Guinguette Marais Poitevin

Inleiding

Het stervensproces begint met het verlies van functie van een of meer van de drie klassieke vitale organen: hart, hersenen, longen. Indien de functie van het aangetaste primaire orgaan niet wordt gereanimeerd, leidt dit tot het uitvallen van de functie van de andere organen. Bij ventrikelfibrillatie (VF) bijvoorbeeld verloopt dit proces snel, aangezien de ongeorganiseerde activiteit van het fibrillerende hart de bloedsomloop doet stoppen, wat op zijn beurt binnen enkele seconden tot verlies van bewustzijn en ademhalingsaandrijving leidt. VF is dus een primaire hartstilstand; het hart zorgt ervoor dat de bloedvaten, de hersenen en de longen falen. Daarentegen ontstaat pulsloze elektrische activiteit (PEA) met instorting van het vasculaire systeem, wat een veel voorkomende variant van decompensatie is, maar zelden wordt besproken in de reanimatieliteratuur. Het vasculaire systeem moet daarom worden gezien als een vierde vitaal systeem. Gewoonlijk falen de hersenen en de longen in een opeenvolging die in de tijd zo nauw met elkaar verbonden kan zijn dat het vaak onduidelijk is welk orgaan als eerste faalt. Wanneer het organisme de dood nadert, blijft het hart pompen totdat de voor de hartfunctie vereiste zuurstof en metabolische substraten zo uitgeput zijn dat hypotensie en bradycardie optreden, hetgeen wordt gevolgd door het verlies van een effectieve polsslag. Het verlies van de polsslag is het begin van PEA, maar het pompen gaat door wanneer dit wordt beoordeeld met een arteriële lijn of echocardiografie (zogeheten pseudo-PEA) en vervaagt in de loop van de tijd (minuten) van PEA tot asystolie. PEA is geen primaire hartstilstand, maar een laat stadium in een stervensproces dat hoogstwaarschijnlijk is begonnen met een stilstand van de hersenen, de longen en/of het bloedvatenstelsel. De verschillende patronen van orgaanfalen worden afgebakend en beschreven als mechanismen van sterven (figuur 1).

Figuur 1 Opeenvolging van orgaanfalen bij klinische dood. CNS, centrale zuidelijke universiteit; VF, ventriculaire fibrillatie.

Dit artikel zal de dierlijke en menselijke studies beschrijven van het stervensproces, met en zonder reanimatie-inspanningen, en de patronen van ineenstorting en de tijdsvolgorde afbakenen voor de omkeerbare delen van het sterven. We zullen het primaire aangetaste orgaansysteem afbakenen voor een verscheidenheid van aandoeningen. Ons doel is een meer omvattende perceptie van reanimatie als een poging om het stervensproces om te keren. De mechanismen van orgaanfalen staan los van de etiologie van de hartstilstand; bij veel mensen met decompensatie van hartfalen bijvoorbeeld, hebben de longen en/of hersenen een hartstilstand voordat het hart niet meer functioneert.

Modellen van sterven

Modellen die stadia van het stervensproces onderscheiden, bestaan al meer dan 100 jaar. Het is al lang duidelijk dat omkering van het proces mogelijk is gedurende een kort tijdsbestek door kunstmatige instandhouding of herstel van het (de) aangetaste vitale orgaan (organen). Sommigen hebben de omkeerbare periode na het stoppen van de ademhaling en de polsslag “klinische dood” genoemd en de onomkeerbare periode “biologische dood”. Studies van ECG-veranderingen bij mensen tijdens en na de klinische dood, bijvoorbeeld, begonnen in 1912 (1) kort na de ontwikkeling van het elektrocardiogram (ECG). Klinische observatie tijdens de aftakeling van de patiënten toonde een periode van compensatie aan die vaak tachycardie, tachypneu en hypertensie omvatte, gevolgd door een verschuiving in het bewustzijn en een afname van de ademhalingsdrang als gevolg van het ophouden van de functie van hersenen en longen. Na het uitvallen van hersenen en longen volgde een periode van gehandhaafde bloedsomloop en hartactiviteit met een verandering in hartslag en mechanisme, waarbij een breed scala aan bradycarde ritmen ontstond; de bloeddruk veranderde in minder dan een minuut van normaal naar hypotensie en vervolgens naar pulsieloosheid met verlies van elektrische hartactiviteit gedurende de volgende minuten.

Sinds 1906 hebben dierstudies naar reanimatie een vergelijkbaar patroon laten zien. De omkeerbare periode, die de klinische dood is, werd ingeleid door een pulmonale of centraal zenuwstelsel (CZS) insult. Zij keerde over het algemeen om met de opheffing van het insult en het herstel van de ademhaling in fasen met een polsslag en bloeddruk (2). Zodra er geen pulsatie meer was, herstelden een snelle toediening van hartmassage en epinefrine de circulatie. Na een korte periode van pulsloosheid werd omkering steeds minder waarschijnlijk, en na 10-15 minuten onmogelijk. In deze studies werd een breed scala aan stressoren gebruikt, waaronder hypoxische en anoxische modellen en snelle bloedingen. De eerste reacties op de stressoren varieerden, maar de stadia van bewustzijnsstilstand en ademhaling via vasculaire collaps tot asystolie waren opmerkelijk vergelijkbaar (3-5).

Modellen van VF in dierstudies vereisen inductie van VF met schokken, wat de initiële impuls was voor de ontwikkeling van de externe defibrillator. Kouwenhoven, een elektrotechnisch ingenieur aan Johns Hopkins, kreeg vanaf de jaren 1920 geld van Continental Edison voor de ontwikkeling van een externe defibrillator waarmee VF kon worden omgekeerd bij elektriciteitsmedewerkers die een werkgerelateerde schok hadden gekregen, een ongewoon maar dodelijk probleem (6). De uiteindelijke ontwikkeling van een functioneel model aan het eind van de jaren 1950 pakte een ander en veel belangrijker probleem aan dat was gerezen in de periode waarin hij het apparaat ontwikkelde. De uitwendige defibrillator die door Kouwenhoven was ontwikkeld, werd in 1957 gebruikt door een chirurg in opleiding, Dr. Freisinger, om een man te reanimeren die werd voorbereid op een operatie (7).

In 1960 werd het eerste reanimatieregister gepubliceerd waarin reddingsademhaling, uitwendige hartmassage, defibrillatie indien nodig en cardiotone medicijnen werden gecombineerd (8). Twintig personen werden gemeld in de serie; 14 overleefden. Slechts drie personen (twee kinderen) werden gedefibrilleerd. Dit was de eerste presentatie van het gecombineerde pakket van reddingsbeademing, hartmassage, adrenerge medicijnen en defibrillatie bij degenen die het nodig hadden. De mogelijkheid om het sterven snel en vaak om te keren was transformerend. Reanimatieteams in ziekenhuizen, uitgerust met monitoren, defibrillatoren en beademingstoestellen, werden snel opgericht in vele ziekenhuizen (9). Tegen 1964 werden getrainde teams met monitor-defibrillatoren geplaatst in openbare ruimten waar grote groepen mensen samenkwamen, zoals sportstadions (10). Deze ontwikkelingen deden zich voor op het hoogtepunt van de coronaire hartziekte-epidemie (11) en de patiënten die in deze settings werden aangetroffen hadden hoge percentages VF, een complicatie van niet gediagnosticeerde of onbehandelde ernstige coronaire hartziekte. In studies van 1912 tot de jaren 1930, bijvoorbeeld, werd VF in wezen nooit gezien (1,12,13); studies in de latere jaren ’30 en ’40 toonden het ontstaan van VF aan in een subgroep van gevallen (14). Uiteindelijk overheerste VF als het meest voorkomende ritme van hartstilstand in de gerapporteerde literatuur, vooral in pre-hospitale groepen. Er werden duidelijk percentages van VF tot 75% van de voorvallen aangetoond in hoogrisicogroepen, zoals arrestatie tijdens bewaking of getuigde instorting (15). Als gevolg hiervan breidde het onderzoek met betrekking tot VF zich snel uit. Andere ritmes kregen weinig empirische of onderzoeksaandacht. Ziekenhuisbrede registers hadden echter over het algemeen lagere VF-percentages. Een overzicht van registers over een periode van 30 jaar gaf een gemiddeld percentage van VF van 35% (16). Ons ziekenhuisregister had consequent percentages van VF van minder dan 15% (17,18). Uitgebreide werkzaamheden op het gebied van de volksgezondheid, verbeterde benaderingen van diagnose en behandeling van coronaire hartziekte (CAD), en medische therapie verminderden de incidentie van VF als het presenterende ritme bij klinische dood gedurende de volgende decennia (19). Momenteel komt PEA vaker voor dan VF, zowel in de pre-hospitale als in de ziekenhuisomgeving (20,21).

PEA

De eerste beschrijving van PEA bij de mens is te vinden in een elektrocardiografische studie van het stervende menselijke hart1 die werd gevolgd door verschillende rapporten waarin de elektrocardiografische verschijnselen van 95 stervende patiënten tegen de jaren 1930 werden beschreven (12,13). Momenteel is er geen eenduidige definitie voor PEA beschikbaar. Een verslag van een workshop van het National Heart, Lung, and Blood Institute definieerde PEA als “een syndroom dat gekenmerkt wordt door de afwezigheid van een palpabele polsslag, bij een bewusteloze patiënt, met georganiseerde elektrische activiteit anders dan ventriculaire tachyaritmieën op het ECG”. (22). Deze definitie sluit patiënten met linkerventrikel geassisteerde apparaten en patiënten met agonale, zeer langzame en brede QRS-complexen aan het einde van een langdurige arrestatie uit.

De meeste literatuur over PEA beschrijft onzekerheid over hoe het ontstaat (23); de studies begonnen pas met de beoordeling tijdens de pulseloosheid, wat diep in het stervensproces is (figuur 1). Infrequente maar dramatische oorzaken zoals massale longembolie (PE), cardiale tamponade, en spanning pneumothorax zijn benadrukt, terwijl meer voorkomende oorzaken worden niet besproken. Er zijn verschillende diermodellen van klinische dood die leiden tot PEA en vervolgens asystole; normocarbische hypoxie, hypercarbische hypoxie, anoxie, en snelle bloeden zijn de meest gebruikte. Interessant is dat geen van de dieren in deze studies VF ingevoerd tijdens het proces.

Individuele modellen van PEA komen overeen met gemeenschappelijke oorzaken van de dood. Normocarbische hypoxie is de meest bestudeerde, zoals op grote hoogte verlies van bewustzijn leidt tot CZS en pulmonaire arrest werd opgemerkt in het begin van 1900, toen ballon-en vervolgens vliegtuig vlucht resulteerde in onverklaarbare sterfgevallen. Gezonde piloten in normaal functionerende voertuigen verongelukten met dode piloten. Bij de eerste experimenten met zuurstofarm vliegen werd een kamer ontwikkeld waarin kooldioxide kon worden afgevoerd, maar geen zuurstof kon worden toegevoegd. Dit werd beschreven als een test om fit genoeg te zijn om te vliegen en variaties worden nog steeds gebruikt. Naarmate het zuurstofgehalte daalde, pasten de proefpersonen zich aan met diepere ademhalingen, maar zonder duidelijke onrust. Bij een hypoxieniveau dat specifiek was voor de proefpersoon maar alomtegenwoordig, werden veranderingen in alertheid en cognitieve functies zichtbaar, kort gevolgd door het verlies van het bewustzijn en van signalen van het CZS voor ademhaling. Het toedienen van normale zuurstof resulteerde in het ontwaken zonder dat men zich bewust was van het verlies van bewustzijn (24,25). Dierstudies van hetzelfde model met voortdurende hypoxie bleek het verlies van vasculaire tonus en bloeddruk zodra de resterende zuurstof was uitgeput, dan PEA ontwikkeld en ging over tot asystole (26). Ziekteprocessen zoals longontsteking en congestief hartfalen (CHF) algemeen volgen dit traject door cognitieve disfunctie, verlies van respiratoire aandrijving, en verval van de circulatie door PEA tot asystole.

Hypercarbische hypoxische modellen worden meestal gegenereerd door obstructie van de endotracheale buis in een verdoofd dier (5). Veel voorkomende menselijke correlaten van ademhalingsstilstand zijn overdosis drugs, inclusief overmatige anesthesie. Pulmonale en CNS arrestatie door meer dan veilige anesthesie voor het individu op dat moment veroorzaakte meer reanimaties in de eerste serie van Kouwenhoven dan VF (8). Arrestaties als gevolg van een onevenwichtige behoefte aan pijnbestrijding in de perioperatieve periode en de tolerantie van de patiënt ten aanzien van medicatie tijdens de herstelperiode zijn nog steeds een veel voorkomende oorzaak van dergelijke arrestaties. Deze zijn zeer goed te overleven indien zij vroeg in het stervensproces door monitors worden opgemerkt. Andere oorzaken zijn aspiratie van een groot volume of een vreemd voorwerp in de luchtpijp. In de pre-hospitale setting is dit het proces dat bij verdrinking wordt gevolgd. Het leed veroorzaakt door luchtwegobstructie of verdrinking is duidelijk en dramatisch. Een gebrek aan bewustzijn resulteert in een ineenstorting, wat suggereert dat het falen van de hersenen de hoofdoorzaak is.

Anoxische insulten met zuivere stikstof veroorzaken een snelle stilstand van het CZS en de longen; een soortgelijk verloop wordt gevolgd door het vasculaire systeem en het hart. Hoewel dit niet vaak voorkomt, is het menselijke dodelijke equivalent rookinhalatie of accidentele blootstelling aan gas in de werkomgeving. Het ontstekingsletsel leidt vaak tot de dood, zelfs als de omkering vroeg in het proces wordt ingezet.

Bloeding tot het punt van collaps leidt tot een compensatoire tachycardie totdat de weefselhypoxie voldoende is om vasculaire collaps te veroorzaken, gevolgd door collaps van het CZS en vervolgens van de longen. Decompensatie van de vasculaire tonus resulteert in bradycardie, PEA, en uiteindelijk asystolie. Menselijke modellen die een vergelijkbare progressie vertonen, zijn onder meer trauma, massale gastro-intestinale (GI) bloedingen en scheuring van een vasculair aneurysma. Verlies van vasculaire tonus is ook de initiërende oorzaak van overlijden bij anafylaxie en sepsis. De massale PE die wordt beschreven als een zadelembolie stopt de bloedsomloop acuut doordat de veneuze terugvoer, en de pulmonale circulatie, volledig geblokkeerd is. Dit resulteert in een onmiddellijk verlies van het CZS en de daarvan afhankelijke ademhalingsaandrijving

Een gemeenschappelijk thema in deze modellen is dat de hersenen en longen vaak al niet meer functioneren voordat een vasculaire ineenstorting het gevolg is van algemene weefselhypoxie doordat de resterende zuurstof is uitgeput. De decompensatie duurt minuten, zelfs nadat de hartslag is verdwenen. Zelfs wanneer de vasculaire collaps de primaire gebeurtenis is, stoppen de hersen- en longfuncties daarna. Het hart is het laatste orgaan dat faalt. Het hart stopt na PEA, maar PEA is geen hartstilstand. Het hart stopt uiteindelijk wanneer het asystole bereikt, wat hartstilstand is (figuur 1). Het proces van decompensatie staat los van de etiologie van de collaps; veel patiënten met een hartziekte als etiologie komen op dit moment niet in VF in hun stervensproces. Weinig patiënten zonder hartaandoening komen in VF.

We hebben aanvullende informatie over PEA verkregen via een onderzoek naar in-hospitale reanimatie dat in 1990 begon met het verzamelen van gegevens in een register over alle arrestaties in één ziekenhuis (7,27). Het register bevatte longitudinale gegevens gedurende 20 jaar; het ontstaan van grotere datasets en verhuizing van belangrijke teamleden resulteerde in stopzetting van de onderzoeksstudie. Het ontwerp omvatte hersen- en longfalengebeurtenissen vanaf het begin van de studie. Een van de positieve effecten van deze keuze is dat we de verschuiving van long-/hersenstilstand (1.800 patiënten) naar PEA bij ongeveer 300 proefpersonen hebben gezien en gedocumenteerd. PEA was het eerste ritme dat bij meer dan 2.000 patiënten werd vastgesteld. Verlies van de polsslag op enig moment resulteerde in vergelijkbare overlevingspercentages in het ziekenhuis als bij de eerste vaststelling van PEA. Het project legde de nadruk op gestandaardiseerde definities en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, waardoor we de in aanmerking komende personen opnieuw konden definiëren en konden deelnemen aan het eerste onderzoek dat een beslissingshulpmiddel voor het stoppen van mislukte reanimatiepogingen valideerde. De hulp was gebaseerd op een groep patiënten zonder pulsatie (28). Terwijl het onderzoeksregister werd gesloten, blijft de eerste auteur het codeteam en de commissie leiden en woont hij regelmatig codes bij als opleider van clinici. Het ziekenhuis heeft meer dan 600 voorvallen per jaar, en de hierboven beschreven patronen zijn niet veranderd. De klinische praktijk en het onderzoek in een ziekenhuisomgeving maken het continuüm van het stervensproces duidelijk.

Echocardiografisch onderzoek naar PEA heeft uitgewezen dat bij sommige patiënten sprake is van zwakke hartcontracties, terwijl bij anderen weinig of geen wandbeweging te zien is. Deze zijn beschreven als respectievelijk Pseudo-PEA en PEA (29,30). Wij voerden een prospectieve, observationele studie uit bij patiënten zonder voorgeschiedenis van hartziekte bij wie hersendood werd vastgesteld als gevolg van een intracraniële bloeding. Institutional review board (IRB) goedkeuring werd verkregen, en families werden benaderd voor toestemming. Drie patiënten werden ingeschreven. Deze patiënten zouden, volgens de wensen van de familie, hospice/einde-van-het-leven-zorg ontvangen zonder poging tot cardiopulmonale resuscitatie of orgaanoogst voor transplantatie. Monitoring van bloeddruk, zuurstofverzadiging, hartslag en ritme, en een twee-dimensionale transthoracale echocardiogram werden uitgevoerd gedurende het verloop van cardiovasculaire collaps en asystolie.

Alle patiënten hadden stabiele vitale functies op het moment van loskoppeling van de ventilator en ging via PEA naar asystolie in 12 tot 21 minuten, met een tijd tot PEA van ongeveer 10 minuten. De hartfunctie begon af te nemen naarmate de zuurstofsaturatie daalde. Naarmate het vasculaire systeem decompenseerde, traden veranderingen op in de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) en de linker ventrikel interne diameter bij diastole (LVIDd). Diastolische disfunctie was een prominent onderdeel van de collaps bij alle proefpersonen. Pseudo-PEA was duidelijk aanwezig bij vasculaire collaps en ontwikkelde zich na enkele minuten tot PEA en vervolgens tot asystolie (31). Pseudo-PEA en PEA zijn regelmatige fasen in een stervensproces die kunnen worden gebruikt om de tijd vanaf instorting te schatten.

De daling via PEA naar asystolie wordt ook waargenomen tijdens orgaanoogst voor transplantatie, die pas bij asystolie wordt begonnen. Het sterkste bewijs dat de dood niet het gevolg is van het falen van het hart of de longen, is dat transplantatie resulteert in een normale functie van het orgaan of de organen, ondanks een periode van asystole (32). Onomkeerbaar falen van de longen komt ook vaak voor; het loskoppelen van de beademingsondersteuning van een patiënt die nooit meer zonder zal leven is nu een aanvaardbare optie voor patiënten en families die ervoor kiezen dergelijke interventies te stoppen.

Resuscitatiemodellen

Twee factoren domineren de overlevingskansen van reanimatie: het onderliggende proces dat de patiënt tot klinische dood heeft gebracht, en het tijdstip in het stervensproces waarop pogingen om dit proces ongedaan te maken, worden gestart. Als de insult voldoende ernstig is, zal geen enkele inspanning in staat zijn de overleving met goed neurologisch functioneren te herstellen. De aard en de ernst van het letsel zijn vaak niet duidelijk in de acute omgeving, en reanimatie-inspanningen worden op passende wijze begonnen. VF treedt vaak abrupt op, waardoor een voorheen wakker en alert individu instort. Het bereiken van klinische dood en PEA in andere scenario’s is een proces dat abrupt kan zijn (bijv. massale beroerte, overweldigend trauma), maar zich vaker ontwikkelt in de loop van minuten, uren of dagen. De erkenning van de tijd en de evolutie van het stervensproces heeft de ontwikkeling van vroegtijdige waarschuwingssystemen en medische noodteams mogelijk gemaakt.

Er zijn vier organen en/of systemen waarvan het falen de klinische dood kan inleiden. De andere falen in een duidelijke volgorde wanneer de primaire insult niet snel wordt omgekeerd. Primaire hartstilstand is bijna allemaal VF. Primaire asystole bestaat, maar is zo zeldzaam dat het nog steeds in de case report literatuur wordt gerapporteerd (33). Bij alle andere mechanismen van het stervensproces is het hart typisch het orgaan dat als laatste faalt. In de reanimatieliteratuur zijn er ten minste tien verschillende definities van het niveau van disfunctie dat vereist is om te worden beschouwd als onderwerp van reanimatie-inspanningen, met bewijs dat de overlevingsresultaten niet worden beïnvloed door de ernst van het criterium (34). Beginnen te kijken naar PEA pas nadat het is vastgesteld, in plaats van als het zich ontwikkelt, maakt beoordeling van hoe het zich voordeed onbetrouwbaar.

Beperking van hersenfunctie kan tijdelijk of permanent zijn; onderscheid van de omvang van de insult vereist vaak de ondersteuning van de longen en soms het vasculaire systeem om klaring van drugs, encefalopathie, of zwelling geassocieerd met beroerte of trauma mogelijk te maken. PEA en vervolgens asystolie kunnen optreden tijdens deze periode als beademingsondersteuning niet op tijd is vastgesteld; reanimatie kan nog steeds resulteren in een goed resultaat als het letsel beperkt is in de tijd. Door beademingsondersteuning kan de uitkomst op lange termijn duidelijk worden. Ondersteuning van de longen zal niet meer nodig zijn als de hersenstamfunctie terugkeert en de signalen van het CZS weer op gang komen of als de ondersteuning bij hersendood wordt afgebroken.

Mechanismen van overlijden

Primair falen van de longen kan worden teruggedraaid als het insult wordt verwijderd, bijvoorbeeld een vreemd voorwerp in de luchtpijp, opvlammend longoedeem van hartfalen dat resulteert in vochtophoping in de alveoli, of voorbijgaande beademingsondersteuning als gevolg van een longontsteking of acute chronische obstructieve longziekte (COPD) exacerbatie. De afhankelijkheid van de longen op het CZS stimuli voor ventilatoire aandrijving is absoluut, dus falen van het CZS aandrijving tijdens een van deze scenario’s resulteert in het stoppen van de ademhaling.

Falen van het vasculaire systeem resulteert in weefsel hypoxie, veranderde mentatie, en het falen van het CZS met de gekoppelde stopzetting van de respiratoire aandrijving. Veel werk op het gebied van sepsis en trauma benadrukt de noodzaak van het stabiliseren van het vasculaire systeem om multi-orgaan falen en onomkeerbare dood te verminderen. Volumeaanvulling is essentieel en niet problematisch in deze scenario’s, maar zal problematisch zijn wanneer het falen wordt aangedreven door syndromen met volumeoverbelasting.

De focus in de reanimatiepraktijk en het onderzoek moet worden verlegd naar de beoordeling van het primaire orgaan van de arrestatie en de tussenliggende stadia vóór de asystole. PEA is nooit een primaire gebeurtenis en asystolie is het gemeenschappelijke eindpad voor alle arrestaties. Primaire hartstilstand (VF) vertegenwoordigt minder dan 20% van de reanimatie-inspanningen. Voor onderzoek en praktijk van reanimatie zal verbreding tot alle varianten van het stervensproces samenwerking mogelijk maken tussen de vele groepen die werken aan overleving van VF, sepsis, beroertes, hartfalen, en trauma. We zullen een nieuwe term nodig hebben voor de stadia van sterven waarin omkeer mogelijk is, omdat het benoemen van alle gebeurtenissen als plotselinge hartstilstand zinvolle vooruitgang en onderzoek blokkeert. De oude term “klinische dood” is wellicht een kandidaat, maar er zullen zeker andere termen opduiken. Er is een aanzienlijk potentieel voor vooruitgang in een benadering die alle mechanismen van sterven in de studie van reanimatie opneemt. Als we eenmaal erkennen dat de meeste sterfgevallen niet beginnen als een hartstilstand, kunnen we beginnen met het ontwikkelen van algemene reanimatiemodellen.

Interventies om de ineenstorting te keren bij trauma, sepsis, hartinsufficiëntie, etc., zullen deel gaan uitmaken van het spectrum van reanimatie. Therapieën die op verschillende punten van het continuüm worden toegepast, kunnen worden beoordeeld op hun effect op het resultaat. Ernstige weefselhypoxie is de onderliggende oorzaak van het bereiken van PEA of asystolie. Alle mensen in PEA en asystolie lijken op elkaar omdat ze geen pulsatie hebben en apneu, maar succesvolle interventies voor uitdroging, traumatisch bloedverlies, volume-overload door nierziekte of CHF in het eindstadium, of apneu door overdosis drugs zullen waarschijnlijk anders zijn. Markers van de waarschijnlijke etiologie bij patiënten gevonden in PEA of asystole kunnen worden geïdentificeerd voor elk mechanisme, wat kan leiden tot nieuwe onderzoeksvragen en interventies.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

1. Robinson GC. A study with the electrocardiograph of the mode of death of the human heart. J Exp Med 1912;16:291-302.
2. Crile G, Dolley DH. An experimental research into the resuscitation of dogs killed by anesthetics and asphyxia. J Exp Med 1906;8:713-25.
3. Swann HG, Brucer M. The sequence of circulatory, respiratory and cerebral failure during the process of death; its relation to resuscitability. Tex Rep Biol Med 1951;9:180-219.
4. Negovski VA. Agonale toestanden en klinische dood; problemen bij de wederopstanding van organismen. Am Rev Sov Med 1945;3:147-67.
5. Redding JS, Pearson JW. Resuscitation from asphyxia. JAMA 1962;182:283-6.
6. Beaudouin D. Reanimatie van het elektrische lichaam. Johns Hopkins Eng 2002;Fall:27-32.
7. Worthington JF. De ingenieur die het kon. Hopkins Med News 1998;Winter.
8. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960;173:1064-7.
9. McGrath RB. In-house cardiopulmonary resuscitation after a quarter of a century. Ann Emerg Med 1987;16:1365-8.
10. Stokes NA, Scapigliati A, Trammell AR, et al. Het effect van de AED en AED-programma’s op de overleving van individuen, groepen en populaties. Prehospital Disaster Med 2012;27:419-24.
11. Dalen JE, Alpert JS, Goldberg RJ, et al. De epidemie van de 20e eeuw: coronaire hartziekten. Am J Med 2014;127:807-12.
12. Turner KB. Het mechanisme van de dood van het menselijk hart zoals vastgelegd in het elektrocardiogram. Am Heart J 1931;6:743-57.
13. Hanson JF, Purks WK, Anderson RG. Electrocardiographic studies of the dying human heart with observations on the intracardiac injection of epinephrine: report of twenty-five cases. Arch Intern Med 1933;51:965-77.
14. Stroud MW, Feil HS. Het terminale elektrocardiogram: Drieëntwintig case reports and a review of the literature. Am Heart J 1948;35:910-23.
15. Bayés de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989;117:151-9.
16. Schneider AP, Nelson DJ, Brown DD. In-hospital cardiopulmonary resuscitation: a 30-year review. J Am Board Fam Pract 1993;6:91-101.
17. Parish DC, Dane FC, Montgomery M, et al. Resuscitation in the hospital: differential relationships between age and survival across rhythms. Crit Care Med 1999;27:2137-41.
18. Parish DC, Dane FC, Montgomery M, et al. Reanimatie in het ziekenhuis: relatie van jaar en ritme tot resultaat. Reanimatie 2000;47:219-29.
19. Parish DC, Dinesh Chandra KM, Dane FC. Success changes the problem: why ventricular fibrillation is declining, why pulseless electrical activity is emerging, and what to do about it. Reanimatie 2003;58:31-5.
20. Tomio J, Nakahara S, Takahashi H, et al. Effectiviteit van prehospitale toediening van epinefrine in het verbeteren van de langetermijnuitkomsten van getuigde patiënten met een buitenhospitale hartstilstand met initiële niet-schokbare ritmes. Prehosp Emerg Care 2017;21:432-41.
21. Keller SP, Halperin HR. Hartstilstand: de veranderende incidentie van ventriculaire fibrillatie. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2015;17:392.
22. Myerburg RJ, Halperin H, Egan DA, et al. Pulseless electric activity: definition, causes, mechanisms, management, and research priorities for the next decade: report from a national heart, lung, and blood institute workshop. Circulation 2013;128:2532-41.
23. Ornato JP, Peberdy MA. Het mysterie van bradyasystole tijdens een hartstilstand. Ann Emerg Med 1996;27:576-87.
24. Whitney JL. Cardiovasculaire observaties. J Am Med Assoc 1918;71:1389-91.
25. Gregg HW, Lutz BR, Schneider EC. Compensatory reactions to low oxygen. Am J Physiol. 1919;50:302-26.
26. Greene CW, Gilbert NC. Changes in the pacemaker and in conduction during extreme oxygen as shown in the human electrocardiogram. Arch Intern Med 1921;27:517-57.
27. Jones-Crawford JL, Parish DC, Smith BE, et al. Resuscitation in the hospital: circadian variation of cardiopulmonary arrest. Am J Med 2007;120:158-64.
28. van Walraven C, Forster AJ, Parish DC, et al. Validation of a clinical decision aid to discontinue in-hospital cardiac arrest resuscitations. JAMA 2001;285:1602-6.
29. Paradis NA, Martin GB, Goetting MG, et al. Aortadruk tijdens menselijke hartstilstand. Identification of pseudo-electromechanical dissociation. Chest 1992;101:123-8.
30. Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med 2005;23:459-62.
31. Patel RM, Julka K, James E, et al. Abstract 2532: observing dying human heart. Circulation 2009;120:S655.
32. DeVita MA, Snyder JV, Arnold RM, et al. Observations of withdrawal of life-sustaining treatment from patients who became non-heart-beating organ donors. Crit Care Med 2000;28:1709-12.
33. Zaidan J, Tabet R, Karam B, et al. Asystole veroorzaakt door Hydroxycut Hardcore: A case report and literature review. Ann Noninvasive Electrocardiol 2017. .
34. Ballew KA, Philbrick JT. Oorzaken van variatie in gerapporteerde in-hospital CPR survival: a critical review. Reanimatie 1995;30:203-15.