In de bovenstaande vijf gevallen observeerden we gelijkaardige fenomenen. Geïnfiltreerde schaduwen werden waargenomen bij astmapatiënten met verhoogde perifere bloed eosinofielen. Invasieve bronchoscopie om pathologische onderzoeksresultaten te verkrijgen voor BAL en longslijmvliesweefsel toonde aan dat de BAL eosinofiel:granulocyte ratio verhoogd was. Ziekteonderzoek toonde ook mucosa en acidofiele granulocyten infiltratie in het longweefsel. Eosinofiele longziekte vertoont diverse pathologische kenmerken. Deze aandoening kan idiopathisch zijn of veroorzaakt worden door verschillende factoren, waaronder geneesmiddelen, infecties, allergieën, gevaarlijke stoffen, roken en vasculitis. Bij sommige eosinofiele aandoeningen, zoals allergische bronchopulmonale aspergillose en eosinofiele granulomatose met polyangiitis, kunnen zowel de parenchym- als de luchtwegstructuren betrokken zijn. Astma wordt gekenmerkt door een luchtwegontsteking die rijk is aan eosinofielen, en eosinofilie van de luchtwegen wordt in verband gebracht met exacerbaties en zou een rol spelen bij de remodellering van de luchtwegen. Ernstige eosinofiele astma in combinatie met pneumonie is echter zeldzaam, en gevallen van eosinofiele pneumonie veroorzaakt door astma zelf zijn niet gemeld. Perifere eosinofilie wordt vaak waargenomen wanneer de weefselspiegel verhoogd is, maar dit is niet zo’n betrouwbare marker als weefselbiopsie. In de vijf bovengenoemde gevallen toonden cytologie van BAL en histologie van transbronchiale biopsieën pulmonale eosinofiele infiltraten.
CEP is een ziekte met onbekende oorzaak. Het kenmerk van CEP is accumulatie van eosinofielen in de longen, en astma is geen voorwaarde voor de ontwikkeling van CEP . Veel patiënten met ICEP ontwikkelen ernstige astma, die, samen met recidieven, vaak langdurige systemische behandeling met corticosteroïden noodzakelijk maakt. ICEP kan bij sommige patiënten optreden als een zeldzame complicatie van astma, hoewel het zelden wordt vermeld in reviews en leerboeken over astma. Bovendien, wanneer aanwezig bij patiënten met ICEP, is de astma relatief ernstig en verergert na de diagnose van ICEP. Bovendien is de aanwezigheid van astma op het moment van de diagnose van ICEP geassocieerd met minder herval van ICEP, mogelijk omdat deze patiënten een hogere frequentie van langdurig gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij astma hebben . De associatie tussen ICEP en astma kan logisch zijn en zelfs verwacht worden omdat beide aandoeningen geassocieerd zijn met eosinofiele infiltratie van de luchtwegen. Ongeveer de helft van de ICEP-patiënten (51,6%) had een eerdere en vaak langdurige voorgeschiedenis van astma. Onderzoek naar het verband tussen astma en ICEP zou het inzicht in de mechanismen die ten grondslag liggen aan hyper-eosinofiele longziekten kunnen vergroten. ICEP komt tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Een derde tot de helft van alle ICEP-patiënten heeft een voorgeschiedenis van astma. Een studie van 62 ICEP-patiënten, uitgevoerd in Frankrijk, toonde aan dat 59 (95,2%) ernstige eosinofilie vertoonden (eosinofiel aantal groter dan 1000 cellen/mm3). Het gemiddelde percentage eosinofielen was 30%, en BAL-analyse toonde eosinofilie (meer dan 25% eosinofielen in alle gevallen en meer dan 40% eosinofielen in 80% van de gevallen). De prevalentie van rokers was laag (6,5%). Onze gevallen waren echter duidelijk verschillend in die zin dat alle 5 patiënten typische symptomen vertoonden, een vroegere medische voorgeschiedenis van astma hadden, en een licht tot matig verhoogd gehalte aan acidofiele granulocyten in het perifere bloed hadden; na een paar dagen behandeling met intraveneus gebruik van methylprednisolon keerden deze snel terug naar normale waarden. BAL onderzoek toonde aan dat het aandeel van eosinofielen minder dan 30% was bij 4 van de patiënten. Het aantal eosinofielen en de eosinofielenratio waren normaal bij alle patiënten bij regelmatig lichamelijk onderzoek binnen 6 maanden tot 2 jaar voor of na het begin van het aanvalsbezoek. Daarom vroegen wij ons af of bij deze patiënten sprake zou kunnen zijn van peritoneale eosinofiele infiltratie van de longen en of de verhoogde ratio van perifere bloed eosinofielen veroorzaakt werd door astma zelf, aangezien dit een fase is van het astmaproces.
Een andere hypothese was dat deze tekenen vroege tekenen en kenmerken waren van gecombineerde CEP bij patiënten met astma. Wat behandeling en recidief betreft, werden alle 5 patiënten in dit artikel op basis van de diagnose astma behandeld met intraveneuze glucocorticoïdtherapie gedurende slechts 5 dagen, en was de inhalatie van ICS/LABA de hoofdbehandeling. Tijdens de follow-up was er geen bewijs van het terugkeren van de longaandoening na de reguliere behandeling voor astma. In de literatuur van Marchand et al. had de grote meerderheid van de CEP-patiënten echter langdurige OCST nodig en konden ze zeer gemakkelijk terugvallen tot binnen de 6 maanden, zelfs bij langdurige orale hormoontherapie. Het verschil is dat er bij de bovengenoemde 5 patiënten geen recidief was gedurende meer dan 1 jaar follow-up met kortdurende orale corticosteroïden en ICS/LABA inhalatie. In elk geval vereisen deze patiënten een langere follow-up om de astma-controleniveaus, perifere bloed/BAL eosinofielen, en de CT-status van de borstkas te controleren en vervolgens te beoordelen. Onze patiënten werden met succes behandeld met orale corticosteroïden en inhalatiemedicatie op korte termijn in de vroege fase, waardoor complicaties werden voorkomen. Al onze 5 patiënten waren vrouwelijk, en de hoofdbehandelaar was een paar dagen systemische corticosteroïden en langdurige inhalatie van bronchiale diastolische middelen. Wij kunnen niet voorspellen aan welk soort ziekten deze patiënten in de toekomst zullen lijden, en wij kunnen niet uitsluiten dat CEP in de toekomst bij deze patiënten kan optreden. Het is mogelijk dat wij de vroege tekenen van overlapping tussen deze twee ziekten hebben waargenomen, en een lange follow-up periode van klinische observatie is daarom belangrijk. Bovendien moet ook worden onderzocht of dit een fenotype van ernstige astma is met langdurige follow-up en regelmatige herziening.
Sommige mensen met ernstige astma hebben eosinofiele astma, en ongecontroleerde eosinofiele luchtwegontsteking is geassocieerd met een verminderde respons op glucocorticoïden en een verhoogd risico op ernstige exacerbaties . Het stellen van de diagnose eosinofiele astma is belangrijk omdat het gebaseerd is op metingen van sputum eosinofielen, bloed eosinofielen, FeNO, serum IgE en periostine, die als surrogaten worden gebruikt . Alle 5 van onze patiënten hadden verhoogde bloed eosinofielen, verhoogde FeNO en serum IgE niveaus, en pulmonale eosinofiele infiltraten. De relaties tussen deze factoren en de eosinofielenratio en eosinofiele pneumonie in BAL zijn echter niet erg duidelijk. De alveolaire lavagetest is tijdrovend en vereist specifieke technische expertise; bovendien maakt de toestand van patiënten met ernstig astma deze invasieve test riskant met onvoorspelbare complicaties. Laat ontstane astma werd geassocieerd met de hoogste aantallen long eosinofielen (P < 0.007), terwijl vroeg ontstane ernstige astma werd geassocieerd met een lymfocytair/mastcel ontstekingsproces. Een vroeg-onset atopisch type, zwaarlijvigheid, en niet-eosinofiele waren gemeenschappelijk voor beide astma populaties, maar een duidelijke discordantie tussen symptoom expressie en eosinofiele luchtweg ontsteking (vroeg-onset symptoom-predominant en laat-onset ontsteking-predominant) was specifiek voor refractaire astma . De 5 patiënten waarover in dit artikel wordt gerapporteerd hadden laat ontstane astma, waarbij de astmasymptomen en -diagnoses optraden na de leeftijd van 12 jaar. In sommige gevallen traden astma-achtige symptomen op op een leeftijd van 40 jaar of zelfs na een leeftijd van 50 jaar. De toestand van de laat ontstane eosinofiele astmapatiënten was ernstig en de patiënt in geval 5 had ademhalingsmoeilijkheden op het moment dat de ziekte begon. De aanwezigheid van persisterende sputum eosinofilie ondanks uitgebreide anti-astma behandeling is geen refractair fenomeen maar is nog steeds gevoelig voor hoge dosis systemische corticosteroïden. Patiënten met ernstig astma hebben aanvullende of alternatieve ontstekingsremmende behandelingen nodig om de eosinofilie en de daarmee samenhangende slechte prognose te bestrijden. Bij onze 5 patiënten waren de FeNO niveaus hoger dan 35 ppb, en de verhouding van eosinofielen in het perifere bloed was verhoogd. Na een korte periode van glucocorticoïd toediening in systemische venen, was de ratio van eosinofielen en het niveau van eosinofielen in het perifere bloed significant gedaald. Bovendien waren meervoudige schaduwen met hoge dichtheid, waargenomen op hoge-resolutie CT van beide longen, ook significant geabsorbeerd binnen 1 week of enkele weken bij heronderzoek. Deze resultaten suggereren dat bij astmatische patiënten de longlaesies de veranderingen in de verhouding van eosinofielen in het perifere bloed en de niveaus van FeNO volgen. De longbiopsieresultaten bij sommige patiënten gaven ook aan dat de longen tijdens dit proces een korte periode van eosinofiele infiltratie doormaakten, en dat de respons op glucocorticoïdtherapie zeer goed was. Om te bepalen of deze patiënten moeten worden geclassificeerd als ernstig astma, refractair astma of eosinofiele astma, zullen meer klinische gevallen moeten worden samengevat.
In zeldzame gevallen kan cutane larva migrans worden gecompliceerd door het syndroom van Löffler. Dit syndroom wordt gekenmerkt door migrerende pulmonale eosinofiele infiltraten en perifere eosinofilie met malaise, koorts en hoest. De bovengenoemde 5 patiënten in deze studie werden echter gediagnosticeerd met astma, en zij hadden allen een korte periode van long acidofiele granulocyten infiltraties als gevolg van een gebrek aan regelmatige anti-astma behandeling. Gelukkig werden deze pathologische veranderingen in de longen van de patiënten duidelijk geabsorbeerd na behandeling met glucocorticoïden, en er was geen recidief van longlaesies na behandeling met astma.
De identificatie van deze bevindingen heeft geleid tot een gepersonaliseerde benadering van het beheer van deze aandoening bestaande uit verbeterde diagnostische technieken, waardoor de stratificatie bij en een effectievere behandeling van patiënten is verbeterd. De aanwezigheid van perifere eosinofilie met longinfiltraten vormt een diagnostische uitdaging voor de clinicus. Wij hadden soms moeite met het stellen van een differentiële diagnose tussen het syndroom van Löffler en eosinofiele pneumonie veroorzaakt door astma. Het doel van dit artikel is de aanwezigheid, activiteit en pathologie van eosinofielen in de luchtwegen nader te onderzoeken en de huidige en toekomstige behandelingsmogelijkheden te bespreken aan de hand van een gedetailleerd literatuuroverzicht.