Guinguette Marais Poitevin

Zeer zelden kunnen fistels het gevolg zijn van doorligwonden die samen met de druk van een transesofageale starre sonde aan de punt van een achterwaarts geanguleerde canule liggen. In dit geval ontbreekt circumferentieel tracheaal letsel. Als de oesofagotracheale fistel zich op hetzelfde niveau als het stoma bevindt, zou het pathogene mechanisme een direct tracheo-oesofageaal letsel tijdens tracheostomie kunnen zijn.

Er wordt melding gemaakt van een aantal risicofactoren, zoals: hoge luchtwegdruk tijdens mechanische beademing, overmatige beweeglijkheid van de endotracheale buis, langere tijd van intubatie, behandeling met steroïden, insuline-afhankelijke diabetes, slechte voedingstoestand, chronische hypoxie bij cardiopulmonale aandoeningen, langdurige episoden van hypotensie, chronische anemie, sepsis en gastro-oesofageale reflux. Payne gerapporteerde geassocieerde risicofactoren: vrouwelijk geslacht en hoge leeftijd.

Pathologie

De lokalisatie van post-intubatie fistels is hoog, in de craniale helft van de trachea en, bij patiënten met tracheostomie, 1-2 cm distaal van het stoma, ter plaatse van de endotracheale cuff. De linker asafwijking van de cervicale en bovenste thoracale slokdarm bepaalt de plaats van de fistel aan de linker rand van de membraneuze wand.

De afmetingen zijn variabel, maar de meeste fistels zijn “reusachtig” (4-5 cm), over de gehele breedte van de achterwand wordt vernietigd.

Het proces van fistelvorming is lang. De perilesionale ontsteking bindt de tracheale en oesofageale wanden, zodat mediastinitis nooit optreedt. Spontane genezing van de fistel is illusoir omdat de randen geëpithelialiseerd zijn. In veel gevallen gaat de vorming van de fistel gepaard met vernietiging van de tracheale wanden door hetzelfde mechanisme van ischemische necrose. Deze associatie vereist tracheale resectie en termino terminale anastomose.

Clinische presentatie

De klinische manifestaties verschillen, afhankelijk van de respiratoire status van de patiënt.

In ventilatoire geassisteerde patiënten:

– luchtlekkages zelfs met hiperinflated cuff

– abdominale distensie geassocieerd met ventilatie ritmische lucht-vloeistof geluiden

– tracheobronchiale contaminatie met voedsel en digestieve secreties (maagsap, gal)

– broncho-pulmonaire suppuratie

In normaal ademende en orale voeding patiënten:

– ONO`s sign (deglutitie gevolgd door hoesten – bij afwezigheid van andere slikstoornissen)

– expectoratie van voedselresten en gal gekleurde afscheidingen

– bronchopulmonale suppuratie met respiratoire verslechtering

Door hun lokalisatie (2 cm distaal van het stoma), kunnen post-tracheostomie fistels transstomaal worden waargenomen na decannulatie.

Bij een gekanuleerde en oraal gevoede patiënt kan het inslikken van een methyleenblauwe kleurstofoplossing een diagnosticum zijn (de kleurstof wordt door de canule opgehoest).

Imagisch onderzoek

Röntgenfoto’s van de borst kunnen een verwijding van de slokdarm (distaal van de fistel) en van de maag aantonen. Het kan de hyper-transparantie door overopgeblazen endotracheale manchet met een diameter groter dan 35 mm (indirect teken van fistel) aantonen. Het kan ook de radiologische tekenen van secundaire longabcessen aan het licht brengen.

Het esophagram is vooral nuttig wanneer endoscopisch onderzoek niet mogelijk is. Inname van een kleine hoeveelheid contrastmiddel maakt meestal de plaats van de fistel en de abnormale route van de contraststof in de tracheobronchiale boom zichtbaar. Er moet een contraststof worden gebruikt die een minimale bronchiale ontsteking veroorzaakt.

Als een tracheo-oesofageale fistel wordt vermoed, is bronchoscopie het nauwkeurigste onderzoek dat altijd moet worden verricht. Hiermee kunnen de plaats (ten opzichte van de glottis, het kraakbeen en de carina en ten opzichte van een eventueel tracheaal stoma), de grootte van de fistel en de lengte van de normale luchtwegsegmenten worden vastgesteld. Bronchoscopie brengt ook de mogelijke associatie van circumferentiële tracheale destructie aan het licht. Het slokdarmlumen en een nasogastrische buis kunnen worden waargenomen door het pariëtale defect. In geval van twijfel over de diagnose kan methyleenblauwoplossing op de nasale-oesofageale sonde worden aangebracht (fig. 2).

Esofagoscopie heeft minder kans om de fistel naar voren te brengen (vooral wanneer de afmetingen kleiner zijn), die verborgen kan zijn door de longitudinale mucosale plooien.

EBUS-gecombineerd echo-endoscopisch tracheobronchiaal onderzoek geeft informatie over de status van de peritracheale weefsels.

CT-scanonderzoek is niet vereist voor de diagnose van een tracheo-oesofageale fistel, maar kan wel de aanwezigheid ervan, de eventuele bijbehorende stenose en de bronchopulmonale suppuratie bevestigen (Fig. 3).

Therapeutische behandeling

Behandeling is moeilijk vanwege de vele tekorten van patiënten: slechte respiratoire status (longinfectie, mechanische ventilatie), ernstige biologische conditie, slechte voedingstoestand en de aanwezigheid van geassocieerde ziekten (cardiovasculair, neurologisch).

Het optimale tijdstip voor operatie wordt vastgesteld wanneer de patiënt geen mechanische beademing meer nodig heeft en zijn biologische toestand is verbeterd . Mechanisch beademde patiënten komen niet in aanmerking voor een operatie vanwege het negatieve effect van tracheale intubatie op de anastomose en de slokdarmhechting, met een zeer hoog risico op complicaties. In deze gevallen wordt gekozen voor een conservatieve behandeling. Er wordt rekening gehouden met de algemene prognose. Een slechte korte-termijn prognose sluit een operatie uit.

Conservatieve behandeling wordt soms gebruikt als voorbereiding op een operatie. De doelen zijn het stoppen van besmetting van de tracheobronchiale boom met spijsverteringsresten, het oplossen van bronchiale-pulmonale suppuratie, het verbeteren van de voedingstoestand van de patiënt en het afbouwen van de beademing.

Als er een nasogastrische slang aanwezig is, wordt deze verwijderd en bij patiënten die bij bewustzijn zijn, wordt de orale voeding gestopt. Een drainage gastrostomie en een voeding jejunostomie zal worden geïnstalleerd. Dit kan worden gedaan door laparotomie, of door minimaal invasieve chirurgie (laparoscopische jejunostomie of percutane endoscopische gecombineerde techniek). De patiënt wordt ten minste een paar uur na de maaltijd met het lichaam in een hoek van 45 graden gehouden. Anti-secretorische en prokinetische medicatie zal worden toegediend om gastro-oesofageale reflux te voorkomen. De manchet van de tracheostomiecanule zal distaal van de fistel worden geplaatst onder endoscopische controle en zal worden opgeblazen met de minimale hoeveelheid lucht die de trachea afsluit. Herhaalde bronchiale aspiratie zal worden uitgevoerd. Een omleiding van de slokdarm is bijna nooit nodig. De kleine hoeveelheid speeksel, die de tracheobronchiale boom kan verontreinigen, is gewoonlijk geen probleem. Atropine-achtige medicatie om de speekselafscheiding te minimaliseren kan worden toegediend. In uitzonderlijke omstandigheden, wanneer een omleiding van de slokdarm noodzakelijk is, zal de cervicale-oesofageale fistel terminaal en niet in continuïteit zijn (waarbij de slokdarm onmiddellijk proximaal van de fistel wordt gesplitst en het distale uiteinde van de slokdarm wordt gesloten). Continue aspiratie door middel van gastrostomie is voldoende om gastro-oesofageale reflux te voorkomen.

De energetische behoeften van een geïmmobiliseerde patiënt zijn van ongeveer 20-25 kcal / kg / dag en 30-35 kcal / kg / dag bij patiënten met fysieke activiteit. Parenterale voeding zal slechts tijdelijk worden gebruikt als aanvulling op de enterale inname, die verplicht is. De genezing van de pulmonale ettering wordt bereikt door antibiotische therapie en respiratoire fysiotherapie.

De literatuur vermeldt sporadische successen door het gebruik van endoscopische behandeling. Clerf et al. toonden aan dat het mogelijk is de fistel te sluiten door endoscopische cauterisatie met kleine kristallen natriumhydroxide.

Andere endoscopische oplossingen zijn voorgesteld, zoals minimale excisie van de randen en sluiting van de oesofageale opening met fibrinelijm of clips.

Tracheale en/of oesofageale stentimplantatie zijn gebruikt voor de endoscopische behandeling van de fistel bij patiënten met chirurgische contra-indicatie .

Tracheale stenting kan in aanmerking worden genomen in de volgende situaties: proximale laesie (een oesofageale stent op deze plaats zou interfereren met de bekwaamheid van de bovenste oesofageale sluitspier), de associatie van tracheale stenose als gevolg van de vernietiging van het kraakbeen, na de vorige plaatsing van een endoesofageale stent zonder afdichting van de fistel of als de oesofageale stenting onmogelijk is. Ook als er enige bezorgdheid bestaat over een slokdarmstent die het tracheale lumen (na uitzetting) kan verkleinen, zal de stent in de luchtpijp worden geplaatst. De lengte van de stent moet craniaal langer zijn dan 2-3 cm en caudaal langer dan de grenzen van de fistel.

Rigide siliconen stents, zeer effectief in de palliatie van neoplastische stenose, hebben verschillende nadelen voor goedaardige tracheale stenose: hoge migratiesnelheid, kleine binnendiameter door de dikte van de siliconen wand, het ontbreken van re-epithelialisatie en het ontbreken van collaps tijdens hoesten (wat leidt tot moeilijkheden bij het klaren van de afscheidingen). In de jaren negentig hebben zelfexpanderende metalen stents de stijve plastic prothesen vervangen in een poging deze tekortkomingen op te lossen. Metalen stents hebben echter ook enkele nadelen: zij kunnen perforatie van de tracheale wand veroorzaken met mogelijke vasculaire laesies, kunnen exuberant granulomateus weefsel vormen met stenose.

Partieel bedekte metalen stents zijn een nieuwere aanwinst. Zij ontwikkelen een minder korrelige reactie en kunnen ook gemakkelijker worden geëxtraheerd.

Een aantrekkelijke optie voor de toekomst zouden de biologisch afbreekbare stents kunnen zijn, die een lagere migratiegraad hebben en niet behoeven te worden geëxtraheerd .

In het geval van stenting van een tracheo-oesofageale fistel moet een bedekte stent worden gebruikt die na 3-4 weken kan worden verwijderd. Na het verwijderen van de stent wordt de resterende aanwezigheid van de fistel gecontroleerd. Als deze niet volledig is genezen, wordt opnieuw een afgedekte stent geplaatst gedurende nog eens 4-6 weken. In 35% van de gevallen recidiveert de tracheoesofageale fistel.

Chirurgie

Het doel is de fistel te sluiten met een afzonderlijke hechting van de fistelopeningen. Elk deel van het longparenchym met onomkeerbare schade moet in dezelfde operatieve sessie worden gereseceerd. In geval van gelijktijdige tracheale vernauwing moeten segmentale tracheale resectie en termino terminale anastomose worden geassocieerd. In beide situaties bevelen de meeste auteurs de interpositie van levensvatbaar weefsel tussen de twee hechtingen aan, hoewel er meningen zijn dat dit niet verplicht is. De operatie wordt in één keer uitgevoerd, zoals beschreven door Grillo et al. in 1976 . Deze aanpak wordt door andere auteurs gebruikt. In sommige gevallen kan de tracheale vernauwing te lang zijn en niet worden weggesneden. Na reparatie van de fistel wordt de trachea gestent met een permanente T-buis. Er zijn sporadische meldingen van uitgebreidere chirurgie in dergelijke gevallen. Gallan et al. meldden een geval van eso tracheale fistel geassocieerd met een tracheale stenose van 6,5 cm lengte, waarbij de auteurs een membraneuze wandtracheoplastie uitvoerden door gebruik te maken van een slokdarmwand nadat zij de slokdarm hadden uitgesloten en een slokdarm – maag by-pass met koliek graft hadden uitgevoerd.

Anesthesie

Grote fistels kunnen problemen veroorzaken tijdens de anesthesie. Plaatsing van de cuff van de endotracheale tube is noodzakelijk, bij voorkeur onder endoscopische controle, tussen de fistel en de carina, om intraoperatief anesthesiegasverlies te vermijden. De anesthesie kan worden gestart op de gewoonlijk reeds bestaande tracheostomiecanule, of de patiënt kan orotracheaal worden geïntubeerd. Indien tracheale resectie wordt geassocieerd, zal na distaal verdelen van de trachea tot stenose, tijdelijk intubatie door het operatieve veld worden uitgevoerd.

Continue afzuiging op de gastrostomie tube zal worden uitgevoerd om de accumulatie van anesthetisch gas dat via de fistel in de maag ontsnapt te voorkomen. Er wordt een intra-oesofageale buis geplaatst om de intraoperatieve markering van de slokdarm te vergemakkelijken.

Cervicale of cervico-mediastinale benadering

De meeste fistels bevinden zich in het cervicale gebied, op de plaats van de tracheostomiebuis, zodat een transversale of “Y”-cervicotomie gewoonlijk voldoende is voor toegang. De incisie kan het stoma omcirkelen. Zeer zelden is het nodig een gedeeltelijke mediane sternotomie te verrichten, als de fistel in de thorax ligt.

De craniale flap wordt geprepareerd tot aan het hyoid en de distale tot aan de sternoclaviculaire gewrichten. De isthmus van de schildklier wordt tussen de tangen doorgesneden en een dissectie van de schildklierlobben van de trachea wordt uitgevoerd. De dissectie verloopt dan strikt tracheaal, zodat recurrente larynxzenuwen (gelegen in de trachea-oesofageale groeven) worden vermeden. Hun dissectie en bewijsvoering zijn niet nodig of aan te bevelen. De trachea-oesofageale ruimte wordt doorboord onmiddellijk distaal van de fistel. Een circumferentiële dissectie van de distale trache wordt niet verder doorgevoerd dan 1-2 cm onder het distale vlak van de fistel en de tracheale stenose (gewoonlijk niet meer dan 2 vrije kraakbenen), om de resterende trachea niet te devasculariseren. Een circumferentiële dissectie van de slokdarm is niet vereist, maar de anterolaterale wanden moeten ter plaatse van de fistel voldoende worden vrijgemaakt om een longitudinale hechting van het defect zonder spanning mogelijk te maken. De hoge ligging van de fistel, met de proximale grens in de buurt van het cricoid, sluit vaak de posterieure dissectie op dit niveau uit, wegens het gevaar de recurrente larynxzenuwen bij de ingang in de larynx te beschadigen. Zijdelingse tractiehechtingen worden aan de proximale en distale randen van de tracheale resectie geplaatst. De trachea wordt onmiddellijk distaal van het stenotische segment doorgesneden met intubatie door het operatieveld. Het proximale uiteinde van de trachea wordt uitgetrokken en een volledige laterale dissectie van de fistel wordt uitgevoerd. De fistel wordt doorgesneden met behoud van zoveel mogelijk normale slokdarmwand. Het proximale uiteinde van de fistel wordt bereikt door de ruimte tussen de trachea en de slokdarm vrij te maken. De trachea wordt proximaal doorgesneden, boven het stenotische segment en het stenotische en gefistuleerde tracheasegment wordt uit het operatieveld verwijderd (fig. 4).

De slokdarm wordt in twee lagen longitudinaal gehecht met 4-0 zijde of Vicryl (fig. 5).

De eerste laag brengt de mucosa en submucosa samen door inverse onderbroken hechtingen in Sweet techniek met knopen aan de binnenzijde. Het slokdarmspierblad wordt vervolgens gesloten op de Lembert-manier. De strakheid van de slokdarmhechting wordt gecontroleerd door instillatie van methyleenblauwoplossing via de nasoesofageale buis, die op dat niveau wordt teruggetrokken. De slokdarmhechting wordt afgedekt met een spierflap met pedicula, gemaakt van de sternohyoïdspier, die is losgemaakt van zijn aanhechting aan het hyoïd. De flap wordt omtreksgewijs rond de slokdarmhechting bevestigd. De uiteinden van de luchtpijp worden volgens de gebruikelijke techniek geanastomoseerd (afzonderlijke Vicryl 3-0 hechtingen, met de knopen aan de buitenkant, te beginnen bij de achterwand). Spanning in de anastomose wordt verminderd door mobilisatie van de trachea (verkregen door stompe dissectie van de anterolaterale wand) en door cervicale flexie. Soms kunnen laryngeale release procedures noodzakelijk zijn.

Er zijn de zogenaamde “reuze fistels” waarbij de fistel langer is dan het tracheale segment met circumferentiële kraakbeenvernietiging. In dit geval wordt een uitgebreide tracheale resectie, tot aan het distale punt van de fistel, niet aanbevolen. In dergelijke gevallen wordt alleen het volledige vernietigde tracheale segment weggesneden. Distaal van het gereseceerde gebied kan de door de fistel aangetaste wand van het tracheale membraan worden gereconstrueerd door een deel van de slokdarmwand voor te bereiden en te “lenen”.

Afhankelijk van de positie van het stoma ten opzichte van het vernauwde segment, zeer dichtbij of gescheiden door een normaal tracheasegment (twee of meer kraakbenen), zal het stoma worden opgenomen in het te resecteren tracheasegment, of zal het op zijn plaats worden gelaten, om de grens van de tracheale resectie niet te ver te overschrijden. Als echter een inflammatoir, granulomateus proces het tussenliggende segment aantast, is het handiger om het in de tracheale resectie op te nemen.

Tracheale fistelsluiting zonder resectie

Als de fistel niet gepaard gaat met tracheale stenose, is de tracheale resectie niet nodig. De cervicale benadering kan worden gedaan door een transversale of “Y” cervicotomie, maar ook door een schuine incisie aan de voorste grens van de musculus sternocleidomastoideus. De voorkeur wordt gegeven aan de linkerzijde, omdat het insluiten van de slokdarm gemakkelijker is, omdat de recurrente nervus laryngeus rechts verder van de slokdarm verwijderd is dan links, vanwege zijn hogere oorsprong. De schuine insnijding wordt niet gebruikt in geval van recidiverende fistels. Wanneer circumferentiële dissectie van de trachea noodzakelijk is en vooral bij herinterventies na mislukte pogingen, zal een transversale incisie, eventueel schuin naar boven verlengd, worden gebruikt.

Na dissectie van de fistel zal deze worden doorgesneden, met behoud van voldoende membraneuze tracheale wand, zo dicht mogelijk bij de slokdarm als mogelijk is (Fig. 6,77). De slokdarm wordt in de lengterichting gehecht met behulp van de beschreven techniek en vervolgens de achterste membraneuze tracheale wand (Fig. 8).

Een spierlapje wordt tussen de twee hechtingen geplaatst. Als de afmetingen van de fistel groot zijn, is een anterieure benadering verplicht, gevolgd door een primaire tracheale dissectie. Soms kan een segmentale resectie tactisch noodzakelijk zijn bij afwezigheid van circumferentiële kraakbeenbeschadiging, om een benadering van de fistel mogelijk te maken.

Trans-thoracale benadering

In de zeldzame situaties van intrathoracale tracheo-oesofageale fistels, gelegen onmiddellijk boven de carina, of broncho-oesofageale fistels, zal de benadering een rechter posterolaterale thoracotomie zijn door de vierde intercostale ruimte, na een unilaterale linker long intubatie. Bij de linker bronchoesofageale fistel is de benadering een linker thoracotomie. Doorsnijding van de Azygos-ader geeft toegang tot de distale trachea en de carina. De slokdarm wordt omtreksgewijs ontleed, craniaal en caudaal van de fistel, en wordt omsloten voor tractie vanaf beide polen. De fistel en de partners worden volgens de beschreven techniek behandeld en er wordt een spierplastiek uitgevoerd (met behulp van een intercostale spierstamflap die bij de thoracotomie wordt geoogst).

Postoperatieve zorg

Wanneer de tracheale resectie wordt geassocieerd, houdt de patiënt gedurende 7-10 dagen een cervicale flexie. De “guardian” hechting, tussen de kin en de presternale huid voorkomt accidentele over-extensie. De patiënten worden in de operatiekamer geëxtubeerd en vervolgens naar de intensive care afdeling overgebracht. De noodzaak van tijdelijke postoperatieve mechanische beademing is een belangrijke risicofactor voor anastomotische dehiscentie. Indien beademingsondersteuning noodzakelijk is, wordt een endotracheale tube zonder cuffopblazing of een tracheostomie distaal van de anastomose gebruikt. Orale voeding is 10-14 dagen verboden, waarbij enterale voeding via een jejunostomiebuisje vroegtijdig wordt uitgevoerd (12-24 uur postoperatief). De genezing wordt twee weken na de operatie gecontroleerd door middel van contrastonderzoek.