Guinguette Marais Poitevin

Gerelateerd artikel:

PRO: Doseer de epiduraal voor chirurgische anesthesie

Pijn tijdens een keizersnede (CD) is schrijnend voor de patiënt en een belangrijke oorzaak van geschillen in de obstetrische anesthesie.1 Het is van cruciaal belang dat bij het toedienen van anesthesie voor CD de parturiënte zo comfortabel mogelijk is.2,3 Bij parturiënten die CD nodig hebben met een epidurale katheter in situ, wordt chirurgische anesthesie vaak gestart door het toedienen van een bolus van lokaal anestheticum (LA) via de epidurale katheter. De mogelijkheid om een epidurale weeënkatheter om te zetten in chirurgische anesthesie voor CD wordt vaak genoemd als een voordeel van epidurale analgesie voor de weeën. Het omzetten van een weeënepiduraal naar chirurgische anesthesie is echter niet altijd succesvol en kan leiden tot pijn en angst bij de parturiënte.

Gerapporteerde percentages mislukte omzettingen variëren van 0% tot 21%.4-8 De variabele incidentie kan een inconsistente definitie weerspiegelen. Bijvoorbeeld, een laag gerapporteerd percentage van epidurale conversie mislukking kan patiënten uitsluiten die spontane beademing handhaven terwijl ze aanzienlijke aanvullende intraveneuze medicatie krijgen (bijv. opioïden, propofol, of ketamine). Deze medicatie wordt gewoonlijk toegediend tijdens CD om algemene endotracheale anesthesie te vermijden wanneer een epidurale anesthesie ontoereikend is. Realistisch gezien zou een dergelijke praktijk dan ook als mislukte epidurale conversie moeten worden beschouwd. Wij merken op dat het gebruik van intraveneuze sederende medicatie nadelen met zich meebrengt zoals het risico op aspiratie, suboptimale pijncontrole en een geringe tevredenheid van de moeder.

Meerdere factoren zijn in verband gebracht met het mislukken van epidurale conversie (tabel 1).9 Toch is de aanhoudende voorkeur voor pogingen tot conversie van epidurale analgesie naar anesthesie bij parturiënten die CD nodig hebben enigszins verbijsterend.10 Stratificatie van patiënten met een grotere kans op mislukking van epidurale conversie, met overweging van spinale anesthesie als alternatief, kan gerechtvaardigd zijn.

Tabel 1: Factoren die geassocieerd zijn met mislukte epidurale conversie

Doorbraakpijn/aantal bolussen

Duur >12 uur sinds het begin van de epidurale analgesie

Het begin van de analgesie met een techniek waarbij alleen epidurale analgesietechniek vergeleken met een gecombineerde spinale epidurale

Maternale lengte > 167 cm

Noodzaak van keizersnede

Een recent gerandomiseerd onderzoek vergeleek patiënten die epidurale anesthesie kregen met patiënten bij wie de epidurale katheter werd verwijderd en die vervolgens spinale anesthesie kregen voor CD. Het comfort van de moeder tijdens de CD was hoger in de spinale anesthesiegroep dan in de epidurale anesthesiegroep.11 De belangrijkste beperkingen van deze studie waren dat alleen patiënten werden gerekruteerd met een CD urgentieclassificatie van categorie 3 (die een vroege bevalling nodig hadden maar geen maternale of foetale compromis) en dat de tijd die nodig was om spinale anesthesie te starten, niet werd gerapporteerd. In twee observationele studies rapporteerden patiënten die spinale anesthesie kregen in plaats van conversie van een weeënepiduraal een betere kwaliteit van anesthesie met een bijwerkingenprofiel dat vergelijkbaar was met patiënten onder spinale anesthesie zonder voorafgaande epidurale katheter.12,13

Terwijl spinale anesthesie een superieure kwaliteit van anesthesie kan bieden in vergelijking met epidurale anesthesie,14 is het gerapporteerde verhoogde risico van hoge of totale spinale anesthesie in de setting van reeds bestaande arbeid epidurale infusie een potentieel nadeel van het gebruik ervan voor intrapartum CD.9 De meeste meldingen van hoge of totale spinale anesthesie deden zich echter voor wanneer een spinale werd uitgevoerd na mislukte epidurale conversie en de patiënt bolusdoses epidurale LA had gekregen.9 In de setting van een dringende of spoedeisende CD kan het snel doseren van een verblijfsinleidende epidurale katheter een snellere anesthesie bereiken dan het verstrekken van een nieuwe spinale anesthesie. In een studie waarin spoedeisende CD werd gesimuleerd, bedroeg de gemiddelde tijd tot spinale anesthesie door deskundige obstetrische anesthesisten iets meer dan twee minuten, vergeleken met één minuut 58 seconden voor algehele anesthesie.14 Kinsella en collega’s stelden het concept van een “rapid sequence spinal” voor in een case-serie van categorie 1 (spoedeisende) CD waarbij de mediane interkwartielafstand tijd om een spinale anesthesie voor te bereiden en uit te voeren 2 (2-3 ) min was, en de tijd om een bevredigende chirurgische anesthesie te ontwikkelen 4 (3-5 ) min.15

In conclusie, conversie van arbeid epidurale analgesie naar epidurale chirurgische anesthesie is geassocieerd met een variabel en potentieel hoog faalpercentage. Succesvolle conversie wordt beïnvloed door meerdere factoren die niet altijd te voorzien zijn. Daarom moet spinale anesthesie worden beschouwd als een redelijke alternatieve anesthesietechniek voor intrapartum CD, zelfs bij vrouwen met een ingebrachte weeënepidurale katheter.

Dr. Ituk is hoofd van de afdeling Verloskundige Anesthesie van het Carver College of Medicine, University of Iowa, Iowa City, IA.

De auteur heeft geen belangenconflicten te melden.

1. McCombe K, Bogod DG. Leren van de wet. A review of 21 years of litigation for pain during caesarean section. Anesthesie. 2018;73:223-230.
2. Davies JM, Posner KL, Lee LA, Cheney FW, Domino KB. Aansprakelijkheid geassocieerd met obstetrische anesthesie: een gesloten claims analyse. Anesthesiologie. 2009;110:131-139.
3. Szypula K, Ashpole KJ, Bogod D, et al. Procesvoering in verband met regionale anesthesie: een analyse van claims tegen de NHS in Engeland 1995-2007. Anesthesie. 2010;65:443-452.
4. Campbell DC, Tran T. Conversie van epidurale arbeidsanalgesie naar epidurale anesthesie voor intrapartum keizersnede. Can J Anaesth. 2009;56:19-26.
5. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversion of epidural labour analgesia to anaesthesia for Caesarean section: a prospective study of the incidence and determinants of failure. Br J Anaesth. 2009;102:240-243.
6. Lee S, Lew E, Lim Y, Sia AT. Failure of augmentation of labor epidural analgesia for intrapartum cesarean delivery: a retrospective review. Anesth Analg. 2009;108:252-254.
7. Orbach-Zinger S, Friedman L, Avramovich A, et al. Risk factors for failure to extendation of labor epidural analgesia to epidural anesthesia for Cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1014-1018.
8. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13:227-323.
9. Mankowitz SK, Gonzalez Fiol A, Smiley R. Failure to extend epidural labor analgesia for cesarean delivery anesthesia: a focused review. Anesth Analg. 2016;123:1174-1180.
10. Tagaloa AL, Butwick AJ, onderzoek en C-B. Een onderzoek naar perioperatieve en postoperatieve anesthetische praktijken voor keizersnede bevalling. Anesthesiol Res Pract. 2009;2009:510642. doi: 10.1155/2009/510642.
11. Yoon H-J, Do S-H, Yun YJ. Vergelijking van epidurale chirurgische anesthesie en spinale anesthesie na epidurale weeën analgesie voor intrapartum keizersnede: een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde trial. Korean J. Anesthesiol. 2017;70:412-419.
12. Dadarkar P, Philip J, Weidner C, et al. Spinale anesthesie voor keizersnede na inadequate weeënepidurale analgesie: een retrospectieve audit. Int J Obstet Anesth. 2004;13:239-243.
13. Visser WA, Dijkstra A, Albayrak M, et al. Spinal anesthesia for intrapartum Cesarean delivery following epidural labor analgesia: a retrospective cohort study. Can J Anaesth. 2009;56:577-583.
14. Riley ET, Cohen SE, Macario A, et al. Spinal versus epidurale anesthesia for cesarean section: a comparison of time efficiency, costs, charges, and complications. Anesth Analg. 1995;80:709-712.
15. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ. Rapid sequence spinal anaesthesia for category-1 urgency caesarean section: a case series. Anesthesie. 2010;65:664-669.