Zelfs na vele jaren in de praktijk, kan de hond met immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA) ons nog steeds voor verbijstering stellen. Moeten we doorverwijzen naar een specialist, doorverwijzen naar de eerste hulp, of de hond naar huis sturen met medicatie? Wanneer moeten we opnieuw controleren – morgen, over een week, over een maand? Welke medicijnen moeten we kiezen? Of moeten we gewoon gillend het gebouw uitrennen?
IMHA-gevallen beginnen meestal op de spoedeisende hulp, maar soms worden ze vroeg ontdekt tijdens routinebloedonderzoek of presenteert de patiënt zich in de huisartspraktijk met een milde vroege ziekte. Een beter begrip van hoe we met deze gevallen moeten omgaan, zal helpen bij een vroege diagnose, het opvangen van hervallen en zelfs bij het zelf behandelen. Je hoeft geen expert te worden om de bal aan het rollen te krijgen voor een goed diagnostisch en behandelingsplan. Tijdens een recente Fetch dvm360 conferentie, deelde Elisa Mazzaferro, MS, DVM, PhD, DACVECC, haar aanpak van IMHA gevallen.
Dit is het eerste van twee artikelen over dit onderwerp. Hier bespreken we de oorzaken en diagnose van IMHA. Het tweede artikel zal een licht werpen op de beste praktijken voor korte- en langetermijntherapie en het monitoren van IMHA-patiënten.
Achtergrond van de ziekte
IMHA is een ziekte waarbij het lichaam zijn eigen rode bloedcellen (RBC’s) aanvalt. Het is een van de meest voorkomende immuungemedieerde ziekten die we bij honden zien.1 IMHA heeft een sterftecijfer van 30% tot 70% ondanks agressieve therapie, merkte Dr. Mazzaferro op, en de recidiefpercentages variëren van 11% tot 15%.2,3 Bij de eerste diagnose zegt Dr. Mazzaferro dat ze haar cliënten vertelt dat hun hemoliërende huisdier ongeveer 40% tot 50% kans heeft op overleving op lange termijn, daarna past ze deze prognose aan op basis van vervolgdiagnostiek en de respons op de behandeling. Veel patiënten komen niet door de eerste hemolytische crisis heen, maar degenen die dat wel doen kunnen later overlijden als gevolg van een trombo-embolische ziekte, nierfalen, leverfalen, terugval of complicaties van medische therapie. Honden met gelijktijdige immuungemedieerde trombocytopenie, hypoalbuminemie of zeer snelle hemolyse kunnen een aanzienlijk slechtere prognose hebben.
De mediane leeftijd bij presentatie is 6 jaar. Hoewel de meeste gevallen van IMHA bij vrouwelijke honden voorkomen, hebben reuen statistisch gezien een slechtere prognose. Cocker spaniels, herdershonden en poedels, onder andere, zijn bijzonder vatbaar. IMHA bij vatbare rassen is gewoonlijk veel ernstiger en vereist een snellere, agressievere behandeling dan die bij rassen zonder aanleg. Pitbullterriërs zijn gepredisponeerd voor Babesia en hebben hier secundair IMHA van.
Intravasculaire hemolyse komt minder vaak voor dan extravasculaire hemolyse. Het verschil tussen de twee – afgezien van de plaats van RBC-destructie – is dat u bij intravasculaire hemolyse zinktoxiciteit (en sommige infectieziekten) moet uitsluiten, en dat u moet verwachten dat de klinische progressie ernstiger is, met een hoger risico op gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC). U behandelt deze patiënten nog steeds op dezelfde manier, maar wees bereid om agressiever te zijn, en vergeet niet om de trombo-embolische en coagulopathie risico’s aan te pakken met behulp van medicatie en stollingstesten.
Zestig procent tot 80% van de gevallen van canine IMHA zijn idiopathisch,4 bekend als primaire IMHA. Secundaire IMHA wordt veroorzaakt door een aanval van immunoglobuline (Ig) M of IgG antilichamen tegen RBC’s als reactie op infectie, neoplasie, een ontstekingsaandoening, een geneesmiddel of toxine, en misschien vaccinatie. Sommige toxiciteiten veroorzaken directe schade aan de RBC’s, die kan worden verward met IMHA maar niet immuungemedieerd is.
Volgende zijn mogelijke onderliggende oorzaken van secundaire IMHA:
- Infectie: Babesia, Anaplasma, Mycoplasma spp, Ehrlichia
- Geneesmiddelen: Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, sulfonamiden, cefalosporines
- Vaccinaties: Er is nog steeds geen substantieel bewijs dat vaccins IMHA kunnen veroorzaken, maar we vermoeden dat ze dat zouden kunnen, zei Dr. Mazzaferro. Er is een incidentie van 2% tot 26% van vaccin-geïnpliceerde IMHA, afhankelijk van welke studie je bekijkt,5 wees ze erop. Het is ook helemaal niet duidelijk wat de duur van vaccinatie tot begin van IMHA zou moeten zijn.
- Neoplasie: Elke maligniteit is potentieel oorzakelijk, hetzij direct of indirect. Bij patiënten die significant hypoproteinemisch zijn, moet men er zeker van zijn dat erythrophagocytic histiocytic sarcoma wordt uitgesloten, zei Dr. Mazzaferro.
- Toxinen: Zink, uien en grote hoeveelheden knoflook (hoewel deze toxiciteiten niet echt immuun gemedieerd zijn, veroorzaken ze Heinz-lichaamsanemie)
- Andere infecties of ontstekingsaandoeningen in het lichaam die het immuunsysteem kunnen overstimuleren (d.w.z. cholecystitis, pyelonefritis, pancreatitis)
Diagnosticeren van IMHA
Klinische presentatie en voorgeschiedenis
Klinisch presenteren patiënten met IMHA zich met lethargie, zwakte, braken, diarree, bleek of geel tandvlees, collaps, verkleurde urine en petechiën als ze immuundestructie van zowel RBC’s als bloedplaatjes hebben. Anderzijds kunnen patiënten klinisch normaal lijken met alleen sferocyten en een milde anemie bij routine bloedonderzoek.
Zij kunnen een regeneratieve of niet-regeneratieve anemie hebben. We worden aangemoedigd om regeneratie te zien, maar het lichaam heeft vier tot vijf dagen nodig om een significante regeneratieve respons op te bouwen, dus ongeveer 30% van de gevallen zijn niet-regeneratief bij presentatie. Sferocyten zijn aanwezig in slechts 67% tot 94% van de honden met IMHA.6 Ze zijn niet pathognomonisch voor IMHA, maar sferocyten zijn geweldige markers voor het diagnosticeren en monitoren van deze ziekte. Er zijn maar weinig andere dingen die dit veroorzaken.
Historie is erg belangrijk. Vraag of de hond:
- Reist?
- Op adequate vlooien- en tekenpreventie?
- Gebruikt medicijnen of supplementen?
- Een verhoogd risico op blootstelling aan teken?
- Recente vaccinaties gehad?
- Blootgesteld aan uien of knoflook?
- Een stuiver of ander zinkhoudend toxine gegeten?
Onderzoek
Het diagnostische basisonderzoek is uitgebreider dan voor de meeste ziekten en omvat het volgende:
- Routinematig onderzoek. Volledige bloedtellingen (CBC’s) en chemie, een urineonderzoek met kweek en minimale remmende concentratie; een pathologische beoordeling van uw CBC is een must.
- Volume van verpakte cellen/totale vaste stoffen (PCV/TS; intern). Merk op dat de PCV nauwkeuriger is dan hematocriet omdat agglutinatie kan interfereren met de berekende hematocriet.
- Dia-agglutinatietest (in-house). (Zie Dia-agglutinatietest)
- Coombs-test. Als zowel de macro- als de micro-agglutinatietest negatief zijn, doe dan een Coombs-test. Als uw patiënt al auto-agglutineert, zal een Coombs-test u geen extra informatie geven. (Niemand zal het u echter kwalijk nemen als u een Coombs-test laat uitvoeren omdat u niet zeker bent van de resultaten van uw interne agglutinatietest. Er is echter geen goede vervanging voor een objectglaasjesagglutinatietest, of voor de onmiddellijke informatie die het u geeft als het positief is.)
- Bloeduitstrijkje (in-huis). Het moet een uitstrijkje zijn met een mooi gevederde rand, gedroogd en gekleurd met Diff-Quik. U zoekt naar reticulocyten, sferocyten, shistocyten en spookcellen in een monolaag in de buurt van (maar niet bij) de gevederde rand – dit alles komt overeen met IMHA – en gebruikt dit om een bloedplaatjesschatting te maken terwijl u wacht op de CBC van het laboratorium. (Zie Het krijgen van een bloedplaatjes schatting)
- Radiografieën voor metastatische neoplasie of metalen vreemd lichaam ingestie.
- Abdominale echografie om uw screening te voltooien voor neoplasie.
- Infectieziekten panel. Stuur altijd een besmettelijke ziekte panel. North Carolina State University’s Vector Borne Disease Lab biedt een panel dat historisch gezien de beste test is, maar Idexx biedt een vergelijkbare uitgebreide versie. De Idexx-test heeft een polymerasekettingreactietest (PCR) voor Babesia conradae (die in het westen van de VS voorkomt) die de NCSU-test niet biedt. Als u Idexx gebruikt, test dan altijd op zowel antilichamen als genetisch materiaal (d.w.z. zowel PCR als serologie).
- Lactaat. Dit kan beperkt beschikbaar zijn, behalve bij spoedeisende hulp of gespecialiseerde ziekenhuizen. Als het lactaatgehalte verhoogd is, heeft uw patiënt mogelijk een transfusie nodig, omdat een verhoogd lactaat erop kan wijzen dat er te weinig zuurstof bij de cellen komt (zuurstofschuld).
Voor meer diepgaande informatie en gedetailleerde bronnen over IMHA-diagnose, is de meest recente ACVIM Consensus Statement on the Diagnosis of Immune-Mediated Hemolytic Anemia in Dogs nu online beschikbaar.
Dr. Johnson praktiseert spoedeisende geneeskunde in Berkeley Dog and Cat Hospital in Berkeley, Californië, en algemene praktijk in Cameron Veterinary Hospital in Sunnyvale, Californië. Haar niet-veterinaire liefdes zijn schrijven, dressuur met haar Iberische warmbloed merrie Synergy; aquarelleren op yupo; vinyasa yoga; en hardlopen met haar hond Tyson. Hoe ze ook probeert, haar Schotse vouwhond met krulhaar, Hootie, weigert met haar te gaan joggen.
- McCullough S. Immune-mediated hemolytic anemia: understanding the nemesis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003;33(6):1295-1315.
- Piek CJ, van Spil WE, Junius G et al. Lack of evidence of a beneficial effect of azathioprine in dogs treated with prednisolone for idiopathic immune-mediated hemolytic anemia: a retrospective cohort study. BMC Vet Res 2011;7:15.
- Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, et al. Evaluatie van prognostische factoren, overlevingskansen, en behandelingsprotocollen voor immuungemedieerde hemolytische anemie bij honden: 151 gevallen (1993-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(11):1869-1880.
- Piek C. Immuun-gemedieerde hemolytische anemieën en andere regeneratieve anemieën. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, Eds. Textbook of veterinary internal medicine. 8e ed. St. Louis: Elsevier; 2017:829-837.
- Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al: ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats. J Vet Intern Med 2019;33(2):313-334.
- Dag MJ. Immuungemedieerde anemieën bij de hond. In: Weiss DJ, Wardrop KJ, Eds. Schalm’s veterinaire hematologie. 6th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010;216-225.