Guinguette Marais Poitevin

StANDAARD DOSERING

Midazolam is een krachtig sedativum dat titratie en langzame toediening vereist. Titratie wordt sterk aanbevolen om veilig het gewenste sedatieniveau te verkrijgen op basis van de klinische behoefte, lichamelijke status, leeftijd en gelijktijdige medicatie. Bij volwassenen ouder dan 60 jaar, verzwakte of chronisch zieke patiënten en pediatrische patiënten moet de dosis met voorzichtigheid worden bepaald en moet rekening worden gehouden met risicofactoren die aan elke patiënt zijn verbonden. De standaarddoseringen staan in onderstaande tabel.

Aanvullende bijzonderheden staan in de tekst na de tabel.

CONSCIOUS SEDATION DOSAGE

Voor bewuste sedatie voorafgaand aan diagnostische of chirurgische ingrepen wordt midazolam i.v. toegediend. De dosis moet worden geïndividualiseerd en getitreerd, en mag niet door middel van een snelle of eenmalige bolusinjectie worden toegediend. Het begin van de sedatie kan individueel variëren afhankelijk van de fysieke toestand van de patiënt en de gedetailleerde omstandigheden van de toediening (bv. snelheid van toediening, hoeveelheid van de dosis). Zo nodig kunnen volgende doses worden toegediend naar gelang van de individuele behoefte. Het begin van de werking is ongeveer 2 minuten na de injectie. Het maximale effect wordt verkregen in ongeveer 5 tot 10 minuten.

Volwassenen

De intraveneuze injectie van midazolam moet langzaam worden toegediend, met een snelheid van ongeveer 1 mg/30 seconden.

Volwassenen onder de 60 jaar

Bij volwassenen onder de 60 jaar is de aanvangsdosis 2 tot 2,5 mg, gegeven 5 tot 10 minuten voor het begin van de ingreep. Indien nodig kunnen verdere doses van 1 mg worden gegeven. De gemiddelde totale doses bleken te variëren van 3,5 tot 7,5 mg. Een totale dosis van meer dan 5 mg is gewoonlijk niet nodig.

Volwassenen ouder dan 60 jaar

Bij volwassenen ouder dan 60 jaar, verzwakte of chronisch zieke patiënten moet de begindosis worden verlaagd tot 0,5-1,0 mg en 5-10 minuten voor het begin van de ingreep worden gegeven. Verdere doses van 0,5 tot 1 mg kunnen indien nodig worden gegeven. Omdat bij deze patiënten het piekeffect mogelijk minder snel wordt bereikt, moet extra midazolam zeer langzaam en voorzichtig worden getitreerd. Een totale dosis van meer dan 3,5 mg is gewoonlijk niet nodig.

Kinderen

I.V. toediening: midazolam moet langzaam worden getitreerd tot het gewenste klinische effect is bereikt. De initiële dosis midazolam moet in 2 tot 3 minuten worden toegediend. Men moet nog eens 2 tot 5 minuten wachten om het sedatieve effect volledig te evalueren alvorens met een procedure te beginnen of een dosis te herhalen. Als verdere sedatie noodzakelijk is, ga dan door met titreren in kleine stappen totdat het juiste niveau van sedatie is bereikt. Zuigelingen en jonge kinderen jonger dan 5 jaar kunnen aanzienlijk hogere doses (mg/kg) nodig hebben dan oudere kinderen en adolescenten.

– Pediatrische patiënten jonger dan 6 maanden: pediatrische patiënten jonger dan 6 maanden zijn bijzonder kwetsbaar voor luchtwegobstructie en hypoventilatie. Om deze reden wordt het gebruik bij bewuste sedatie bij kinderen jonger dan 6 maanden niet aanbevolen.

– Pediatrische patiënten van 6 maanden tot 5 jaar: aanvangsdosis 0,05 tot 0,1 mg/kg. Een totale dosis tot 0,6 mg/kg kan nodig zijn om het gewenste eindpunt te bereiken, maar de totale dosis mag niet hoger zijn dan 6 mg. Langdurige sedatie en risico van hypoventilatie kunnen geassocieerd worden met de hogere doses.

– Pediatrische patiënten van 6 tot 12 jaar: aanvangsdosis 0,025 tot 0,05 mg/kg. Een totale dosis van maximaal 0,4 mg/kg tot een maximum van 10 mg kan noodzakelijk zijn. Langdurige sedatie en risico van hypoventilatie kunnen gepaard gaan met de hogere doses.

– Pediatrische patiënten van 12 tot 16 jaar: moeten worden gedoseerd als volwassenen.

Rectale toediening: de totale dosis midazolam varieert gewoonlijk van 0,3 tot 0,5 mg/kg. Rectale toediening van de ampuloplossing geschiedt door middel van een plastic applicator die op het uiteinde van de spuit is bevestigd. Indien het toe te dienen volume te klein is, kan water worden toegevoegd tot een totaal volume van 10 ml. De totale dosis moet in één keer worden toegediend en herhaalde rectale toediening moet worden vermeden.

Het gebruik bij kinderen jonger dan 6 maanden wordt niet aanbevolen, aangezien de beschikbare gegevens bij deze populatie beperkt zijn.

Diepe i.m. toediening: de gebruikte doses variëren tussen 0,05 en 0,15 mg/kg. Een totale dosis van meer dan 10,0 mg is gewoonlijk niet nodig. Deze route mag alleen in uitzonderlijke gevallen worden gebruikt. Rectale toediening verdient de voorkeur omdat i.m. injectie pijnlijk is.

Bij kinderen met een lichaamsgewicht van minder dan 15 kg worden midazolamoplossingen met concentraties hoger dan 1mg/ml niet aanbevolen. Hogere concentraties moeten worden verdund tot 1mg/ml.

ANAESTHESIA DOSAGE

Premedicatie

Premedicatie met midazolam gegeven kort voor een ingreep geeft sedatie (inductie van slaperigheid of sufheid en verlichting van vrees) en preoperatieve stoornis van het geheugen.

Midazolam kan ook worden toegediend in combinatie met anticholinergica. Voor deze indicatie moet midazolam i.v. of i.m. worden toegediend, diep in een grote spiermassa 20 tot 60 minuten vóór de inductie van anesthesie), of bij voorkeur via de rectale route bij kinderen (zie hieronder). Nauwgezette en voortdurende controle van de patiënten na toediening van premedicatie is verplicht, aangezien de interindividuele gevoeligheid varieert en symptomen van overdosering kunnen optreden.

Volwassenen

Voor preoperatieve sedatie en om het geheugen van preoperatieve gebeurtenissen te belemmeren, is de aanbevolen dosis voor volwassenen van ASA Lichamelijke Status I & II en jonger dan 60 jaar 1-2 mg i.v. naar behoefte herhaald, of 0,07 tot 0,1 mg/kg diep i.m. toegediend. De dosis moet worden verlaagd en geïndividualiseerd wanneer midazolam wordt toegediend aan volwassenen ouder dan 60 jaar, verzwakte of chronisch zieke patiënten. De aanbevolen aanvangsdosis i.v. is 0,5 mg en moet indien nodig langzaam worden verhoogd. Een dosis van 0,025 tot 0,05 mg/kg diep i.m. toegediend wordt aanbevolen. In geval van gelijktijdige toediening van narcotica moet de dosis midazolam worden verlaagd. De gebruikelijke dosis is 2 tot 3 mg.

Pediatrische patiënten

New born zuigelingen en kinderen tot 6 maanden oud:

Het gebruik bij kinderen jonger dan 6 maanden wordt niet aanbevolen omdat de beschikbare gegevens beperkt zijn.

Kinderen ouder dan 6 maanden

Rectale toediening: De totale dosis midazolam, gewoonlijk variërend van 0,3 tot 0,5 mg/kg, moet 15 tot 30 minuten voor de inductie van de anesthesie worden toegediend. Rectale toediening van de ampuloplossing geschiedt met behulp van een plastic applicator die op het uiteinde van de injectiespuit is bevestigd. Indien het toe te dienen volume te klein is, kan water worden toegevoegd tot een totaal volume van 10 ml.

Diepe i.m.-toediening: Aangezien diepe i.m. injectie pijnlijk is, dient deze route alleen in uitzonderlijke gevallen te worden gebruikt. Rectale toediening verdient de voorkeur. Een dosisbereik van 0,08 tot 0,2 mg/kg midazolam diep i.m. toegediend is echter effectief en veilig gebleken. Bij kinderen tussen 1 en 15 jaar zijn in verhouding tot het lichaamsgewicht verhoudingsgewijs hogere doses nodig dan bij volwassenen.

Bij kinderen met minder dan 15 kg lichaamsgewicht worden midazolamoplossingen met concentraties hoger dan 1mg/ml niet aanbevolen. Hogere concentraties moeten worden verdund tot 1mg/ml.

INDUCTIE

Volwassenen

Als midazolam wordt gebruikt voor de inductie van anesthesie voordat andere anesthesiemiddelen zijn toegediend, is de individuele respons variabel. De dosis moet worden getitreerd tot het gewenste effect, afhankelijk van de leeftijd en klinische toestand van de patiënt. Wanneer midazolam wordt gebruikt vóór of in combinatie met andere i.v. of inhalatiemiddelen voor de inductie van anesthesie, moet de aanvangsdosis van elk middel aanzienlijk worden verlaagd, soms tot slechts 25% van de gebruikelijke aanvangsdosis van de afzonderlijke middelen.

Het gewenste anesthesieniveau wordt bereikt door stapsgewijze titratie. De i.v. inductiedosis midazolam moet langzaam in stappen worden toegediend. Elke dosis van niet meer dan 5 mg moet worden geïnjecteerd gedurende 20 tot 30 seconden, waarbij tussen de opeenvolgende stappen 2 minuten moeten verstrijken.

– Volwassenen onder de 60 jaar met premedicatie

Bij volwassenen onder de 60 jaar met premedicatie is een intraveneuze dosis van 0.15-0,2 mg/kg in het algemeen voldoende.

– Niet gepremediceerde volwassenen jonger dan 60 jaar

Bij niet gepremediceerde volwassenen jonger dan 60 jaar kan de dosis hoger zijn (0,3 tot 0,35 mg/kg i.v.). Indien nodig om de inductie te voltooien, mogen incrementen van ongeveer 25% hoger dan de initiële dosis van de patiënt worden gebruikt. In plaats daarvan kan de inductie worden voltooid met inhalatieanesthetica. In resistente gevallen kan een totale dosis tot 0,6 mg/kg worden gebruikt voor inductie, maar dergelijke grotere doses kunnen het herstel verlengen.

– Volwassenen ouder dan 60 jaar, verzwakte of chronisch zieke patiënten

De dosis moet aanzienlijk worden verlaagd, bijvoorbeeld tot 0,05- 0,15 mg/kg die i.v. wordt toegediend gedurende 20-30 seconden en waarbij het effect 2 minuten moet duren.

– Niet gepremediceerde volwassenen ouder dan 60 jaar

Niet gepremediceerde volwassenen ouder dan 60 jaar hebben meestal meer midazolam nodig voor inductie; een initiële dosis van 0,15 tot 0,3 mg/kg wordt aanbevolen. Niet-medicamenteuze patiënten met ernstige systemische ziekte of andere debilitatie hebben gewoonlijk minder midazolam voor inductie nodig. Een aanvangsdosis van 0,15 tot 0,25 mg/kg is gewoonlijk voldoende.

SEDATIEF COMPONENT IN COMBINEDE ANESTHESIE

Volwassenen

Midazolam kan worden gegeven als sedatief component in gecombineerde anesthesie door ofwel verdere intermitterende kleine i.v. doses (tussen 0,03 en 0,1 mg/kg) of continue intraveneuze infusie van midazolam (tussen 0,03 en 0,1 mg/kg/u), meestal in combinatie met analgetica. De dosis en de intervallen tussen de doses variëren naar gelang van de individuele reactie van de patiënt.

Bij volwassenen ouder dan 60 jaar, verzwakte of chronisch zieke patiënten zullen lagere onderhoudsdoses nodig zijn.

SEDATIE IN INTENSIEVE ZIEKENHUIZEN

Het gewenste sedatieniveau wordt bereikt door stapsgewijze titratie van midazolam, gevolgd door hetzij continue infusie, hetzij intermitterende bolus, afhankelijk van de klinische behoefte, lichamelijke status, leeftijd en gelijktijdige medicatie (zie rubriek 4.5).

Volwassenen

I.V. laaddosis: 0,03 tot 0,3 mg/kg dient langzaam in stappen te worden toegediend. Elke dosis van 1 tot 2,5 mg moet in 20 tot 30 seconden worden geïnjecteerd, met een interval van 2 minuten tussen opeenvolgende doses. Bij hypovolemische, vasoconstricte of hypothermische patiënten moet de laaddosis worden verlaagd of achterwege worden gelaten.

Wanneer midazolam samen met krachtige analgetica wordt gegeven, moeten deze laatste eerst worden toegediend, zodat de sederende effecten van midazolam veilig kunnen worden getitreerd bovenop de sedatie die door het analgeticum wordt veroorzaakt.

I.V. onderhoudsdosis: doses kunnen variëren van 0,03 tot 0,2 mg/kg/h. Bij hypovolemische, vasoconstricte of hypothermische patiënten moet de onderhoudsdosis worden verlaagd. Het sedatieniveau moet regelmatig worden beoordeeld. Bij langdurige sedatie kan tolerantie ontstaan en moet de dosis mogelijk worden verhoogd.

Nieuwgeborenen en kinderen tot 6 maanden

Midazolam moet als continue i.v. infusie worden toegediend, te beginnen met 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min) bij premature pasgeborenen met een zwangerschapsduur <32 weken, of 0.06 mg/kg/h (1 μg/kg/min) bij pasgeborenen met een zwangerschapsduur >32 weken en kinderen tot 6 maanden.

Intraveneuze laaddoses worden niet aanbevolen bij premature zuigelingen, pasgeborenen met een zwangerschapsduur tot 6 maanden, in plaats daarvan kan het infuus gedurende de eerste uren sneller worden toegediend om therapeutische plasmaspiegels tot stand te brengen. De infusiesnelheid moet zorgvuldig en regelmatig opnieuw worden beoordeeld, vooral na de eerste 24 uur, om de laagst mogelijke effectieve dosis toe te dienen en de kans op accumulatie van het geneesmiddel te verminderen.

Zorgvuldige controle van de ademhalingsfrequentie en de zuurstofsaturatie is vereist.

Kinderen ouder dan 6 maanden

Bij geïntubeerde en beademde pediatrische patiënten moet een laaddosis van 0,05 tot 0,2 mg/kg i.v. langzaam worden toegediend gedurende ten minste 2 tot 3 minuten om het gewenste klinische effect vast te stellen. Midazolam mag niet als snelle intraveneuze dosis worden toegediend. De laaddosis wordt gevolgd door een continue i.v. infusie van 0,06 tot 0,12 mg/kg/uur (1 tot 2 μg/kg/min). De infusiesnelheid kan naar behoefte worden verhoogd of verlaagd (in het algemeen met 25% van de aanvankelijke of volgende infusiesnelheid), of aanvullende i.v. doses midazolam kunnen worden toegediend om het gewenste effect te verhogen of te behouden.

Bij het starten van een infuus met midazolam bij hemodynamisch gecompromitteerde patiënten moet de gebruikelijke laaddosis in kleine stappen worden getitreerd en moet de patiënt worden bewaakt op hemodynamische instabiliteit, bijv. hypotensie. Deze patiënten zijn ook kwetsbaar voor de ademhalingsdepressieve effecten van midazolam en moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie.

Bij te vroeg geboren pasgeborenen, pasgeboren zuigelingen en kinderen met een lichaamsgewicht van minder dan 15 kg worden midazolamoplossingen met concentraties hoger dan 1mg/ml niet aanbevolen. Hogere concentraties moeten worden verdund tot 1mg/ml.

Gebruik bij Speciale Populaties

Renale Stoornis

Bij patiënten met een nierstoornis (creatinineklaring <10ml/min) is de farmacokinetiek van ongebonden midazolam na een eenmalige IV-dosis vergelijkbaar met die bij gezonde vrijwilligers. Echter, na verlengde infusie in intensive care unit (ICU) patiënten, was de gemiddelde duur van het sedatieve effect in de nierinsufficiënte populatie aanzienlijk verlengd, waarschijnlijk als gevolg van accumulatie van α-hydroxy-midazolam glucuronide.

Er zijn geen specifieke gegevens bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring lager dan 30 ml/min) die midazolam krijgen voor inductie van anesthesie.

Hepatic Impairment

Hepatic impairment vermindert de klaring van i.v. midazolam met als gevolg een toename van de terminale halfwaardetijd. Daardoor kunnen de klinische effecten sterker zijn en langer aanhouden. De vereiste dosis midazolam kan worden verlaagd en de vitale functies moeten goed worden bewaakt. (Zie rubriek 4.4).

Pediatrische populatie

Zie hierboven en rubriek 4.4.

Voor instructies over het verdunnen van het geneesmiddel vóór toediening, zie rubriek 6.6