Primaire Laterale Sclerose (PLS) is een progressieve, degeneratieve ziekte van de bovenste motorische neuronen die wordt gekenmerkt door progressieve spasticiteit (d.w.z. stijfheid). De ziekte treft de onderste extremiteiten, de romp, de bovenste extremiteiten en de bulbaire spieren (meestal in die volgorde). De grootste klinische uitdaging bij de presentatie van PLS is het onderscheid met de meer voorkomende vorm van motorische neuronziekte, amyotrofische laterale sclerose (ALS), met erfelijke spastische paraparese (HSP) en met niet-degeneratieve aandoeningen die zich in een vroeg stadium van hun ziektebeeld op vergelijkbare wijze kunnen presenteren. (Zie Differentialen.)
PLS treft meestal volwassenen en is meestal sporadisch. Een zeldzame, erfelijke variant die zuigelingen en kinderen treft (JPLS) werd in kaart gebracht bij het gen ALS2 (alsin) op chromosoom 2q33.2. Volgens Panzeri et al, “bevat het eiwit dat door het ALS2-gen wordt gecodeerd, alsin, een aantal domeinen voor celsignalering en eiwittrading. De structuur van alsin voorspelt dat het functioneert als een guanine nucleotide uitwisselingsfactor (GEF). GEF’s reguleren de activiteit van leden van de Ras superfamilie van GTPasen.” Ten minste 10 deletiemutaties en 1 missense mutatie van het alsin gen zijn aangetoond om JPLS te veroorzaken. (Zie Etiologie.)
Een unieke locus voor een autosomaal dominante vorm van PLS op volwassen leeftijd in een grote Frans-Canadese familie werd in kaart gebracht op chromosoom 4ptel-4p16.1. Deze locus was niet betrokken bij ALS of bij erfelijke spastische paraparese, spinale musculaire atrofie, of spinale en bulbar musculaire atrofie.
Een genetisch gemedieerde PLS-look-alike, progressieve familiaire paraparese (erfelijke spastische paraparese), is een aparte aandoening met een beperktere klinische omvang en een gunstiger beloop.
Ga naar Amyotrofische Laterale Sclerose, Amyotrofische Laterale Sclerose in de fysische geneeskunde en revalidatie, en Emergente behandeling van Amyotrofische Laterale Sclerose voor volledige informatie over deze onderwerpen.
Classificatie van motorische neuronen
De cellichamen (soma) van lagere motorische neuronen bevinden zich in het ruggenmerg of de hersenstam, en de axonen (vezels) zijn rechtstreeks verbonden met de spieren bij de neuromusculaire knooppunten. Deze worden beschouwd als motorneuronen van de eerste orde, omdat ze rechtstreeks met de spieren verbonden zijn.
De somen van de bovenste motorneuronen bevinden zich in de hersenen, waar ze de activiteit van de onderste motorneuronen controleren. Motorneuronen van de tweede orde kunnen worden onderscheiden van motorneuronen van de hogere orde. Motorneuronen van de tweede orde zijn motorneuronen van de hogere orde, waarvan de cellichamen zich hoofdzakelijk bevinden in de precentrale gyrus of de primaire motorische cortex van de frontale kwab. Zij zenden vezels uit die rechtstreeks in verbinding staan met lagere motorische neuronen in de hersenstam die de spieren van het gezicht, de keelholte en het strottenhoofd bedienen of met lagere motorische neuronen in het ruggenmerg die de ledematen, de romp en de ademhalingsspieren bedienen.
Derde- en hogere-orde motorische neuronen bevinden zich in de frontale kwabben van de hersenen voor de precentrale gyrus (d.w.z. de prefrontale cortex). Deze neuronen zijn betrokken bij de planning en organisatie van motorische activiteit en sturen de motorneuronen van de tweede orde aan. De somen van deze derde- en hogere-orde motorneuronen bevinden zich in de hersenen en hun axonen vormen associatieve of commissurale projecties binnen de hersenen.
Classificatie en terminologie van motorneuronziekten
Motorneuronziekten (MND’s) zijn progressieve degeneratieve ziekten waarbij het afsterven van de cellichamen van motorneuronen het primaire proces is. Zij moeten worden onderscheiden van ziekten waarbij in de eerste plaats de axonen van motorneuronen worden aangetast. De traditionele classificatie van MND’s is volgens de aangetaste celtypes, als volgt:
-
Upperste motorneuronen alleen – PLS
-
Lagerste motorneuronen alleen – Progressieve spieratrofie (PMA) en spinale musculaire atrofieën (SMA’s)
Bovenste en onderste motorneuronen – ALS
ALS is de meest voorkomende van de MND’s. In Brits-Engels sprekende gebieden wordt ALS vaak motor neuron disease (enkelvoud) genoemd, maar in dit hoofdstuk wordt de term MND’s (meestal in meervoudsvorm) gereserveerd als overkoepelende term. Daarom is niet elke MND ALS.
Patiënten met PLS hebben soms milde, aspecifieke, en niet-progressieve bevindingen van denervatie bij elektrodiagnostische testen. De ernst van de denervatie en reïnnervatie lijkt niet op die welke bij ALS wordt gezien en rechtvaardigt niet dat deze patiënten als ALS-patiënten worden aangemerkt. Deze patiënten kunnen bezorgd zijn dat hun PLS uiteindelijk in ALS zou kunnen veranderen. Hoewel absolute garanties niet kunnen worden gegeven, kan een zekere mate van geruststelling worden ontleend aan de over het algemeen langzame progressie bij deze patiënten.
Clinische presentatie
ALS kan zich aanvankelijk presenteren met tekenen van alleen betrokkenheid van de bovenste of onderste motorneuronen. Een proces dat aanvankelijk als PMA of PLS wordt beschouwd, kan dus als ALS worden geclassificeerd als zich na verloop van tijd voldoende tekenen ontwikkelen van een combinatie van betrokkenheid van de bovenste en onderste motorneuronen. In sommige gevallen kan een dergelijke herclassificatie pas bij autopsie plaatsvinden (bijvoorbeeld als betrokkenheid van de piramidale tractus wordt gevonden bij patiënten die tijdens hun leven geen tekenen van betrokkenheid van de bovenste motorneuronen vertoonden en wier ziekte daarom op klinische gronden als PMA werd geclassificeerd). (Zie Anamnese, Lichamelijk Onderzoek en Differentiatie.)
Er zijn meldingen van patiënten met 1 van de genen voor familiaire ALS bij wie tijdens het leven en bij autopsie alleen betrokkenheid van de onderste motorische neuronen werd gezien. De meeste onderzoekers zouden dit ziektebeeld als ALS classificeren op basis van de aanwezigheid van het gen (ook al was de klinische expressie ervan onvolledig). Dit standpunt wordt gesteund door de diagnostische criteria voor ALS van de World Federation of Neurology.
Complicaties
Disfunctie en invaliditeit nemen toe naarmate PLS vordert. Deze worden door de behandelend arts behandeld wanneer ze zich voordoen. (Zie Prognose en behandeling.)
De trage progressie van PLS geeft de meeste patiënten en hun familie de tijd om zich aan de veranderingen aan te passen en hulpbronnen te vinden voor ondersteuning. Daar staat tegenover dat de totale duur en omvang van de belasting voor de familie en verzorgers evenredig groter is dan bij een sneller voortschrijdende ziekte.
Risico’s bij dagelijkse activiteiten
PLS en de behandeling ervan kunnen het vermogen om een motorvoertuig (of andere mechanische machines) veilig te bedienen, belemmeren. De werkomgeving moet op mogelijke risico’s worden onderzocht (bv. werken op een dak of op een smalle richel). Patiënten met PLS in een vroeg stadium hoeven in deze opzichten geen beperkingen te ondervinden, maar zij dienen opnieuw te worden beoordeeld naarmate de ziekte voortschrijdt.
Patiënten en artsen dienen zich te houden aan de specifieke wetten van hun rechtsgebied met betrekking tot het inlichten van vergunningverlenende instanties en autoverzekeraars.
Patiënten dienen te worden geïnformeerd over deze risico’s en te worden geadviseerd in overeenstemming met de wetten van hun rechtsgebied, waarbij hun huidige en toekomstige toestand in aanmerking wordt genomen. Dergelijke mededelingen moeten zorgvuldig worden gedocumenteerd.