Een mechanisch reanimatieapparaat in een mobiele intensivecareafdeling van Magen David Adom in Israël. Foto door Oren Wacht.
Hoge kwaliteit reanimatie is een van de weinige interventies waarvan is bewezen dat ze de neurologisch intacte overleving na een hartstilstand verbeteren. De componenten van kwalitatief hoogwaardige reanimatie zijn compressiefractie (de tijd dat compressies worden toegediend gedeeld door de totale tijd van de reanimatiepoging), compressiediepte, compressiesnelheid, recoil (het toestaan van volledige uitzetting van de thorax na elke compressie) en peri-shock pauzes (pauzes in compressies voor en na defibrillatie).
De richtlijnen van de American Heart Association (AHA) voor spoedeisende cardiale zorg (ECC) benadrukken het belang van het om de twee minuten rouleren van de hulpverleners (het wisselen van de persoon die compressies toedient). Het geven van hartmassage van hoge kwaliteit vergt een aanzienlijke fysieke en mentale inspanning, vooral als de reanimatie langer dan een paar minuten duurt. In de prehospitale setting maakt een beperkt aantal hulpverleners de stress en fysieke inspanning nog groter.
Om de fysieke en mentale vermoeidheid van de hulpverleners te verminderen en het reanimatiebeheer te vereenvoudigen, lijken mechanische compressietoestellen (mCPR) een ideale oplossing om kwalitatief hoogwaardige compressies te kunnen geven. Dit artikel bespreekt het wetenschappelijke bewijs voor het routinematige gebruik van mCPR en stelt richtlijnen voor voor de toepassing van mCPR-apparaten door ambulancediensten.
MCPR-apparaten zijn niet nieuw; ze werden in de jaren zestig geïntroduceerd met een op een zuiger gebaseerd mechanisme. In de daaropvolgende decennia werden ontwikkelingen zoals vest-CPR en belastingsbanden uitgevonden.1
Hoewel de AHA mCPR-toestellen niet aanbeveelt voor routinematig gebruik tijdens het uitvoeren van reanimatie (klasse 2b), zijn ze de laatste jaren steeds gangbaarder geworden bij hulpverleners. Deze vaststelling doet de vraag rijzen: Waarom wordt een medisch hulpmiddel populair? De redenen kunnen zijn: de natuurlijke drang om nieuwe en verbeterde technologie te gebruiken, het verlangen naar betere resultaten voor de patiënt, gebruiksgemak voor de zorgverleners en verkoopgedrevenheid vanuit de industrie. Hoewel reanimatie in een rijdende ambulance gewoonlijk niet wordt aanbevolen, kan de veiligheid van de bemanning het gebruik van mCPR-apparaten voorschrijven.
Om de mogelijke voordelen van mCPR-apparaten te kunnen beoordelen, is een basiskennis van de doelstellingen van CPR nodig. In de prehospitale setting zijn hulpverleners zich over het algemeen niet bewust van de resultaten van patiënten die zij reanimeren en afleveren bij een ziekenhuis. Aangezien de definitie van succesvolle reanimatie niet ROSC (terugkeer van de spontane circulatie) is, maar eerder neurologisch intact overleven tot ontslag uit het ziekenhuis (ontslag met een cerebrale prestatiecategorie van 1 of 2), blijven prehospitale hulpverleners zich vaak niet bewust van hun successen. Het is ook belangrijk op te merken dat de meeste patiënten met een ROSC overlijden na aankomst in het ziekenhuis.
Historisch is aangetoond dat sommige interventies waarvan is aangetoond dat ze het percentage ROSC verhogen ook het percentage neurologisch intacte overleving verlagen (hoge dosis epinefrine, bijvoorbeeld). Dit heeft tot gevolg dat het gebruik van prehospitale ROSC als uitkomstmaat de langetermijnuitkomsten van interventies in het veld niet omvat.2
De definitie van succesvolle reanimatie is niet ROSC, maar neurologisch intacte overleving tot ontslag uit het ziekenhuis. Dat kunnen we in het veld niet weten.
De twee belangrijkste interventies bij de zorg voor een hartstilstand zijn hoogwaardige reanimatie met zo min mogelijk onderbrekingen en vroegtijdige defibrillatie.
In de reanimatierichtlijnen van de AHA uit 2015 wordt een compressiesnelheid van 100-120 per minuut aanbevolen bij een diepte van 2 tot 2,4 inch, waarbij volledige terugslag mogelijk is en pauzes tot een minimum worden beperkt. Het behandelen van een patiënt met een hartstilstand is zelfs voor ervaren hulpverleners een stressvolle gebeurtenis. Een methode waarmee hulpverleners cognitieve stress en vermoeidheid kunnen verminderen, is het gebruik van mCPR-apparaten.
In theorie voeren mCPR-apparaten compressies uit op een vaste snelheid en diepte; het apparaat wordt niet moe terwijl het “perfecte” compressies uitvoert. Het gebruik van mCPR-apparaten garandeert continue “hoge kwaliteitcompressies” zonder dat de persoon die de compressies uitvoert, voortdurend hoeft te draaien. Theoretisch is het de perfecte oplossing, maar wat laat de wetenschap ons zien?
In 2016 analyseerden Buckler DG et al. 80.681 gevallen van hartstilstand en ontdekten dat de overleving tot ziekenhuisontslag en de neurologisch gunstige overleving groter waren bij patiënten die geen mCPR kregen (9.5% versus 5,6%,P<0,0001 voor neurologisch gunstige overleving).1
Een eerdere methodische review enmeta-analyse onderzocht vijf willekeurige klinische studies waarbij meer dan 10.000 patiënten betrokken waren die buiten het ziekenhuis een hartstilstand kregen (OHCA) (Gates2015). De onderzoekers concludeerden dat er geen verschil is in ROSC, overleving tot ontslag of overleving met goede neurologische uitkomsten bij gebruik van mCPR-apparaten in vergelijking met handmatige CPR.
In hun review vonden Ong ME et al.3 en Newberry Ret al.4 dat er onvoldoende bewijs is om het gebruik van mechanische CPR-apparaten voor hartstilstand buiten het ziekenhuis of tijdens ambulancevervoer te ondersteunen of te ontkrachten. Er zijn weliswaar getuigenissen van lage kwaliteit over mechanische CPR die de consistentie verbeteren en de interferentie met hartmassage verminderen, maar er is geen bewijs dat mechanische CPR-apparaten de overleving verbeteren.
Gates S et al.5 onderzochten het gebruik van de mCPR LUCAS-2 in vergelijking met handmatige CPR bij 4.471 patiënten die buiten het ziekenhuis een hartstilstand kregen. Er werd gerandomiseerd naar EMS-behandeling met een van beide reanimatietypes. De resultaten toonden geen verbetering aan in de 30-dagen overleving met behulp van de LUCAS-2 in vergelijking met handmatigecompressies.
In een ander methodisch overzicht van studies die de effectiviteit van mechanische hartmassage evalueerden, omvatten Gate S et al.6 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en gerandomiseerde clusteronderzoeken waarin mechanische hartmassage (met behulp van een AutoPulse-apparaat, LUCAS-2 of LUCAS-apparaat) werd vergeleken met handmatige hartmassage bij volwassen patiënten na een OHCA. De resultaten toonden niet aan dat mechanische borstcompressietoestellen te verkiezen waren boven manuele borstcompressies bij gebruik tijdens reanimatie na een OHCA.
Dus, wanneer stelt de wetenschap voor dat we reanimatietoestellen gebruiken?
Wanneer kwaliteitsvolle compressies onder specifieke omstandigheden niet mogelijk zijn (beperkte beschikbaarheid van de hulpverlener, langdurige CPR, hypothermische hartstilstand, tijdens ambulancetransport, in de angiografiekamer, tijdens de voorbereiding op extracorporale CPR), kan het gebruik van mechanische apparaten een redelijke strategie zijn. Bij gebruik van mCPR-apparaten moeten artsen ervoor zorgen dat het apparaat in de juiste positie en met minimale onderbreking van de hartmassage wordt gebruikt.7,8,9
Waarom zien we geen betere resultaten met mCPR-apparaten? Waarom overleven niet meer patiënten neurologisch intact wanneer we de machines gebruiken die perfecte reanimatie leveren?
De meest redelijke verklaring is dat hulpverleners de tijd onderschatten die nodig is om het apparaat op de patiënt te plaatsen, wat leidt tot aanzienlijke pauzes in de reanimatie. Er zijn aanwijzingen dat teamtraining voorafgaand aan het incident de pauze die nodig is voor het gebruik van het apparaat kan verminderen.
Enkele casestudies en postmortale onderzoeken suggereren dat mCPR-apparaten lichamelijk letsel veroorzaken, zoals schade aan de ribbenkast, long- en hartkneuzingen die nadelig zijn voor de overleving.10, 11
Een ander bekend fenomeen met sommige mCPR-apparaten is hun neiging om het zwaartepunt van hun compressie te “verplaatsen” naar de buik tijdens langdurig gebruik.
Veel prehospitale hulpverleners zijn ook bekend met het fenomeen van hemoptoë na het gebruik van een mCPR-apparaat. Hoewel dit alleen in casestudies is beschreven, kan bloed in de luchtwegen wijzen op schade aan inwendige organen en mogelijk de beademing beïnvloeden.
Wanneer het vervoer van een patiënt met een hartstilstand geïndiceerd kan zijn:
Weliswaar wordt in de AHA-richtlijnen voorgesteld de TOR-regel (Termination of Resuscitation) te gebruiken om onnodige transporten te vermijden, die gevaarlijk en kostbaar kunnen zijn, maar er bestaan enkele zeer specifieke indicaties voor het vervoer van patiënten met een hartstilstand.12 Het gebruik van een mCPR-apparaat tijdens het vervoer is veiliger voor de bemanning en onderbreekt de compressies niet. Twee relatief nieuwe indicaties voor het vervoer van patiënten als onderdeel van een “behandelingsbundel” zijn:
1) PCI voor refractaire VF: een patiënt met VF die niet reageert op prehospitale behandeling (defibrillatie, CPR, geneesmiddelen) en inVF blijft. PCI in het ziekenhuis kan refractaire VF mogelijk omkeren. Dit soort interventie vereist een systeembrede aanpak met een goed gechoreografeerde synchronisatie tussen EMS en ziekenhuizen. In dit geval wordt mCPR zowel tijdens het transport als tijdens PCI in het ziekenhuis gebruikt.13
2) Transport van een patiënt met een mogelijk omkeerbare doodsoorzaak naar een instelling die ECMO (extracorporale membraanoxygenatie) kan starten. ECMO (dat prehospitaal kan worden ingesteld met behulp van een gespecialiseerd team en apparatuur) is zeer technisch en duur, maar kan een selecte groep patiënten ten goede komen wanneer het wordt gecombineerd met gerichte temperatuurregeling.14
Conclusies
MCPR-apparaten worden momenteel door veel hulpdiensten gebruikt.
Bij gebrek aan gepubliceerd bewijs over de effectiviteit kan een beslissing om mechanische reanimatie te gebruiken worden beïnvloed door systeemoverwegingen zoals het aantal hulpverleners en/of lange evacuatietijden. De kosten van mCPR apparaten zijn ook een overweging, vooral als systeembrede adoptie gewenst is. In EMS-systemen die transport tijdens CPR toestaan of aanmoedigen, kan de veiligheid van de bemanning worden verhoogd door gebruik te maken van mCPR. Ten slotte garanderen mCPR-apparaten de compressiediepte en -snelheid, alsook de controle van pauzes. Als alternatief kan CPRfeedback soortgelijke garanties bieden.
EMS-organisaties die de integratie van mechanische reanimatie-apparaten overwegen, moeten op de hoogte blijven van de nieuwste technologie en, het belangrijkst, van de onderliggende wetenschap.
Zoals bij elke technologie is het belangrijk om de voor- en nadelen te begrijpen. Als we denken aan de best mogelijke resultaten voor onze patiënten, lijkt mCPR geschikt in zeer selecte gevallen, waarin de voordelen groter zijn dan de mogelijke schade.
Een voorgesteld protocol, ontwikkeld door het nationale EMS-systeem in Israël (Magen David Adom), beveelt het gebruik van mCPR-apparaten alleen aan in drie verschillende situaties:
- Vervoer van een patiënt voor orgaandonatie, als middel om organen levensvatbaar te houden
- Vervoer van een patiënt met refractaire VF naar een speciaal hartkatheterisatielab dat PCI kan uitvoeren tijdens het toedienen van mechanische compressies
- Wanneer er weinig personeel ter plaatse is, mCPR inzetten na een paar rondes manuele CPR, in gedachten houdend dat de meeste neurologisch intacte overlevenden van een hartstilstand ROSC bereiken in de eerste paar minuten
1. Associatie van het gebruik van mechanische cardiopulmonale reanimatieapparatuur met de resultaten van een hartstilstand – een populatie-gebaseerde studie met behulp van het CARES-register (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival) David G. Buckler , Rita V. Burke , Maryam Y. Naim , Andrew MacPherson , Richard N. Bradley , Benjamin S. Abella , en Joseph W. Rossano. Circulatie. 2016;134:2131-2133.
2. Mechanische reanimatieapparaten vergeleken met handmatige reanimatie tijdens buitenhospitale hartstilstand en ambulancevervoer: asystematic review. Ong ME1, Mackey KE, Zhang ZC, Tanaka H, Ma MH, Swor R, ShinSD. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Jun; 18;20:39.
3. Olasveengen TM, Wik L, Sunde K,et al. Outcome when adrenaline (epinephrine) was actually given vs. not given -post hoc analysis of a randomized clinical trial. Resuscitation 2012;83:327-32.
4. No Benefit in Neurologic Outcomes of Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Mechanical CompressionDevice. Newberry R, Redman T, Ross E, Ely R, Saidler C, Arana A, Wampler D,Miramontes D. Prehosp Emerg Care.2018 May-Jun;22(3):338-344.
5. Prehospital randomised assessmentof a mechanical compression device in out-of-hospital cardiac arrest(PARAMEDIC): een pragmatische, cluster gerandomiseerde trial en economische evaluatie.Gates S , Lall R, Quinn T, Deakin CD, Cooke MW , Horton J, Lamb SE, SlowtherAM, Woollard M, Carson A, Smyth M, Wilson K, Parcell G, Rosser A, Whitfield R,Williams A, Jones R, Pocock H, Brock N, Black JJ, Wright J, Han K, Shaw G,Blair L, Marti J, Hulme C, McCabe C, Nikolova S, Ferreira Z, Perkins GD. Health Technol Assess. 2017Mar;21(11):1-176.
6. Mechanische hartmassage bij hartstilstand buiten het ziekenhuis: Systematicreview en meta-analyse. Gates S, Quinn T, Deakin CD, Blair L, Couper K,Perkins GD. Resuscitation.2015 Sep;94:91-7.
7. Mechanische reanimatie: Wie? Wanneer? Hoe? Kurtis Poole,Keith Couper, Michael A. Smyth, Joyce Yeung, and Gavin D. Perkins.Crit Care. 2018; 22: 140.
8. Mechanische versus handmatige thoraxcompressies bij hartstilstand. Wang PL, Brooks SC. Cochrane Database Syst Rev.2018 Aug 20;8:CD007260.
9. Mechanische hulpmiddelen voor borstcompressie: to use or not to use? Couper K, Smyth M, Perkins GD. Curr Opin Crit Care. 2015Jun;21(3):188-94.
10.Het LUCAS 2 thoraxcompressieapparaat is niet altijd efficià “nt: een echografische bevestiging Giraud R,Siegenthaler N, Schussler O, Kalangos A, Müller H, Bendjelid K, Banfi C. Ann Emerg Med. 2015 Jan;65(1):23-6.
11.Unexpected collateral impactafter out of hospital resuscitation using LUCAS system. Shahinian JH, Quitt J,Wiese M3, Eckstein F, Reuthebuch O. JCardiothorac Surg. 2017Sep 7;12(1):81.
12. 2015 American Heart AssociationGuidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care. Deel 3: Ethische kwesties.
13. Beheer van refractaire ventriculaire fibrillatie. Ravi S,Nichol G. JACC Basic Transl Sci. 2017 Jun; 2(3): 254-257.
14. Refractaire hartstilstand behandeld met mechanische reanimatie, hypothermie,ECMO en vroege reperfusie (de CHEER trial). Stub D, Stephen B, Pellegrino etal.