Guinguette Marais Poitevin

Inleiding

Een pseudoaneurysma, ook wel “vals aneurysma” genoemd, ontstaat wanneer er een breuk in de slagaderwand ontstaat, waardoor er een ophoping van bloed ontstaat tussen de tunica media en de tunica adventitia van de slagader.

Er is een directe communicatie tussen het vaatlumen en het lumen van het aneurysma, waardoor de pseudoaneurysma’s steeds groter kunnen worden. Kleine pseudoaneurysma’s kunnen conservatief worden behandeld en trombose vertonen, maar veel pseudoaneurysma’s zullen blijven groeien tot ze, als ze niet worden behandeld, perforeren.

Figuur 1 – Lagen van de slagaderwand die betrokken zijn bij een aneurysma en bij een pseudoaneurysma

Ze ontstaan meestal na beschadiging van de vaatwand, zoals een punctie na hartkatheterisatie of herhaalde injecties in het bloedvat (door IVDU); andere oorzaken zijn trauma, regionale ontsteking*, of vasculitis. Ze komen het meest voor in de liesslagader, maar kunnen ook voorkomen in de radiale slagader, de halsslagader of de abdominale/thoracale aorta.

Als een pseudoaneurysma geïnfecteerd raakt, wat vaker voorkomt bij IVDU-patiënten (door het inbrengen van ziekteverwekkers via niet-steriele naalden), dan kunnen patiënten snel septisch worden en wordt de kans op scheuring van het pseudoaneurysma nog groter.

*Splenische slagader pseudoaneurysmavorming is een bekende complicatie van acute pancreatitis

Aneurysma’s Versus Pseudoaneurysma’s

Een aneurysma is een abnormale verwijding van een slagader waarbij alle drie de lagen van de slagaderwand (intima, media en adventitia) betrokken zijn, terwijl een pseudoaneurysma een verzameling bloed tussen de media en adventitia is

Aneurysma’s worden veroorzaakt door verwijding van alle lagen van de slagaderwand, en komen vaker voor bij mannen, rokers, patiënten met een familiegeschiedenis en met toenemende leeftijd, terwijl pseudoaneurysma’s meestal worden veroorzaakt door direct trauma aan het bloedvat.

Klinische kenmerken

Patiënten presenteren zich meestal met een pulserende knobbel, die gevoelig en pijnlijk kan zijn. De meest voorkomende locatie van een pseudo-aneurysma is de femorale slagader, maar in theorie kunnen ze zich op elke arteriële locatie voordoen. Er kan distale arteriële occlusie zijn door compressie van het pseudo-aneurysma, wat leidt tot ischemie van de ledematen; controleer daarom de distale polsstatus.

In geval van infectie is het gebied erythemateus en gevoelig; er kan purulent materiaal uit een aanwezige sinusopening komen. De patiënt heeft waarschijnlijk systemische kenmerken van sepsis, waaronder pyrexie en tachycardie.

Een patiënt die meldt dat hij of zij een bloeding uit het pseudoaneurysma heeft gehad die sindsdien is gestopt, moet nauwlettend in de gaten worden gehouden en dringend worden behandeld, omdat dit een “voorbodebloeding” kan zijn die op elk moment weer kan gaan bloeden.

Figuur 2 – Een pseudoaneurysma van de polsslagader, secundair aan herhaalde arteriële bloedgasbemonstering

Differentiële diagnose

De belangrijkste differentiëlen voor pseudoaneurysma’s zijn echte aneurysma’s, hematomen (vooral na een ingreep of trauma), of abcessen (vooral in een IVDU).

Onderzoek

Vanwege de gelijkaardige presentaties die de differentiëlen geven, is beeldvorming vereist om de diagnose te bevestigen. Het is echter van het grootste belang dat de distale polsstatus wordt beoordeeld voordat er wordt ingegrepen.

De gouden standaard is met duplex-echografie, die turbulente voorwaartse en achterwaartse stroming (het zogenaamde “yin-yang teken”) zal aantonen. CT-beeldvorming kan worden gebruikt als de toegang moeilijk is met echografie, die een gladwandige zak naast de slagader zal afbakenen.

Voor elk geïnfecteerd pseudo-aneurysma moet ervoor worden gezorgd dat routinebloedingen (FBC, CRP, U&Es, stolling) worden verzonden, evenals bloedkweken en een pus-MC&S (indien ontslag). Vanwege het hoge risico op ruptuur moeten voldoende bloedeenheden worden gekruist.

Behandeling

Terwijl kleine pseudoaneurysma’s met rust kunnen worden gelaten, wordt bij de meeste grotere of symptomatische pseudoaneurysma’s gebruik gemaakt van ofwel compressie onder echogeleide ofwel trombine-injectie. Compressie kan pijnlijk zijn en vereist 30 minuten directe druk op de hals van het pseudoaneurysma.

Echogeleide trombine-injectietechniek houdt in dat onder echogeleide trombine rechtstreeks in het lumen van het pseudoaneurysma wordt geïnjecteerd (fig. 3), om een trombus binnen het pseudoaneurysma te vormen en het af te sluiten. Het succes van deze techniek is het grootst bij pseudoaneurysma’s met een lange en smalle hals. De patiënt kan vervolgens follow-upbeelden laten maken om zeker te zijn dat het probleem is opgelost.

Figuur 3 – Illustratie van door ultrageluid geleide trombine-injectie van een pseudoaneurysma

De opties van endovasculaire stenting of chirurgie hangen af van de patiënt en de plaats van het pseudoaneurysma. Endovasculaire bedekte stents kunnen met goed succes worden ingebracht, maar dit is vaak niet mogelijk vanwege de locatie van het pseudoaneurysma, wat betekent dat er onvoldoende ruimte is om een stent aan te brengen zonder een belangrijke tak te bedekken. Ze kunnen ook lekken, waardoor het pseudoaneurysma blijft doorbloeden, of migreren.

Het pseudoaneurysma kan operatief worden hersteld of geligeerd. Gezonde slagaders proximaal en distaal aan het pseudoaneurysma moeten worden gecontroleerd voordat het pseudoaneurysma wordt geopend. Het kan dan mogelijk zijn om het defect in de slagader direct te repareren, of met een ader of runderlap; soms is ligatie nodig, maar dit kan distale ischemie veroorzaken en een bypass-transplantaat vereisen.

Geïnfecteerde pseudoaneurysma’s

Bij geïnfecteerde pseudoaneurysma’s is het risico op perforatie veel groter, wat tot aanzienlijke bloedingen zal leiden als ze onbehandeld blijven. Bij tekenen van afscheiding uit het gebied moet een drukverband worden aangelegd en dringend beeldvorming worden verkregen.

Infectieuze pseudoaneurysma’s moeten operatief worden geligeerd. De meerderheid van de patiënten zal hierdoor geen acute ischemie van de ledematen ontwikkelen, maar soms is een bypassoperatie nodig. Omdat dit een geïnfecteerd gebied is, kan elke bypass geïnfecteerd raken; daarom wordt de voorkeur gegeven aan veneuze of rundertransplantaten, omdat deze beter bestand zijn tegen infectie, en wordt aanbevolen het transplantaat door een niet geïnfecteerd gebied te leiden.

In de meeste gevallen kan de bloedstroom distaal na de ligatie voldoende zijn, maar helaas (bij betrokkenheid van de liesslagader) moet bij een klein deel van de patiënten uiteindelijk een amputatie worden verricht.

Kernpunten

• Een pseudoaneurysma ontstaat wanneer er een breuk in de slagaderwand ontstaat, waardoor bloed zich ophoopt tussen de tunica media en de tunica adventitia van de slagader
• Patiënten presenteren zich meestal met een pulserende knobbel, die gevoelig en pijnlijk kan zijn; de meest voorkomende plaats van voorkomen is in de liesslagader
• Het onderzoek vindt plaats met een duplex-echografie
• Kleine pseudoaneurysma’s kunnen met rust worden gelaten, Bij grotere of symptomatische pseudoaneurysma’s is echter ofwel echogeleide compressie ofwel trombine-injectie nodig
• Geïnfecteerde pseudoaneurysma’s hebben een grotere kans op scheuren en moeten daarom met spoed worden onderzocht en behandeld