Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Dank u dat ik het artikel mag bespreken en dank u, Dr. Michelassi, voor het tijdig toezenden van het manuscript.
Zoals u allen wel kunt raden, na het beluisteren van deze presentatie en de vorige 1 van de Cleveland Group, is ileoanale anastomose een zeer populaire operatie geworden bij patiënten die een ileostomie nodig hebben voor colitis ulcerosa en familiaire polyposis. Hoewel er andere, minder complexe operaties bestaan en sommige patiënten geen kandidaat zijn voor deze ingreep, is ileoanale anastomose op dit moment de voorkeursprocedure geworden.
Onze dataset, Dr. Michelassi, lijkt bijna identiek op de uwe. Van de 2.317 patiënten die we van 1981 tot 2001 hebben gevolgd, was de gemiddelde follow-up 9 jaar en de langste iets meer dan 20. Na 1 jaar had ongeveer 98% van onze patiënten een functionerende pouch; na 5 jaar 95%; na 10 jaar 92%. Onder de 409 patiënten die als een cohort tot 15 jaar gevolgd zijn, is dat succespercentage 91%. En van de 44 patiënten die 20 jaar en langer werden gevolgd, bleef het succespercentage 90%. De ileoanale operatie blijkt dus inderdaad duurzaam te zijn, 90% van de patiënten heeft aan het eind van 20 jaar een goed functionerende operatie.
De gegevens van Dr. Michelassi samen met die van ons en die van de Cleveland Group wijzen allemaal op dezelfde conclusie; namelijk dat deze operatie is geëvolueerd en gerijpt tot een werkelijk goede operatie, 1 die zijn doelen bereikt, namelijk het elimineren van ziekte en het behouden van fecale continentie. Zeker, de operatie is niet perfect. De hier gerapporteerde ontlastingfrequentie van ongeveer 6 overdag en 2 ’s nachts moet lager zijn.
De incidentie van pouchitis in onze studiepopulatie is na 20 jaar volledig 60%. We begrijpen de etiologie van pouchitis nog steeds niet, maar we weten wel dat slechts een zeer klein deel, minder dan 10% van die 60% die pouchitis krijgt, er chronisch last van heeft.
Complicaties met diverterende ileostomieën komen nog steeds voor en ontmoedigend is dat bij patiënten bij wie op het moment van hun ileoanale anastomose werd gedacht aan colitis ulcerosa, veranderingen in de pouch en het anale kanaal blijven optreden die lijken op de ziekte van Crohn.
De fecale continentie is ook onvolmaakt. Dr. Michelassi merkte interessant genoeg op dat de continentie beduidend beter was bij patiënten die een nietje kregen in vergelijking met patiënten bij wie een handgenaaide anastomose werd uitgevoerd. Wij hebben deze kwestie in een gerandomiseerde studie onderzocht en konden geen verschil vinden, maar ik ben bemoedigd door de waarnemingen van Dr. Michelassi.
Pelvic sepsis, abdominale sepsis, strictuur, fistel, al deze zijn niet geëlimineerd, zelfs niet nu onze ervaring is gegroeid. En natuurlijk zijn sommige patiënten, vanwege hun lichaamsbouw en hun leeftijd, nog steeds geen kandidaat voor de operatie. Interessant is ook dat de gemiddelde leeftijd van onze patiënten is gestegen van 31 naar 36 jaar.
Dr. Michelassi, een paar vragen:
Hoe kunnen we de operatie verbeteren?
Zouden we bij bijna al onze patiënten een éénfase-operatie moeten uitvoeren en zo de comorbiditeit van een ileostomie elimineren? Welke ervaring heeft u met complicaties van de ileostomie? Moeten we alleen jongere patiënten opereren en het probleem van incontinentie voor ontlasting bij oudere patiënten elimineren? Moeten we al onze anastomosen nieten? En moeten we, in een poging het probleem van pouchitis onder controle te krijgen, onze patiënten profylactisch behandelen met Flagyl of Cipro om het optreden van pouchitis na verloop van tijd te minimaliseren?
Wat is uw definitie van onbepaalde colitis en biedt u uw IC-patiënten deze operatie aan?
Wat is de incidentie van symptomatische anale overgangszone-ontsteking in uw pouch-populatie en wat kunnen we doen om dat tot een minimum te beperken?
Hoewel slechts 1 studie in de literatuur een probleem heeft aangetoond met het ontstaan van dysplasie in de pouch na de operatie, zoekt u dit bij uw patiënten en hoe volgt u dit op?
Ten slotte, behandelt u patiënten met colitis ulcerosa en kanker van de dikke darm of het rectum anders?
Dank aan de Vereniging voor het voorrecht om het artikel te bespreken en gefeliciteerd met een geweldige presentatie.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dank u, Dr. Pemberton. Laat me u eerst bedanken voor uw uitgebreide discussie en ook kennis van uw bijdrage en de bijdrage van de Mayo Kliniek aan de chirurgische behandeling van colitis ulcerosa.
U vroeg hoe we de operatie kunnen verbeteren. Er zijn 2 manieren om de anastomose te doen; 1 is met een handgenaaide techniek na een volledige mucosectomie en de tweede 1 is met een geniet techniek.
Er is geen twijfel dat de geniet anastomose technisch gemakkelijker is en er zijn gegevens, zoals de onze, die suggereren dat het een betere functie kan geven. Het nadeel van de procedure is dat een deel van de endeldarm overgangszone blijft zitten, wat een risico vormt voor verdere complicaties zoals dysplasie en kanker en mogelijk persisterende ontsteking.
Een manier om de huidige chirurgische procedure te verbeteren zou kunnen zijn een manier te vinden die het gemak van de uitvoering en de superioriteit van de functionele resultaten van de geniete techniek combineert met de volledigheid van de mucosectomie van de met de hand genaaide techniek. Of nieuwe instrumentatie of nieuwe technieken dat mogelijk zouden kunnen maken, is iets wat moet worden beoordeeld.
U vroeg om nader in te gaan op de morbiditeit van de tijdelijke ileostomie en of we moeten migreren naar een éénfase procedure. Het lijdt geen twijfel dat de tijdelijke ileostomie een morbiditeit met zich meebrengt, en zelfs als er geen morbiditeit is, is er een tweede procedure nodig voor de sluiting ervan, met alle bijkomende morbiditeit van dien.
Toch denk ik niet dat we de tijdelijke ileostomie bij alle patiënten moeten vermijden. Onze ervaring is dat we de tijdelijke ileostomie achterwege hebben gelaten als de anastomose intact leek en niet onder spanning stond, de procedure niet werd bemoeilijkt door overmatig bloeden of andere technische moeilijkheden, het terminale ileum niet was aangetast door backwash ileitis en de patiënten voor de operatie geen hoge dosis orale steroïden gebruikten. Ik denk dat dit veilige richtlijnen zijn voor het plaatsen van een tijdelijke ileostomie die beschermt tegen de bekken septische complicaties van een anastomotische dehiscentie.
Je vroeg of we een leeftijdsgrens moeten hebben voor patiënten om kandidaat te zijn voor deze procedure. Onze oudste patiënt in deze studie was 66 jaar. Ik denk dat we patiënten moeten selecteren op basis van afwezigheid van comorbiditeiten in plaats van op chronologische leeftijd.
Moeten we bij alle patiënten een geniet anastomose doen voor een beter functioneel resultaat? Nee, we nieten niet alle anastomosen. We nieten zeker niet patiënten met familiaire polyposis of patiënten met colorectale dysplasie of kanker. We nieten ook geen patiënten met ernstige ziekte in de ano-rectale overgangszone en met secundaire manifestaties van colitis ulcerosa, die baat kunnen hebben bij totale verwijdering van het zieke slijmvlies.
We hebben de incidentie van pouchitis in een eerdere studie gerapporteerd. In die studie had 1 op de 2 patiënten ten minste 1 episode van acute pouchitis in de eerste 5 jaar na de procedure: 10% van deze patiënten veranderde in chronische pouchitis, gedefinieerd als continue pouchitis of ten minste 6 episodes van recidiverende acute pouchitis per jaar. Chronische pouchitis is moeilijk te behandelen: er is een behandeling met antibiotica voor nodig, die zeer effectief is in de acute episode, maar in het beste geval de nadelige symptomatologie in de chronische toestand beperkt.
Dr. David A. Rothenberger (Minneapolis, Minnesota): Even een vraagje over de anale stricturen waar u het over had. Zijn dat korte-termijn problemen of lange-termijn problemen? In de periode dat de patiënt een tijdelijke ileostomie heeft, digitaliseert u de anale anastomose of laat u die gewoon zitten tot de takedown?
Dank u voor het ter beschikking stellen van uw manuscript. Ik heb het met plezier gelezen.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dank u, Dr. Rothenberger. Staat u mij toe eerst mijn erkentelijkheid uit te spreken voor uw bijdragen en die van uw groep aan dit onderwerp.
Stricturen zijn meestal een probleem van korte duur, omdat zij in de meeste gevallen op bevredigende wijze kunnen worden gedilateerd, hoewel patiënten soms wel 3 of 4 mechanische dilataties nodig hebben voordat zij een stabiele niet-stenotische anastomose hebben. In onze praktijk digitaliseren we patiënten met een tijdelijke ileostomie binnen 6 weken na de ingreep, en als we een vernauwing constateren, verwijden we die voordat we een dynamische proctografie maken en de tijdelijke ileostomie sluiten.
Mijn vooroordeel, hoewel ik niet over gegevens beschik, is dat de stricturen na een geniete anastomose moeilijker blijvend te verwijden zijn dan die na een handgenaaide anastomose.
Dr. Victor W. Fazio (Cleveland, Ohio): Allereerst wil ik Dr. Michelassi bedanken dat ik het manuscript heb mogen bekijken en hem feliciteren met een uitstekend artikel.
Een van de problemen bij het volgen van dit soort patiënten met vragenlijsten is de verzekering van de anonimiteit van de respondent ten opzichte van de betrokken chirurg. Dit is in ieder geval een van de problemen geweest die we hebben in onze pouch database. Ik vroeg me af of u iets zou kunnen zeggen over de naleving door de respondenten en over de manier waarop hun anonimiteit enigszins kan worden gewaarborgd – ze doen het niet zo goed als we graag zouden willen.
De andere vraag die ik heb is of u een instrument voor de kwaliteit van leven hebt gebruikt. Zo ja, welke domeinen zijn daarin onderzocht? Verschillende patiënten hebben te kampen met aanzienlijke pleuritis, enzovoort, maar beoordelen hun levenskwaliteit toch als vrij hoog, een zekere discrepantie tussen onze perceptie van chirurgen en die van de patiënten zelf.
Ten slotte, hebt u ontdekt dat het verlies van de pouch in de loop van de tijd toeneemt? Wij hebben geconstateerd dat dit na tien jaar cumulatief leek toe te nemen, hoewel onze individuele succespercentages, zo u wilt, na een jaar en twee jaar leken te zijn gedaald.
Dank u dat ik commentaar mag geven.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dank u, Dr. Fazio. En ik wil nogmaals mijn erkentelijkheid uitspreken voor uw bijdragen en die van de Cleveland Kliniek aan deze procedure.
We hebben in de loop van 15 jaar 12 pouches verwijderd: 5 vanwege slechte functie, 3 vanwege de ziekte van Crohn, en 4 vanwege chronische pouchitis. Twaalf van 400 is een pouchverlies van 3%, maar dit percentage zal zeker hoger worden naarmate de follow-up langer duurt.
We stuurden de vragenlijst thuis op. We dachten dat patiënten nauwkeuriger hun functionele gegevens in de privacy van hun huis, in de loop van een week, in kaart zouden brengen. Er was helaas geen mogelijkheid om de anonimiteit te bewaren. Deze patiënten zijn ons bekend. Ze kwamen terug naar de kliniek met de vragenlijst. Maar we hebben zeker geen van hun antwoorden veranderd, en daarom denken we dat we vooringenomenheid van artsen en chirurgen in de rapportage van de functionele resultaten hebben vermeden.
Dr. Bruce A. Harms (Madison, Wisconsin): Ook ik wil u feliciteren. Een geweldig verslag en goede resultaten in het moeilijke werk van het volgen van 90%-plus patiënten. Nog een korte opmerking:
Kijkend naar uw continentiecijfer, zou het misschien nog beter zijn als u de 10% patiënten met chronische pouchitis eruit zou halen. Wat ik moeilijk kon achterhalen was hoeveel van de patiënten met ernstige nachtelijke incontinentie in de categorie chronische pouchitis vielen.
Zoals u weet, ziet u bij sommige patiënten een laaggradige pouchitis, ook al hebben ze geen significante symptomen. Als u daarnaar kijkt, zou dat dan uw totale continentiecijfer hebben verhoogd voor de patiënten die geen significante pouchitis hadden?
Daarnaast merkte u op, met betrekking tot uw strictuurcijfers, dat u een hoger strictuurcijfer had bij de patiënten die werden omgelegd. Ik betwijfel dat een beetje op grond van wat u net zei, met een kleine selectievertekening. Heeft u manometrische gegevens die dat ondersteunen? Is het iets waar u naar kijkt in uw serie van patiënten? En moet u deze groep patiënten blijven volgen? Want er zullen in de toekomst nog langer durende studies nodig zijn. Ik zou uw commentaar op prijs stellen.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Harms, hartelijk dank.
Het was onze bedoeling om een totaalbeeld te geven van de hele groep zonder subgroepen van patiënten te selecteren. We hebben al gerapporteerd over patiënten met pouchitis en hun functionele resultaten zijn, in absolute termen, slechter dan die van patiënten zonder chronische pouchitis.
U hebt volkomen gelijk wat betreft het feit dat dit een prospectieve observationele studie was, geen gerandomiseerde studie. Dus, de hogere incidentie van anastomotische stricturen bij patiënten met een ileostomie geeft waarschijnlijk aan dat dit de patiënten zijn bij wie de anastomose technisch moeilijker was en waarschijnlijk onder meer spanning stond, wat resulteerde in een hogere incidentie van anastomotische stricturen.
Het is echter interessant om te postuleren dat de onmiddellijke transanale passage van fecaal materiaal ook een beschermend effect kan hebben op de anastomose. Het is mijn waarneming dat patiënten met een ileostomie meer stricturen hebben, zelfs als er geen overmatige spanning op de anastomose staat.
Dr. James M. Becker (Boston, Massachusetts): Geen van de studies van vandaag ging echt in op de kwestie van pouchitis, hoewel u daarop zinspeelde als een belangrijke factor. Ik vraag me af of u verder zou kunnen ingaan op pouchitis en hoe u denkt over de behandeling van deze moeilijke aandoening, aangezien dat echt het enige langetermijnprobleem is dat geassocieerd wordt met deze overigens prachtige operatie.
Ik ben het ermee eens dat er een aanzienlijke selectiebias kan zijn met betrekking tot de beslissing om een diverterende ileostomie toe te passen. Kunt u meer specifiek ingaan op uw criteria voor het al dan niet toepassen van een ileostomie?
Als u kijkt naar uw verblijfsduurgegevens, was uw totale verblijfsduur meer dan 9 dagen voor de patiënten zonder ileostomie en ongeveer 2 dagen korter dan dat voor de patiënten met een ileostomie. In veel centra is de verblijfsduur een stuk korter dan dat. Mijn eigen ervaring is dat patiënten met een routinematige divergerende ileostomie ongeveer 6 dagen nodig hebben en daarna nog 3 dagen voor het sluiten van de ileostomie. De totale verblijfsduur is dus echt niet anders dan wat vandaag wordt gemeld voor patiënten die geen ileostomie hadden maar de eerste keer veel langer in het ziekenhuis waren.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Becker, hartelijk dank.
Zoals u weet, is pouchitis de achilleshiel van deze procedure. En zoals ik al zei, had ten minste 50% van onze patiënten gedurende de eerste vijf jaar van het onderzoek ten minste één acute pouchitis en 10% van die patiënten ging over in chronische pouchitis.
Acute pouchitis is gemakkelijk te behandelen met 48 tot 72 uur antibiotica via de mond, maar chronische pouchitis is moeilijk te behandelen en sommige van deze patiënten zullen uiteindelijk de pouch verliezen als gevolg van onbehandelbare chronische pouchitis.
We volgen patiënten met chronische pouchitis is met een flexibele pouchoscopie elke 3 tot 6 maanden. Bij de pouchoscopie nemen we biopten om de aanwezigheid van dysplasie uit te sluiten. We hebben er tot nu toe geen gevonden.
We bieden de optie van een J-pouch ileo-anale procedure aan patiënten met onbepaalde colitis, hoewel we hen waarschuwen dat de incidentie van pouchitis en de ontwikkeling van Crohn hoger is dan bij patiënten met colitis ulcerosa.
Ik noem de beslissing om al dan niet een tijdelijke ileostomie te plaatsen geen selectiebias; ik noem het chirurgisch oordeel. Ik heb deze patiënten niet gerandomiseerd. Op het moment van de operatie, als alles absoluut fantastisch was, er geen spanning op de anastomose stond, en ik me gerustgesteld voelde over de techniek en de algehele conditie van de patiënt, vond ik dat het vermijden van de morbiditeit van de tijdelijke ileostomie de juiste beslissing was.
Deze patiënten blijven 2 dagen langer in het ziekenhuis, een gemiddelde van 9 dagen. Onze gemiddelde verblijfsduur voor patiënten met een tijdelijke ileostomie is 7 dagen. We hebben een chirurgische praktijk die patiënten van ver aantrekt. Wij hebben geen lokale faciliteit om patiënten naar te ontslaan en toch het vertrouwen te hebben dat ze binnen het bereik van het ziekenhuis zijn. Dit verklaart onze conservatieve houding ten opzichte van het ontslaan van patiënten en onze gemiddelde verblijfsduur van zeven dagen.
Dr. Eric W. Fonkalsrud (Los Angeles, Californië): Ik wil Dr. Michelassi ook feliciteren met deze uitstekende presentatie over de indicatoren van de pouch functie. In onze ervaring is het vermogen van de patiënt om te plassen zonder een stoelgang te hebben een indicator van een goede gecoördineerde pouch functie. Het vermogen om flatus te passeren zonder een beweging is een andere goede indicator. Tenslotte hebben wij geconstateerd dat vrouwen met ileoanale pouches voor colitis vaak enige moeite hebben om zwanger te worden in vergelijking met de normale vrouwelijke populatie. Wij hebben ook een correlatie vastgesteld tussen de aanwezigheid van grote cysten in de eierstokken en het onvermogen van vrouwen met zakjes om zwanger te worden. Kunt u op enkele van deze punten ingaan.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dank u, Dr. Fonkalsrud. U hebt helemaal gelijk met uw suggestie dat deze aanvullende parameters werkelijk de kwaliteit van leven weerspiegelen. Veel van onze patiënten, eigenlijk alle mannelijke patiënten, zijn in staat om te plassen zonder de stoelgang te passeren. Vrouwelijke patiënten die naar het toilet gaan om te plassen, maken van de gelegenheid gebruik om tegelijkertijd hun pouch te legen.
Een andere tekortkoming van deze procedure is dat de meerderheid van de patiënten niet in staat is flatus van stoelgang te onderscheiden. In ons cohort van patiënten was slechts ongeveer 15% van alle patiënten altijd in staat flatus van stoelgang te onderscheiden.
Er zijn steeds meer gegevens die erop wijzen dat het vruchtbaarheidscijfer en het aantal zwangerschappen in de vrouwelijke bevolking sterk zijn gedaald. Gegevens uit Noorwegen wijzen erop dat het vruchtbaarheidscijfer kan zijn gedaald tot 30% van de normale bevolking. Om terug te komen op de vraag van Dr. Pemberton: een andere manier om de procedure te verbeteren zou zijn een manier te vinden om de procedure uit te voeren zonder het vruchtbaarheidscijfer bij jonge vrouwelijke patiënten te verlagen.