What zijn Medicaid Waivers?
Om Medicaid waivers beter te begrijpen, is het nuttig om te beginnen met een overzicht van het reguliere Medicaid programma van de staat. Medicaid is een gezamenlijk gefinancierd staats en federaal gezondheidszorg programma voor mensen met een laag inkomen van alle leeftijden. De regels voor Medicaid zijn federaal vastgesteld en vereisen dat alle staten hulp bieden aan specifieke groepen mensen, zoals zwangere vrouwen, gehandicapten en senioren, die voldoen aan de voorwaarden om in aanmerking te komen. Alle staten moeten verpleeghuiszorg en thuiszorg verstrekken aan diegenen die een functionele en financiële behoefte aantonen. Andere door de overheid vastgestelde parameters, zoals de inkomens- en vermogensgrenzen, bieden iets meer speelruimte, waarbij de staten binnen die parameters werken.
Medicaid waivers, die zijn goedgekeurd door de federale overheid, geven staten nog meer flexibiliteit om hun Medicaid-programma’s naar eigen inzicht uit te voeren. Ontheffingen staan staten toe om van bepaalde regels af te wijken. Ze stellen staten in staat om hun dekking uit te breiden naar specifieke groepen mensen, bepaalde voordelen alleen beschikbaar te maken voor selecte groepen, dekking te beperken tot specifieke geografische regio’s binnen de staat, en andere manieren te testen om hun Medicaid-programma’s te runnen.
Voor senioren en gehandicapten kunnen waivers langdurige thuis- en gemeenschapsgebaseerde diensten (HCBS) uitbreiden naar personen die hulp nodig hebben om thuis of in de gemeenschap te wonen. Voorbeelden van zorg die door ontheffingen kan worden verleend, zijn begeleidende zorg, toezicht, dagopvang voor volwassenen, respijtzorg en thuisverzorgingsdiensten. Voorafgaand aan deze ontheffingen, kan de enige optie voor langdurige zorg verpleeghuiszorg zijn geweest.
Voors en tegens van Medicaid Waivers
HBC aanbieden via Medicaid waivers is ideaal voor zowel zorgontvangers als hun families. Aangezien de meeste ouderen er de voorkeur aan geven om thuis of in hun gemeenschap ouder te worden, helpen voordelen voor langdurige zorg via waivers om de behoefte aan verpleeghuiszorg te voorkomen en/of uit te stellen. Het is gebruikelijk dat de diensten en steun die via HCBS waivers worden verleend, worden aangevuld met onbetaalde zorg door familieleden of andere naasten. Bijstand via HCBS-ontheffingen neemt een deel van de druk weg van de gezinsverzorgers. Het stelt hen in staat om buitenshuis te blijven werken, of geeft hen gewoon een pauze in de zorg. Het geeft hen ook gemoedsrust omdat ze weten dat hun geliefde veilig is, onder toezicht staat en de nodige zorg krijgt. (Het ontvangen van zorg via Medicaid waivers is kostenefficiënter dan verpleeghuiszorg voor de staat. Daarom is het een win-win situatie voor zorgontvangers, hun families, en de staat).
Sommige Medicaid waivers staan consumentenregie toe, ook wel cash en counseling genoemd, of zelf-gestuurde zorg. Dit betekent dat zorgontvangers in staat zijn om te kiezen van wie ze diensten ontvangen. Dit omvat vaak de mogelijkheid om familieleden in te huren. Hoewel niet zo gebruikelijk, kunnen sommige waivers zelfs echtgenoten betalen als zorgverleners.
Verschillend van het reguliere Medicaid-programma van een staat, zijn waiver-programma’s geen rechten. In plaats daarvan hebben waivers deelnemerslimieten. Anders gezegd, voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen voor een waiver betekent niet dat iemand de voordelen van het programma zal ontvangen. Zodra alle inschrijvingsslots gevuld zijn, ontstaan er wachtlijsten. De wachttijd voor diensten kan enkele maanden tot enkele jaren bedragen.
Common Benefits / How They Help Seniors Live at Home
Hoewel de voordelen van waivers specifiek zijn voor elke waiver, bieden veel Medicaid waivers een vergelijkbare set van diensten en ondersteuning voor langdurige zorg. Voorbeelden hiervan zijn case management, persoonlijke zorgverlening, thuiszorg, volwassene dagopvang / volwassene dag gezondheid, respijtzorg, huis / voertuig aanpassingen, duurzame medische apparatuur, geschoolde verpleging, thuiszorg / klusjesdiensten, maaltijd levering / samengestelde maaltijden, niet-spoedeisende vervoer, persoonlijke noodrespons systemen, en overgangsdiensten van een instelling terug naar de gemeenschap.
Veel van deze voordelen zijn niet alleen relevant voor kwetsbare, oudere personen en gehandicapten, maar ook voor personen met de ziekte van Alzheimer en andere gerelateerde dementie. In de vroegere en soms middenstadia van de ziekten kunnen mensen zelfstandig blijven wonen met ondersteuning van de ontheffing.
Opnieuw is een belangrijk voordeel van Medicaid ontheffingsdiensten dat senioren niet hoeven te verhuizen naar verpleeghuisfaciliteiten, en in plaats daarvan in hun huis of in de gemeenschap kunnen blijven wonen. De settings waarin een senior kan wonen en ondersteuning kan krijgen variëren afhankelijk van de waiver. De instellingen kunnen echter iemands huis, het huis van een geliefde, een pleeggezin voor volwassenen, een woonzorgcentrum, en zelfs een geheugenzorg eenheid (ook wel een Alzheimer eenheid genoemd) omvatten. Voor alle duidelijkheid, Medicaid waivers zullen niet de kosten van kamer en pension in een gemeenschapsomgeving dekken, maar kunnen wel de kosten van langdurige zorg dekken om zelfstandig wonen te ondersteunen.
Typische voorwaarden om in aanmerking te komen voor een vrijstelling
Niet alle staten hanteren dezelfde criteria om in aanmerking te komen voor Medicaid vrijstellingen. In alle staten moeten aanvragers echter een inwoner zijn van de staat waarin zij een aanvraag indienen en een financiële en functionele behoefte aantonen.
Als algemene vuistregel geldt een inkomensgrens van 300% van het Federal Benefit Rate (FBR). Vanaf 2021 betekent dit dat een aanvrager maximaal $ 2.382 / maand aan inkomen kan hebben. Er is ook een vermogenslimiet, die in de meeste staten $ 2.000 is voor een enkele aanvrager.
Functioneel gezien vereisen de meeste HCBS-ontheffingen dat aanvragers een niveau van zorg nodig hebben dat overeenkomt met het niveau dat wordt geboden in een verpleeghuis. Wat dit precies inhoudt, verschilt van staat tot staat, maar wordt vaak bepaald door de behoefte aan hulp bij dagelijkse levensverrichtingen (activiteiten van het dagelijks leven), zoals lopen, eten, aankleden en baden. In principe, zonder ontheffing hulp, zou men moeten verhuizen naar een verpleeghuis. (Meer informatie over verpleeghuis niveau van zorg hier). Echter, sommige waivers alleen vereisen dat een aanvrager “risico” van verpleeghuis plaatsing. Nogmaals, hoe dit wordt gedefinieerd varieert per staat, maar vereist over het algemeen een functionele beoordeling.
Als een kanttekening, de criteria om in aanmerking te komen voor verpleeghuis Medicaid is vaak consistent met de vereisten voor HCBS Medicaid waivers. Daarom, in 2021, beperken staten gewoonlijk iemands inkomen tot $ 2.382 / maand en plafonneren iemands activa op $ 2.000. Dit is echter niet altijd het geval. Sommige staten hebben geen strikte inkomenslimiet. In plaats daarvan mag iemands inkomen niet hoger zijn dan de maandelijkse kosten van verpleeghuiszorg, en in andere staten is de inkomensgrens veel beperkter. Echter, ongeacht de inkomensgrens, kan een verpleeghuisbegunstigde geen maandelijks inkomen tot dit niveau behouden. In plaats daarvan moet al het inkomen, met een paar uitzonderingen, zoals een maandelijkse toelage voor persoonlijke behoeften, worden betaald voor de kosten van verpleeghuiszorg.
Het overschrijden van de inkomens- en / of vermogenslimiet(en) betekent niet dat men niet in aanmerking kan komen voor Medicaid.
Aanvraagprocedure voor zorgontvangers en hun familie
Er wordt geadviseerd om te bepalen of men in aanmerking komt voor het Medicaid programma waarvoor men een aanvraag wil indienen. Als een aanvrager de inkomens- en/of vermogenslimiet(en) overschrijdt, zal dit resulteren in een afwijzing van de uitkering. Een niet-bindende Medicaid geschiktheidstest is hier beschikbaar.
Als een aanvrager de inkomens- en/of vermogensgrens(en) overschrijdt, zal dit resulteren in een weigering van uitkeringen. Het is ook belangrijk om ervoor te zorgen dat de Medicaid look-back periode niet is geschonden. De look-back regel controleert alle overdrachten in het verleden voor een periode van tijd voorafgaand aan de aanvraag. In Californië is de terugblikperiode 2,5 jaar, en vanaf 1 april 2021 zal een terugblikperiode van 2,5 jaar voor New York Community Medicaid (NY’s langdurige thuis- en gemeenschapsdiensten) worden ingevoerd. Momenteel heeft NY Community Medicaid geen terugblikperiode. Het District of Columbia en de overige staten hebben een terugblikperiode van 5 jaar. Deze “terugblik” wordt gedaan om er zeker van te zijn dat er geen activa zijn weggegeven of verkocht voor minder dan de marktwaarde om aan de activalimiet te voldoen. Het overtreden van de terugblikperiode is reden voor een strafperiode waarin Medicaid niet in aanmerking komt.
De aanvraagprocedure en de exacte criteria om in aanmerking te komen zijn staatsspecifiek. Vaak is ondersteunende documentatie vereist, zoals afschriften van betaal- en spaarrekeningen, bewijs van ziektekostenverzekering (indien van toepassing), en verificatie van het inkomen. Meer informatie over de aanvraagprocedure voor Medicaid. De aanvraagprocedure is ingewikkeld, en als men vragen heeft, getrouwd is, of boven de inkomens- en/of vermogensgrens(en) zit, is het sterk aan te raden om advies in te winnen van een professionele Medicaid planner. Vind er hier een.
Helaas kunnen ouderen geen aanvraag indienen voordat zij langdurige zorg nodig hebben en op een wachtlijst worden geplaatst voor thuis- en gemeenschapsdiensten. Dit komt omdat als ze niet aan de functionele behoefte voldoen, ze niet in aanmerking komen voor het programma. Er is echter één uitzondering op deze regel en dat is de California’s Assisted Living waiver. In Californië kunnen senioren die in aanmerking komen voor bejaarden, blinden en gehandicapten Medicaid (Medi-Cal) een aanvraag indienen voor de ontheffing en hun namen worden toegevoegd aan de wachtlijst.
Om een Medicaid ontheffing aan te vragen, moeten personen contact opnemen met het Medicaid agentschap in hun staat.
Hoe Medicaid Waivers in uw staat te vinden
Zoals eerder vermeld, Medicaid ontheffingen zijn staat-specifiek. Om Medicaid waiver programma’s in uw staat te vinden, klik hier.
Different Types Medicaid Waivers
Section 1915(c) Waivers
Particaal relevant voor de oudere bevolking, HCBS Medicaid waivers, ook bekend als 1915(c) waivers, bieden langdurige diensten en ondersteuning aan senioren in hun huis en gemeenschap. Hoewel de specifieke voordelen afhankelijk zijn van de ontheffing, zijn de meest voorkomende voordelen onder andere persoonlijke verzorging, respijtzorg thuis en buitenshuis, hulp bij vervoer, levering van warme maaltijden, veiligheids- en toegankelijkheidsaanpassingen aan huis en voertuig, diensten voor begeleid wonen (geheugenzorg), pleegzorg voor volwassenen, dagopvang voor volwassenen, mobiliteitshulpmiddelen (rolstoelen en rollators), hulp bij de was, lichte huishoudelijke schoonmaak, bereiding van maaltijden, en nog veel meer.
Veel staten bieden meer dan een HCBS Medicaid waiver, maar niet alle staten hebben een HCBS waiver voor de vergrijzende bevolking. Zoals eerder vermeld, is de inschrijving van deelnemers gemaximeerd en het voldoen aan de geschiktheidsvereisten garandeert niet dat men voordelen zal ontvangen. Sommige waivers kunnen wachtlijsten hebben die maanden of zelfs jaren duren.
Veel 1915(c) waivers staan consumentenregie toe, wat betekent dat zorgontvangers in staat zijn om de zorgverlener van wie ze hulp willen ontvangen in te huren, op te leiden, te beheren en zelfs te ontslaan. Het is niet ongebruikelijk dat vrienden en familieleden worden ingehuurd. Sommige ontheffingsprogramma’s staan zelfs het inhuren van echtgenoten toe.
Section 1915(b) Waivers
Section 1915(b) Medicaid waivers worden ook wel Freedom of Choice waivers of Managed Care waivers genoemd. 1915(b) waivers staan staten toe om een managed care systeem te gebruiken, variërende voordelen aan te bieden, en Medicaid begunstigden te verplichten om voordelen en ondersteuning te ontvangen via een managed care netwerk. Dit type leveringssysteem beperkt van wie de deelnemers diensten kunnen ontvangen. Ze kunnen niet zomaar een door Medicaid goedgekeurde aanbieder kiezen. In plaats daarvan moet de aanbieder deel uitmaken van het managed care-plan waarin de programmadeelnemer is ingeschreven.
1915(b) Medicaid waivers kunnen worden beheerd in combinatie met 1915(c) HCBS Medicaid waivers. (Dit wordt een Combinatie waiver genoemd). Eenvoudig gezegd betekent dit dat langdurige zorgdiensten via 1915(c) waivers worden verstrekt via managed care netwerken. Met andere woorden, de aanbieders waaruit men diensten kan kiezen is beperkt, en zelfregie van zorg is geen optie. Sommige gecombineerde vrijstellingen omvatten alle diensten die door Medicaid worden verstrekt, niet alleen langdurige diensten en ondersteuning. Dat gezegd hebbende, thuis en in de gemeenschap gebaseerde diensten via een gecombineerde vrijstelling kunnen geen rechten zijn. Integendeel, sommige staten kunnen de deelname aan het programma beperken, en er kan een wachtlijst zijn voor langdurige zorg diensten. Voor voordelen van het staatsplan, zoals doktersafspraken, ziekenhuisopname en laboratoriumwerk, bestaat er geen wachtlijst. (Lees hier meer over langdurige zorg via Medicaid managed care).
1115 Demonstration Waivers
1115 Demonstration waivers worden ook wel aangeduid als Research and Demonstration Waivers. Dit type ontheffing biedt een aanzienlijke mate van flexibiliteit in de manier waarop staten hun Medicaid-programma’s uitvoeren. Bijna elke vereiste onder het Medicaid plan van een staat kan worden opgeheven met als doel het testen van nieuwe benaderingen die het Medicaid programma van een staat verbeteren. Staten gebruiken 1115 Demonstratie ontheffingen om Medicaid dekking uit te breiden, zoals het vergroten van de beschikbaarheid van thuis en in de gemeenschap gebaseerde diensten, het beheren van voordelen die anders niet worden verstrekt door het Medicaid programma van een staat, en het implementeren van een verandering in het systeem van verstrekking van voordelen, zoals het toepassen van een managed care systeem voor langdurige zorg voordelen. Een ietwat controversiële verandering die sommige staten hebben doorgevoerd via dit type waiver is het beperken en/of afschaffen van retroactieve Medicaid. (Retroactieve Medicaid staat toe dat door Medicaid gedekte uitgaven tot 3 maanden vóór de Medicaid-aanvraag worden betaald voor in aanmerking komende aanvragers.)
Naast langdurige thuis- en gemeenschapsgerichte diensten, kunnen 1115 Demonstratie-ontheffingen verpleeghuiszorg, gedragsgezondheidsdiensten, eerstelijnszorg en spoedeisende zorg dekken. Met andere woorden, ze kunnen het hele Medicaid-programma van de staat dekken. Sommige diensten kunnen ook consumentgericht zijn. Houd er rekening mee dat er wachtlijsten voor langdurige zorg diensten kunnen bestaan.
Hoe staten aanvragen voor Medicaid Waivers
Staten moeten een aanvraag indienen voor staat specifieke Medicaid waivers. Dit gebeurt via de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), een federaal agentschap dat deel uitmaakt van het Department of Health and Human Services (HHS).
Terwijl publieke inbreng wordt aangemoedigd voor zowel 1915(b) als 1915(c) waivers, is het vereist voor 1115 Demonstration waivers. Het goedkeuringsproces is beperkt tot 90 dagen voor 1915(b) en 1915(c) waivers, terwijl er geen tijdslimiet is voor de goedkeuring van 1115 waivers. 1915b ontheffingen worden in eerste instantie goedgekeurd voor 2 jaar, maar kunnen voor 5 jaar worden goedgekeurd indien de ontheffing wordt uitgebreid tot personen die zowel voor Medicare als voor Medicaid in aanmerking komen (ingeschreven in zowel Medicare als Medicaid). 1915(c) waivers worden in eerste instantie goedgekeurd voor 3 jaar, maar kunnen voor maximaal 5 jaar worden goedgekeurd indien Medicaid-Medicare-inschrijvers in aanmerking komen voor de waiver. 1115 Demonstratie-ontheffingen worden in eerste instantie goedgekeurd voor 5 jaar. Staten moeten opnieuw een aanvraag indienen voor verlenging van de waivers. Houd er rekening mee dat zelfs na goedkeuring van een ontheffing, een staat deze niet hoeft uit te voeren.