Dual Eligible Beneficiaries
Onder verplichte Medicaid eligibility pathways, Medicare Savings Programs (MSP’s) genoemd, kunnen dually eligible begunstigden in aanmerking komen voor hulp bij de betaling van Medicare premies en, in sommige gevallen, Medicare kostendeling. Personen die alleen bijstand ontvangen via de MSP’s, maar geen volledige Medicaid-uitkeringen ontvangen, worden dually eligible begunstigden met gedeeltelijke uitkeringen genoemd. Personen die in aanmerking komen voor volledige Medicaid-uitkeringen via andere paden, die bekend staan als volledig uitkeringsgerechtigde begunstigden, kunnen ook hulp krijgen via de MRO’s. Er zijn vier soorten MSP’s, waarbij het niveau van bijstand varieert afhankelijk van het inkomen en of de begunstigde in aanmerking komt voor volledige of gedeeltelijke Medicaid-uitkeringen (tabel 1).
TABLE 1. Medicare Savings Programs vanaf oktober 2019
| Type | Volledige of gedeeltelijke Medicaid-uitkeringen | Federale inkomensgrens | Federale vermogensgrenzen | Uitkeringen | |
| Individueel | Huwelijkspaar | ||||
| Gekwalificeerde Medicare Begunstigde (QMB) | |||||
| QMB only | Partieel | 100% FPL of lager | $7,730 | $11,600 | Gerechtigd tot Medicare Deel A, alleen in aanmerking komend voor Medicaid onder MSP, en in aanmerking komen voor Medicaid betaling van: -Medicare Deel A &-Premies voor Deel B -Aangezien de staat dit verkiest, bepaalde premies aangerekend door Medicare Advantage plannen -Medicare aftrekposten, medeverzekering, en copayments (behalve nominale copayments in Deel D) |
| QMB plus | Full | 100% FPL of lager | $2,000 | $3,000 | Gerechtigd tot Medicare Deel A, in aanmerking komend voor Medicaid onder verplicht of optioneel traject in aanvulling op MSP, en in aanmerking komend voor Medicaid betaling van: -Medicare Deel A &-Premies voor Deel B -Aanvullend op keuze van de staat, bepaalde premies aangerekend door Medicare Advantage plannen -Medicare aftrekposten, medeverzekering, en copayments (behalve nominale copayments in Deel D) -Alle door Medicaid gedekte diensten |
| Specified Low-Inkomen Medicare Begunstigde (SLMB) | |||||
| Alleen SLMB | Partieel | 101%-120% FPL | $7,730 | $11,600 | Gerechtigd tot Medicare Deel A, alleen in aanmerking komend voor Medicaid onder MSP, en in aanmerking komend voor Medicaid betaling van: -Medicare Deel B premies |
| SLMB plus | Volledig | 101%-120% FPL | $2,000 | $3,000 | Gerechtigd tot Medicare Deel A, in aanmerking komend voor Medicaid onder verplicht of optioneel traject in aanvulling op MSP, en in aanmerking komend voor Medicaid betaling van: -Medicare Deel B premies -Bezit door de staat, bepaalde premies aangerekend door Medicare Advantage plannen -Medicare aftrekposten, medeverzekering, en copayments (behalve nominale copayments in Deel D); de staat kan ervoor kiezen alleen te betalen voor Medicare-diensten die door Medicaid worden gedekt -Alle door Medicaid gedekte diensten |
| Kwalificerende Individual (QI) | |||||
| QI | Partial | 121%-135% FPL | $7,730 | $11,600 | Gerechtigd tot Medicare Deel A, alleen in aanmerking komend voor Medicaid onder MSP, en in aanmerking komend voor Medicaid betaling van: -Medicare Deel B premies |
| Qualified Disabled and Working Individuals (QDWI) | |||||
| QDWI | Partieel | 200% FPL of lager | $4,000 | $6,000 | Verliezen Medicare Deel A voordelen als gevolg van hun terugkeer naar het werk, maar in aanmerking komen voor de aankoop van Medicare Deel A, alleen in aanmerking komen voor Medicaid onder MSP, en in aanmerking komen voor Medicaid betaling van: -Medicare Deel A premies |
Opmerkingen: FPL is federaal armoedeniveau. $ 2.000 en $ 3.000 zijn de vermogensgrenzen voor het Supplemental Security Income (SSI) programma. Hoewel bepaalde categorieën van dually eligible begunstigden in aanmerking komen voor Medicaid-dekking van hun Medicare-kosten, gaf de Balanced Budget Act van 1997 staten de optie van het betalen van (1) het volledige bedrag van Medicare-aftrekposten en medeverzekeringen, of (2) het bedrag, indien van toepassing, waarmee het Medicaid-tarief voor een dienst hoger is dan het bedrag dat al door Medicare wordt betaald, indien dit lager is. Sommige staten, die 209(b)-staten worden genoemd, hanteren restrictievere limieten en methodologieën bij het bepalen of iemand in aanmerking komt voor volledige Medicaid-voordelen. Zie MACStats Exhibit 37 voor de in aanmerking komende niveaus in 209(b) staten: https://www.macpac.gov/publication/medicaid-income-eligibility-levels-as-a-percentage-of-the-fpl-for-individuals-age-65-and-older-and-people-with-disabilities-by-state/
Bronnen: Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). 2019. Medicare besparingsprogramma’s. https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/help-paying-costs/medicare-savings-program/medicare-savings-programs.html#collapse-2614. Sociale Zekerheidsadministratie (SSA). 2019. Program Operations Manual System (POMS). https://secure.ssa.gov/poms.nsf/lnx/0600815023. Social Security Administration (SSA). 2019. OASDI en SSI programma tarieven & limieten, 2019. https://www.ssa.gov/policy/docs/quickfacts/prog_highlights/RatesLimits2019.html.
In het kalenderjaar 2013 ontvingen 8,8 miljoen volledig en gedeeltelijk uitkeringsgerechtigde duaal in aanmerking komende begunstigden Medicaid-bijstand in het kader van de MSP’s. De inschrijving was voornamelijk geconcentreerd in het Qualified Medicare Beneficiary (QMB)-programma met ongeveer 7 miljoen ingeschreven personen.
MACPAC heeft geconstateerd dat de participatiegraad bij alle MSP’s laag is:
- 53 procent voor het Qualified Medicare Beneficiary (QMB)-programma
- 32 procent voor het Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)-programma
- 15 procent voor het Qualifying Individual (QI)-programma
Staten zijn niet verplicht om het volledige bedrag van de Medicare-kostenverdeling te betalen als de betaling van de aanbieder hoger zou zijn dan het Medicaid-tarief van de staat voor dezelfde dienst. Staten hebben de optie om voor een bepaalde Medicare-dienst die wordt ontvangen door een dually eligible-begunstigde, het laagste van (1) het volledige bedrag van Medicare-aftrekposten en -munturance te betalen of (2) het bedrag waarmee het Medicaid-tarief voor dezelfde dienst hoger is dan wat Medicare al heeft betaald. Uit de analyse van het beleid van de staten door MACPAC is gebleken dat meer dan 30 staten de laagste van de twee opties gebruiken. Voor een compendium per staat van het Medicaid-betalingsbeleid voor Medicare-kostenverdeling, zie MACPAC’s State Medicaid Payment Policies for Medicare Cost Sharing.
Medicaid-beleid voor het dekken van Medicare-kostenverdeling heeft bescheiden maar statistisch significante effecten op de toegang tot zorg. Uit de analyse van MACPAC bleek dat het betalen van een hoger percentage van de Medicare-kostenverdeling de waarschijnlijkheid van duaal in aanmerking komende begunstigden verhoogt, in vergelijking met die van niet-duaal in aanmerking komende Medicare-begunstigden, om gebruik te maken van geselecteerde Medicare-poliklinische diensten en het gebruik van diensten van veiligheidsnetaanbieders verlaagt. Voor meer informatie, zie Effecten van Medicaid-dekking van Medicare-kostendeling op toegang tot zorg uit ons rapport van maart 2015 aan het Congres.
Voor een aanbeveling om de inschrijving in de MSP’s te vergroten, zie ons hoofdstuk over Verbetering van de deelname aan de Medicare-spaarprogramma’s in ons rapport van juni 2020 aan het Congres. Voor meer informatie over de inschrijving in de MSP’s, zie onze brief Medicare Savings Programs: New Estimates Continue to Show Many Eligible Individuals Not Enrolled. Om het rapport van de contractant met een volledige analyse van de inschrijving in de MSP’s te lezen, zie Medicare Savings Program: Enrollees and Eligible Non-Enrollees.