Kritische en unieke elementen van DBT
Hieronder volgt een bespreking van enkele van de kritische en unieke elementen van DBT. DBT is een veelomvattende behandeling die veel aspecten omvat van andere cognitief-gedragstherapeutische benaderingen, zoals gedragstherapie (d.w.z. blootstelling, contingentiemanagement, probleemoplossing en stimuluscontrole), cognitieve herstructurering, en andere dergelijke interventies. Omdat veel van deze interventies sterk lijken op die in andere behandelingen, ligt de nadruk hier op die essentiële aspecten van de behandeling die relatief specifiek en uniek zijn voor DBT, waaronder (a) vijf functies van behandeling, (b) biosociale theorie en aandacht voor emoties in de behandeling, (c) dialectische filosofie, en (d) acceptatie en mindfulness.
Vijf functies van behandeling. DBT is een uitgebreid behandelprogramma dat bestaat uit individuele therapie, groepstherapie en een therapeutisch consultatieteam. Op deze manier is DBT een programma van behandeling, in plaats van een enkele behandelingsmethode die door een behandelaar geïsoleerd wordt uitgevoerd. Vaak zijn clinici geïnteresseerd in het toepassen van DBT, maar vinden ze het vooruitzicht om zo’n uitgebreide behandeling te implementeren ontmoedigend. In dit geval is het belangrijk te onthouden dat het meest kritieke element van elk DBT-programma te maken heeft met de vraag of het vijf sleutelfuncties van behandeling behandelt. Hoewel het standaardpakket van DBT de meeste empirische ondersteuning heeft, kunnen verschillende settings en omstandigheden innovatieve en creatieve toepassingen van DBT noodzakelijk maken. In alle gevallen is het echter van cruciaal belang dat elke aanpassing van DBT de volgende vijf functies vervult:
Functie #1: Vergroten van capaciteiten. Binnen DBT wordt ervan uitgegaan dat patiënten met BPD verschillende belangrijke levensvaardigheden missen of moeten verbeteren, waaronder vaardigheden met betrekking tot (a) het reguleren van emoties (emotieregulatievaardigheden), (b) het aandacht schenken aan de ervaring van het huidige moment en het reguleren van aandacht (mindfulnessvaardigheden), (c) het effectief navigeren door interpersoonlijke situaties (interpersoonlijke effectiviteit), en (d) het tolereren van distress en het overleven van crises zonder situaties erger te maken (distress-tolerantievaardigheden).15 Als zodanig vormt het verbeteren van vaardigheden een van de belangrijkste functies van DBT. Deze functie wordt gewoonlijk bereikt door middel van een wekelijkse vaardigheidsgroepsessie, die bestaat uit ongeveer 4 tot 10 personen en die didactiek, actieve oefening en bespreking van nieuwe vaardigheden inhoudt, evenals huiswerkopdrachten om patiënten te helpen tussen de sessies door vaardigheden te oefenen.
Functie #2: Generaliseren van vaardigheden. Als de vaardigheden die tijdens de therapiesessies worden aangeleerd niet in het dagelijks leven van de patiënt worden toegepast, dan kan moeilijk worden gezegd dat de therapie succesvol was. Daarom is een tweede kritieke functie van DBT het veralgemenen van de behandelingswinst naar de natuurlijke omgeving van de patiënt. Deze functie wordt vervuld in de vaardigheidstraining door huiswerkopdrachten te geven om vaardigheden te oefenen en door problemen op te lossen met betrekking tot het verbeteren van het oefenen van vaardigheden. In individuele therapiesessies helpen therapeuten patiënten om nieuwe vaardigheden toe te passen in hun dagelijks leven en vaak laten zij patiënten vaardig gedrag oefenen of toepassen tijdens de sessie. Bovendien is de therapeut tussen de sessies door telefonisch bereikbaar om de patiënt te helpen de vaardigheden toe te passen wanneer dat het meest nodig is (bijvoorbeeld in een crisis).
Functie #3: Verbeteren van motivatie en verminderen van disfunctioneel gedrag. Een derde functie van DBT is het verbeteren van de motivatie van de patiënt om te veranderen en het verminderen van gedrag dat niet strookt met een leven dat het waard is geleefd te worden. Deze functie wordt voornamelijk bereikt in individuele therapie. Elke week laat de therapeut de patiënt een zelf-monitoring formulier invullen (een “dagboekkaart” genoemd) waarop hij of zij verschillende behandelingsdoelen bijhoudt (bijv. zelfbeschadiging, zelfmoordpogingen, emotionele ellende). De therapeut gebruikt deze dagboekkaart om prioriteit te geven aan sessietijd, waarbij gedrag dat het leven van de patiënt bedreigt (bijvoorbeeld suïcidaal of zelfverwondend gedrag) de hoogste prioriteit krijgt, gevolgd door gedrag dat de therapie belemmert (bijvoorbeeld afwezigheid, te laat komen, niet-coöperatief gedrag), en gedrag dat de kwaliteit van leven van de patiënt belemmert (bijvoorbeeld
Na het prioriteren van de gedragsdoelen voor een bepaalde sessie, helpt de therapeut de patiënt uit te zoeken wat heeft geleid tot het gedrag in kwestie en de consequenties die het gedrag mogelijk versterken of in stand houden. De therapeut helpt de patiënt ook bij het vinden van manieren om vaardig, effectief gedrag toe te passen, problemen in het leven op te lossen, of emoties te reguleren. Wat betreft het vergroten van de motivatie, werkt de therapeut actief om de patiënt zich te laten committeren aan gedragsverandering, met behulp van een verscheidenheid aan “commitment” strategieën.1
Functie #4: Het vergroten en onderhouden van therapeutische capaciteiten en motivatie. Een andere belangrijke functie van DBT is het onderhouden van de motivatie en vaardigheden van de therapeuten die patiënten met BPD behandelen. Hoewel het helpen van multiproblematische BPD-patiënten stimulerend en lonend kan zijn, vertonen deze patiënten ook een krachtige mix van gedragingen die een belasting kunnen vormen voor de coping-middelen, competenties en vastberadenheid van hun behandelaars (bijv. zelfmoordpogingen, herhaalde suïcidale crises, gedragingen die de therapie verstoren). Daarom is een essentieel onderdeel van een effectieve behandeling voor BPD-patiënten een systeem van ondersteuning, validatie, voortdurende training en vaardigheidsopbouw, feedback en aanmoediging voor therapeuten.
Om deze functie te vervullen, omvat standaard DBT een therapeut-consultatieteambijeenkomst, waarvoor DBT-therapeuten één keer per week bij elkaar komen gedurende ongeveer 1 tot 2 uur. Het team helpt therapeuten bij het vinden van manieren om een effectieve behandeling te implementeren in het licht van specifieke klinische uitdagingen (bijv. een suïcidale patiënt, een patiënt die sessies mist). Daarnaast moedigt het team therapeuten aan om een meelevende, niet-oordelende oriëntatie ten opzichte van hun patiënten te behouden; controleert en helpt bij het verminderen van burn-out bij therapeuten; biedt ondersteuning en aanmoediging; en maakt soms gebruik van gestructureerde training/didactiek over specifieke therapeutische vaardigheden.
Functie #5: Structureren van de omgeving. Een vierde belangrijke functie van DBT is het structureren van de omgeving op een manier die effectief gedrag/voortgang versterkt en maladaptief of problematisch gedrag niet versterkt. Vaak gaat het om het structureren van de behandeling op een manier die de vooruitgang het meest effectief bevordert. Kenmerkend voor DBT is dat de individuele therapeut de primaire therapeut is en “de leiding heeft” over het behandelteam. Hij of zij zorgt ervoor dat alle elementen van een effectieve behandeling aanwezig zijn, en dat aan al deze functies wordt voldaan.
Het structureren van de omgeving kan ook inhouden dat patiënten worden geholpen bij het vinden van manieren om hun omgeving aan te passen. Bijvoorbeeld, drugsgebruikende patiënten moeten leren hoe ze sociale kringen die drugsgebruik bevorderen, kunnen aanpassen of vermijden; patiënten die zichzelf beschadigen moeten soms leren hoe ze ervoor kunnen zorgen dat hun partners of belangrijke anderen zelfbeschadiging niet versterken (bijvoorbeeld door te sussend, warm of ondersteunend te zijn). In DBT laat de therapeut de patiënt gewoonlijk zijn of haar omgeving aanpassen, maar soms kan hij een actieve rol spelen in het veranderen van de omgeving van de patiënt voor hem of haar (bijvoorbeeld als de omgeving overweldigend is of te machtig voor de patiënt om een redelijke mate van invloed te hebben).1
De biosociale theorie en het benadrukken van emoties in de behandeling. Naast de vijf eerder genoemde functies is DBT verankerd in een theorie over BPD die clinici ertoe aanzet zich in de behandeling te richten op emoties en emotieregulatie. Volgens de biosociale theorie van BPD worden mensen met BPD geboren met een biologisch hard-wired temperament of aanleg tot emotionele kwetsbaarheid.1 Emotionele kwetsbaarheid bestaat uit een relatief lage drempel om te reageren op emotionele stimuli, intense emotionele reacties, en moeite om terug te keren naar een baseline niveau van emotionele opwinding. Zonder zeer vaardig en effectief ouderschap of opvoeding heeft het kind moeite om te leren omgaan met dergelijke intense emotionele reacties.
De centrale omgevingsfactor bestaat uit een opvoedingsomgeving die de emotionele reacties van het kind ontkracht door ze te negeren, af te wijzen of te bestraffen, of door het gemak van verwerking/probleemoplossing te simplificeren. De ontkrachtende omgeving werkt in op de neiging van het kind om zich kwetsbaar op te stellen voor emoties, waardoor het risico op het ontwikkelen van BPD toeneemt. Het gevolg is dat het kind verstoken blijft van de vaardigheden die nodig zijn om emoties te reguleren, vaak bang is voor zijn of haar emoties (d.w.z. “emotiefobisch”),1 en zijn toevlucht kan nemen tot snel uitvoerbare, zelfdestructieve manieren om met emoties om te gaan (b.v. opzettelijke zelfbeschadiging).17
Gebaseerd op de conceptualisering van BPD als een stoornis in de emotieregulatie, is DBT een op emoties gerichte behandeling. Een van de primaire doelen van DBT is het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten door het verminderen van “…ineffectieve handelingsneigingen die geassocieerd worden met ontreguleerde emoties. “18,19 Als zodanig bevat DBT veel gedragsvaardigheden die er specifiek op gericht zijn patiënten te leren hoe ze hun emoties kunnen herkennen, begrijpen, labelen en reguleren (d.w.z., de emotieregulatievaardigheden). In DBT-sessies besteedt de therapeut aandacht aan de emotionele reacties van de patiënt, vooral als die de voortgang belemmeren, en veel van de interventies die het meest gebruikt worden in DBT hebben betrekking op het helpen van patiënten bij het reguleren van hun emoties.
Op deze manier moeten therapeuten bij het toepassen van DBT op patiënten met BPD beschikken over de vaardigheden en kennis die nodig zijn om in de behandeling met emoties te kunnen werken. In het bijzonder moeten therapeuten kennis hebben van onderzoek naar emoties en emotieregulatie.20 Daarnaast zijn verschillende essentiële vaardigheden voor therapeuten (a) het opmerken van emoties en hun rol in problematisch gedrag, (b) het opmerken van emotionele reacties van de patiënt door veranderingen in gezichtsuitdrukking, lichaamstaal, stemgeluid, en andere dergelijke indicatoren van emotionele toestanden, (c) het helpen van patiënten om emotionele toestanden accuraat te labelen, (d) het valideren van emotionele reacties die geldig zijn of die passen bij de feiten van de situatie, (d) het onderscheiden wanneer bepaalde vaardigheden waarschijnlijk nuttig zijn om patiënten te helpen hun emoties te reguleren (of te accepteren), en (e) patiënten leren hoe ze strategieën voor emotieregulatie kunnen toepassen wanneer ze emotioneel overweldigd zijn.
Dialectische filosofie in DBT. Dialectische filosofie is de motor achter veel van wat uniek is aan DBT in vergelijking met andere cognitief-gedragstherapeutische behandelingen. Dialectische filosofie wordt meestal geassocieerd met het denken van Marx of Hegel, maar bestaat in de een of andere vorm al duizenden jaren.21,22 Binnen een dialectisch kader bestaat de werkelijkheid uit tegengestelde, polaire krachten die met elkaar in spanning staan. Bijvoorbeeld, de drang om veranderingsgerichte behandelingsstrategieën toe te passen creëert spanning doordat het verlangen van de patiënt om geaccepteerd te worden in plaats van veranderd te worden, toeneemt. De dialectische filosofie stelt ook dat elke tegengestelde kracht op zichzelf onvolledig is, en dat deze krachten voortdurend in evenwicht worden gebracht en gesynthetiseerd. Dit is ook het geval in DBT. Aan de ene kant was het zich volledig richten op veranderingsgerichte inspanningen een onvolledige strategie, omdat het essentiële ingrediënt van aanvaarding ontbrak. Anderzijds kan het zich volledig richten op acceptatie van de patiënt ook onvolledig en ineffectief zijn, omdat multiproblematische, suïcidale patiënten uitgebreide veranderingen nodig hebben om levens te creëren die het waard zijn geleefd te worden.
Dialectisch denken beïnvloedt vele aspecten van de benadering en stijl van de therapeut. De therapeut zoekt bijvoorbeeld voortdurend naar een evenwicht tussen acceptatie- en veranderingsgerichte strategieën op een zo effectief mogelijke manier. In elke sessie werkt de therapeut aan een evenwicht tussen acceptatie en validatie met strategieën voor probleemoplossing/gedragsverandering. Bij het suggereren van oplossingen of vaardigheden, suggereert hij of zij vaak zowel op acceptatie gebaseerde (b.v. radicale acceptatie, tolereren van distress, bedachtzaam zijn op huidige emotionele of andere ervaringen) als op verandering gebaseerde (b.v. het oplossen van het probleem, veranderen van gedrag, veranderen van omgeving en bekrachtigingscontingenties, veranderen van cognities) oplossingen. Wanneer de therapeut en de patiënt tegenover elkaar komen te staan over bepaalde kwesties, stelt het dialectisch denken de therapeut in staat het verlangen om “gelijk” te hebben los te laten en zich te richten op manieren om zijn of haar perspectief of mening samen te voegen met die van de patiënt (gebaseerd op het idee dat elk standpunt op zichzelf waarschijnlijk onvolledig is). Tenslotte wordt in DBT de nadruk gelegd op beweging, snelheid en flow binnen de therapiesessies. Therapeuten gebruiken een verscheidenheid aan therapiestrategieën en variëren ook in stijl en intensiteit van levendig en energiek, tot langzaam en methodisch, en van wederkerig en validerend tot oneerbiedig en off-beat. Daarnaast passen therapeuten hun aanpak aan op basis van wat wel/niet werkt op dat moment.
Acceptatie en mindfulness in DBT. In DBT zijn verschillende interventies en vaardigheden gericht op het overbrengen van acceptatie van de patiënt en het helpen van de patiënt zichzelf, anderen en de wereld te accepteren. Een van die interventies is mindfulness. In DBT helpen mindfulness-vaardigheden patiënten om aandacht te hebben voor wat er in het heden gebeurt. Sommige van de mindfulness-vaardigheden omvatten het aandachtig en niet-oordelend observeren van de huidige ervaring, het beschrijven van de feiten van de huidige ervaring of situatie, en het volledig deelnemen aan de activiteit/ervaring van het heden, terwijl men aandacht schenkt aan één ding tegelijk (‘één-mind-vol’)16 en zich richt op effectief, vaardig gedrag. Therapeuten leren patiënten mindfulness-vaardigheden in vaardigheidstraining, moedigen mindfulness aan in individuele therapie, en beoefenen mindfulness vaak zelf.
Een andere acceptatie-interventie in DBT, die wordt onderwezen in de distress tolerance module van vaardigheidstraining, heet radicale acceptatie, wat in essentie inhoudt dat men de ervaring van het huidige moment accepteert voor wat het is, zonder te worstelen om het te veranderen of zich er moedwillig tegen te verzetten. Ten slotte bestaat een andere acceptatie-interventie in DBT uit het overbrengen van acceptatie van de patiënt door middel van validatie, waarbij de validiteit of waarheid in de ervaring, emotionele reacties, gedachten of meningen van de patiënt wordt geverifieerd of erkend.1 Een essentiële vaardigheid voor therapeuten in DBT (zoals eerder besproken) is te weten wanneer en hoe ze de meest effectieve acceptatiegerichte strategieën kunnen toepassen, gegeven de kenmerken en moeilijkheden van de patiënt en de context van de therapiesessie.