van 7 tot 8 jaar), vonden de auteurs geen statistisch significant verschil in overleving tussen onmiddellijke open reparatie en bewaking (propensity score-adjusted HR 0,99; 95% CI, 0,83 tot 1,18), en dat dit gebrek aan behandelingseffect niet varieerde naar AAA-diameter (P=,39) of leeftijd van de deelnemers (P=,61). De meta-analyse van de mortaliteit na 1 jaar voor de endovasculaire trials toonde eveneens geen significant verband, vergeleken met surveillance (risicoratio na 1 jaar 1,15, 95% CI, 0,60 tot 2,17).

Toekomstige aanbevelingen

De gegevens tot nu toe wijzen erop dat een meer conservatieve behandeling meer geschikt zou zijn voor patiënten met kleine AAA’s. Controle-intervallen van enkele jaren zijn klinisch aanvaardbaar voor mannen met AAA’s in het bereik van 3,0 cm tot 4,0 cm, en AAA’s <3 cm vereisen geen herhalingsscan gedurende 5 jaar.30 Volgens Thompson et al. zijn intervallen van ongeveer 1 jaar geschikt voor AAA’s van 4,0 cm tot 4,9 cm, terwijl intervallen van 6 maanden acceptabel zouden zijn voor AAA’s van 5,0 cm tot 5,4 cm.31 Onderzoeksresultaten tot nu toe laten zien dat het verlengen van de bewakingsintervallen voor de kleinste aneurysma’s ook kosteneffectief lijkt te zijn. Wat de bewakingsmethode betreft, is echografie vrij betrouwbaar voor de follow-up, waarbij de 3D echografiereconstructie de laatste tijd een aanvaardbare reproduceerbaarheid en een goede overeenkomst met CT-scanning laat zien.32

Wat de optimale medische behandeling tijdens de bewakingsperiode betreft, zijn verschillende geneesmiddelencategorieën in verband gebracht met een vermindering van de groei van het AAA. Behandeling met lipidenverlagende medicijnen en de initiële AAA diameter blijken onafhankelijk geassocieerd te zijn met een lagere groei van het AAA.33,34 Daarom lijkt medische behandeling met statines enig voordeel te bieden. Mosorin et al hebben ook gevonden dat statines de groeisnelheid van AAA’s licht verlagen en de vrijheid van reparatie en scheuren van aneurysma’s aanzienlijk verbeteren.35 Bovendien lijken statines geassocieerd te zijn met het afzwakken van de groei van AAA’s, ongeacht andere bekende factoren die de groei van aneurysma’s beïnvloeden.36 Shouten et al toonden aan dat statinegebruikers een 1,16 mm/jaar lagere AAA-groei hadden in vergelijking met niet-gebruikers (95% CI 0,33-1,99 mm/jaar).36 Echter, in het grootste cohort tot nu toe waarin het effect van statines op kleine AAA’s werd geëvalueerd (n=652), werd geen associatie gevonden tussen statines of LDL-niveaus met AAA-expansie.37

In een groot Cochrane database onderzoek waarbij meer dan 1500 patiënten betrokken waren, werden gerandomiseerde trials geëvalueerd die de rol van medische behandeling op de groei en voortgang van kleine AAA’s bestudeerden.38 De kwaliteit van het bewijs uit de verzamelde trials was nogal onduidelijk en leidde niet tot solide conclusies, voornamelijk door de kleine omvang van de verschillende trials. De meta-analyse omvatte slechts twee trials met antibiotica, waaruit bleek dat vooral roxitromycine een kleine maar significante beschermende rol speelt. Meer studies verwezen naar de rol van bètablokkers, met name propranolol. Dit middel werd in de meeste proeven slechts in geringe mate verdragen, hoewel het positieve effect ervan beperkt was. Daarom is het gebruik van dergelijke middelen tijdens de bewakingsperiode nog steeds omstreden. Verder zijn diabetes en roken sterk geassocieerd met kleine AAA’s.39 Stoppen met roken moet worden voorgesteld voor dergelijke patiënten, hoewel antihypertensiva en andere cardioprotectieve medicatie geen significante invloed lijken te hebben op kleine AAA’s.39 Lage dosis aspirine is geassocieerd met lagere expansiepercentages en minder noodzaak tot latere reparatie bij AAA’s groter dan 3,5 cm.40

Concluderend is de consensus in de literatuur dat kleine AAA’s moeten worden opgevolgd in plaats van onmiddellijk te worden geopereerd, totdat de aanbevolen indicatie voor reparatie is vastgesteld. Bewakingsprogramma’s moeten overwegen om specifieke risicofactoren zoals roken te reguleren, indien nodig. De resultaten tot nu toe betreffende de beschermende rol van medische behandelingen tegen de progressie en het scheuren van kleine AAA’s zijn nog steeds controversieel. Echter, de gegevens tot nu toe kunnen helpen bij het definiëren van bepaalde subgroepen van patiënten die onder verscherpt toezicht zouden kunnen staan en zo eerder geschikte kandidaten voor chirurgische reparatie zouden kunnen herkennen.

Editor’s note: Openbaarmaking: De auteurs hebben het ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest ingevuld en geretourneerd. De auteurs melden geen financiële relaties of belangenconflicten met betrekking tot de inhoud hierin.

Manuscript ontvangen 27 maart 2015; manuscript geaccepteerd 4 mei 2015.

Adressen voor correspondentie: George Galyfos, MD, PhD, KAT General Hospital, Department of Vascular Surgery, Nikis 2, Kifisia 145 61, Griekenland. E-mail: [email protected]

1. Basnyat PS1, Aiono S, Warsi AA, Magee TR, Galland RB, Lewis MH. Natuurlijke geschiedenis van de ectatische aorta. Cardiovasc Surg. 2003;11(4):273-276.
2. Devaraj S, Dodds SR. Ultrasound surveillance of ectatic abdominal aortas. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90(6):477-482.
3. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: ontwikkeld in samenwerking met de Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011;54(5):e32-e58.
4. Akai A, Watanabe Y, Hoshina K, et al. Familiegeschiedenis van aorta-aneurysma is een onafhankelijke risicofactor voor snellere groei van kleine abdominale aorta-aneurysma’s in Japan. J Vasc Surg. 2015;61(2):287-290.
5. Mofidi R, Goldie VJ, Kelman J, Dawson AR, Murie JA, Chalmers RT. Influence of sex on expansion rate of abdominal aortic aneurysms. Br J Surg. 2007;94(3):310-314.
6. Solberg S, Singh K, Wilsgaard T, Jacobsen BK. Increased growth rate of abdominal aortic aneurysms in women. De Tromsø studie. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29(2):145-149.
7. Speelman L, Hellenthal FA, Pulinx B, et al. De invloed van wandspanning op AAA-groei en biomarkers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39(4):410-416.
8. Hendy K, Gunnarson R, Golledge J. Growth rates of small abdominal aortic aneurysms assessed by computerised tomography–a systematic literature review. Atherosclerosis. 2014;235(1):182-188.
9. Lindholt JS, Heickendorff L, Vammen S, Fasting H, Henneberg EW. Five-year results of elastin and collagen markers as predictive tools in the management of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;21(3):235-240.
10. Urbonavicius S1, Urbonaviciene G, Honoré B, Henneberg EW, Vorum H, Lindholt JS. Potential circulating biomarkers for abdominal aortic aneurysm expansion and rupture–a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(3):273-280.
11. De Rango P, Cao P, Cieri E, et al. Comparison of surveillance vs. Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR) investigators group. Effecten van diabetes op kleine aorta-aneurysma’s onder bewaking volgens een subgroepanalyse uit een gerandomiseerde studie. J Vasc Surg. 2012;56(6):1555-1563.
12. Lo RC, Lu B, Fokkema MT, et al; Vascular Study Group of New England. Relative importance of aneurysm diameter and body size for predicting abdominal aortic aneurysm rupture in men and women. J Vasc Surg. 2014;59(5):1209-1216
13. RESCAN Collaborators; Bown MJ, Sweeting MJ, Brown LC, Powell JT, Thompson SG. Surveillance intervallen voor kleine abdominale aorta-aneurysma’s: een meta-analyse. JAMA. 2013;309(8):806-813.
14. Powell JT, Sweeting MJ, Brown LC, Gotensparre SM, Fowkes FG, Thompson SG. Systematic review and meta-analysis of growth rates of small abdominal aortic aneurysms. Br J Surg. 2011;98(5):609-618.
15. Powell JT, Gotensparre SM, Sweeting MJ, Brown LC, Fowkes FG, Thompson SG. Rupture rates of small abdominal aortic aneurysms: a systematic review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(1):2-10.
16. Sohrabi S, Wheatcroft S, Barth JH, et al. Cardiovasculair risico bij patiënten met kleine en middelgrote abdominale aorta-aneurysma’s, en geen voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte. Br J Surg. 2014;101(10):1238-1243.
17. Mortaliteitsresultaten voor gerandomiseerde gecontroleerde trial van vroege electieve chirurgie of echografisch toezicht voor kleine abdominale aorta-aneurysma’s. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet. 1998;352(9141):1649-1655.
18. Brown LC, Thompson SG, Greenhalgh RM, Powell JT; UK Small Aneurysm Trial Participants. Fitte patiënten met kleine abdominale aorta-aneurysma’s (AAA’s) hebben geen baat bij vroegtijdige interventie. J Vasc Surg. 2008;48(6):1375-1381.
19. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al; Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2002;346(19):1437-1444.
20. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al; Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study. Quality of life, impotentie, and activity level in a randomized trial of immediate repair versus surveillance of small abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2003;38(4):745-752.
21. Steingruber IE, Neuhauser B, Seiler R, et al. Technical and clinical success of infrarenal endovascular abdominal aortic aneurysm repair: Een 10-jarige single-center ervaring. Eur J Radiol. 2006;59(3):384-392.
22. Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein DM, Sculpher MJ, Greenhalgh RM. The UK EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR) trials: gerandomiseerde trials van EVAR versus standaardtherapie. Health Technol Assess. 2012;16(9):1-218.
23. Ouriel K, Clair DG, Kent KC, et al; Positive Impact of Endovascular Options for treating Aneurysms Early (PIVOTAL) Investigators. Endovasculaire reparatie vergeleken met surveillance voor patiënten met kleine abdominale aorta-aneurysma’s. J Vasc Surg. 2010;51(5):1081-1087.
24. Cao P, De Rango P, Verzini F, Parlani G, Romano L, Cieri E; CAESAR Trial Group. Comparison of surveillance versus aortic endografting for small aneurysm repair (CAESAR): resultaten van een gerandomiseerd onderzoek. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(1):13-25.
25. De Rango P, Verzini F, Parlani G, et al; Comparison of surveillance vs. Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR) Investigators. Kwaliteit van leven bij patiënten met een klein abdominaal aorta-aneurysma: het effect van vroege endovasculaire reparatie versus surveillance in de CAESAR trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(3):324-331.
26. Zarins CK, Crabtree T, Arko FR, et al. Endovasculaire reparatie of bewaking van patiënten met een klein AAA. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29(5):496-503.
27. Peppelenbosch N, Buth J, Harris PL, van Marrewijk C, Fransen G; EUROSTAR Collaborators. Diameter of abdominal aortic aneurysm and outcome of endovascular aneurysm repair: does size matter? Een verslag van EUROSTAR. J Vasc Surg. 2004;39(2):288-297.
28. Zarins CK, Crabtree T, Bloch DA, Arko FR, Ouriel K, White RA. Endovasculaire aneurysma reparatie na 5 jaar: Does aneurysm diameter predict outcome? J Vasc Surg. 2006;44(5):920-929.
29. Filardo G, Powell JT, Martinez MA, Ballard DJ. Chirurgie voor kleine asymptomatische abdominale aorta-aneurysma’s. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD001835.
30. Badger SA, Jones C, McClements J, Lau LL, Young IS, Patterson CC. Surveillance strategies according to the rate of growth of small abdominal aortic aneurysms. Vasc Med. 2011;16(6):415-421.
31. Thompson SG, Brown LC, Sweeting MJ, et al. Systematic review and meta-analysis of the growth and rupture rates of small abdominal aortic aneurysms: implications for surveillance intervals and their cost-effectiveness. Health Technol Assess. 2013;17(41):1-118.
32. Bredahl K, Sandholt B, Lönn L, et al. Three-dimensional ultrasound evaluation of small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(3):289-296.
33. Schlösser FJ, Tangelder MJ, Verhagen HJ, et al; SMART study group. Groeivoorspellers en prognose van kleine abdominale aorta-aneurysma’s. J Vasc Surg. 2008;47(6):1127-1133.
34. Periard D, Guessous I, Mazzolai L, Haesler E, Monney P, Hayoz D. Reduction of small infrarenal abdominal aortic aneurysm expansion rate by statins. Vasa. 2012;41(1):35-42.
35. Mosorin M, Niemelä E, Heikkinen J, et al. Het gebruik van statines en het lot van kleine abdominale aorta-aneurysma’s. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(4):578-581.
36. Schouten O, van Laanen JH, Boersma E, et al. Statines zijn geassocieerd met een verminderde infrarenale abdominale aorta aneurysma groei. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32(1):21-26.
37. Ferguson CD, Clancy P, Bourke B, et al. Association of statin prescription with small abdominal aortic aneurysm progression. Am Heart J. 2010;159(2):307-313.
38. Rughani G, Robertson L, Clarke M. Medische behandeling voor kleine abdominale aorta-aneurysma’s. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD009536.
39. Sweeting MJ, Thompson SG, Brown LC, Powell JT; RESCAN collaborators. Meta-analyse van individuele patiëntgegevens om factoren te onderzoeken die de groei en ruptuur van kleine abdominale aorta-aneurysma’s beïnvloeden. Br J Surg. 2012;99(5):655-665.
40. Lindholt JS, Björck M, Michel JB. Anti-platelet treatment of middle-sized abdominal aortic aneurysms. Curr Vasc Pharmacol. 2013;11(3):305-313.