PulmCrit- Epinefrine versus atropine voor bradycarde periarest

Inleiding met een casus

Een oudere vrouw wordt opgenomen met atriumfibrilleren en een snelle ventrikelsnelheid. Ze is asymptomatisch, met een hartslag van 160 b/m. Zij wordt behandeld met een bolus van 20 mg diltiazem, gevolgd door een infuus van 15 mg/uur gedurende enkele uren. Haar hartslag daalt tot 110 b/m.

Ze wordt vervolgens behandeld met 5 mg IV metoprolol. Een paar minuten later daalt haar hartslag tot een sinusritme van 42 b/m en haar bloeddruk daalt tot 70 mm systolisch. Ze raakt versuft.

Ze wordt behandeld met 0,5 mg IV atropine volgens de ALCS algoritmen voor symptomatische bradycardie. Tegelijkertijd worden pogingen ondernomen om transcutane pacing toe te passen. De elektroden worden in een anterieur-anterieur configuratie geplaatst en het lukt niet om ze vast te leggen.

Haar hartslag blijft dalen, terwijl ze niet meer reageert en geen pulsatie meer heeft. Hartmassage wordt gestart en ze krijgt 1 mg epinefrine. De spontane circulatie keert onmiddellijk terug, met een bloeddruk van 250/140 en een hartslag van 170 b/m. Uiteindelijk herstelt ze volledig (1).

We hebben preciezere terminologie nodig dan “symptomatische bradycardie”

De AHA heeft een enkel algoritme voor symptomatische bradycardie. Maar symptomatische bradycardie is een zeer breed begrip. De volgende patiënten hebben bijvoorbeeld allebei een symptomatische bradycardie:

Een 55-jarige man meldt zich op de spoedeisende hulp met een sinds een maand geleidelijk verergerende dyspnoe. Hij blijkt een derdegraads hartblok te hebben met een ventriculair ontsnappingsritme van 45 slagen per minuut. Hij ziet er goed uit.
De vrouw in de casus hierboven.

Het kan nuttig zijn symptomatische bradycardie op te splitsen in twee condities:

Stabiele symptomatische bradycardie: Deze patiënten hebben een evenwicht bereikt met stabiele vitale functies en symptomen. Zij hebben een gecompenseerde toestand bereikt (bijvoorbeeld het handhaven van hun bloeddruk als gevolg van een verhoogd slagvolume en vasoconstrictie). Zij vereisen bewaking en dringende therapie, maar zij zijn niet actief aan het sterven.
Bradycardische periarest: Deze patiënten hebben verslechterende vitale functies en verslechterende symptomen. Ze bevinden zich in een gedecompenseerde toestand, met progressieve instabiliteit terwijl ze in een doodsspiraal terechtkomen (onderstaande figuur). Deze patiënten hebben dringend therapie nodig om progressie naar een volledige arrestatie af te wenden (2).

In sommige opzichten is de therapeutische benadering van een patiënt met stabiele symptomatische bradycardie tegengesteld aan de benadering van een patiënt met bradycardische periarrest:

Stabiele symptomatische bradycardie: Deze patiënten zijn stabiel. Daarom is het zinvol te beginnen met de minst agressieve behandelingen. Als deze falen, kan de therapie geleidelijk worden opgevoerd tot agressievere behandelingen.
Bradycardische periarest: Deze patiënten zijn actief aan het sterven. Daarom is het zinvol om te beginnen met agressieve behandelingen die de meeste kans bieden om onmiddellijk stabiliteit te bereiken. Nadat de patiënt is gestabiliseerd, kan de intensiteit van de therapie geleidelijk worden gedeëscaleerd.

Aanpak van verschillende richtlijnen voor symptomatische bradycardie.

Laten we eens kijken naar de strategieën die door drie richtlijnen worden aanbevolen voor het beheer van bradycardie.

Hierboven staat de AHA-richtlijn voor bradycardie bij volwassenen. Dit is een goede benadering van een patiënt met een stabiele symptomatische bradycardie. Het algoritme begint met atropine (de veiligste therapie), en escaleert naar agressievere therapieën. Zelfs de meest agressieve therapie die wordt aanbevolen (epinefrine-infuus 2-10 mcg/min) is tam.

Hierboven staat de AHA-richtlijn voor pediatrische bradycardie-algoritme. In tegenstelling tot het algoritme voor volwassenen, lijkt dit ontworpen voor bradycarde peri-arrest. Het eerste geneesmiddel op het algoritme is een bolus epinefrine van 10 mcg/kg. Dit is veel agressiever dan het algoritme voor volwassenen. Harry Potter zou bijvoorbeeld ongeveer 100 keer meer epinefrine krijgen dan Vin Diesel:

Tot slot staat hieronder een bradycardie-algoritme dat is ontworpen voor anesthesie (Moitra 2012). Dit algoritme houdt het midden tussen de twee bovenstaande richtlijnen: atropine of bolusen met 10-100 microgram epinefrine behoren tot de mogelijkheden.

Redenering voor het gebruik van epinefrine bij bradycarde periarrest

Er zijn geen prospectieve RCT’s die atropine versus epinefrine vergelijken voor bradycardie. Bij gebrek aan dergelijk bewijs, is het volgende een argument om epinefrine te kiezen.

#1. Epinefrine is effectief bij een breder scala van patiënten

Atropine werkt door de nervus vagus te vergiftigen, waardoor de parasympathische input naar het hart wordt weggenomen. Dit werkt uitstekend voor vagaal-gemedieerde bradycardie (b.v. vagale reflexen, cholinerge geneesmiddelen). Het werkt echter niet bij bradycardie die door andere mechanismen wordt veroorzaakt (b.v. hartblok voorbij de AV-knoop). Over het geheel genomen is atropine volledig effectief bij slechts 28% van de patiënten met symptomatische bradycardie (Brady 1999).

In tegenstelling tot atropine stimuleert epinefrine het gehele myocard (atria, SA-knoop, AV-knoop, en ventrikels). Als zodanig kan epinefrine in vergelijking met atropine werkzaam zijn bij een breder scala van bradycardieën:

Atropine-responsieve bradycardieën als gevolg van een te hoge parasympatische tonus kunnen in het algemeen nog worden overwonnen door epinefrine.
Atropine-refractaire bradycardieën kunnen responsief zijn voor epinefrine.

Vavetsi 2008 evalueerde poliklinische patiënten met bradycardie op de effectiviteit van atropine of isoproterenol (een bèta-agonist met een vergelijkbaar werkingsmechanisme als epinefrine). 47 patiënten reageerden goed op isoproterenol maar niet op atropine, terwijl geen enkele patiënt goed reageerde op atropine maar niet op isoproterenol. Dit ondersteunt het concept dat bèta-adrenerge stimulatie in vergelijking met atropine effectief is bij een breder scala aan bradycardieën (Venn-diagram hierboven).

Zo te zien wordt in de kleine lettertjes van de AHA-richtlijn voor bradycardie bij volwassenen aanbevolen atropine te vermijden bij bepaalde typen bradycardieën waarbij het voorspelbaar zal falen. Voor de verongelukte patiënt in periarrest heeft echter niemand tijd om het precieze mechanisme van de aritmie te diagnosticeren. Het kan dus het beste zijn om de taak minder complex te maken en gewoon direct over te gaan op epinefrine (de Zosyn van de bradydysritmestoornissen).

#2. Epinefrine biedt een grotere hoeveelheid hemodynamische ondersteuning

Patiënten die sterven met bradycardie sterven niet echt aan bradycardie zelf, maar eerder aan cardiogene shock (lage cardiac output). Atropine biedt deze patiënten een verhoogde hartslag, meer niet. Epinefrine biedt deze patiënten een verhoogde hartslag, verhoogde myocardiale contractiliteit, enige venoconstrictie die de voorspanning verhoogt, en enige arteriële vasoconstrictie. Dus zelfs bij een atropine-responsieve patiënt biedt epinefrine een veel krachtiger hemodynamische ondersteuning.

In periarrest is er geen tijd om verschillende medicijnen toe te voegen (geef eerst wat atropine om de hartslag te verbeteren… voeg dan wat norepinefrine toe om de bloeddruk te verbeteren…). Er is een enkel middel nodig dat de patiënt stabiliseert. Het enige medicijn dat dat waarschijnlijk doet is epinefrine.

#3. Atropine kan bradycardie veroorzaken

Atropine heeft complexe effecten op de hartslag:

Bij lage doses blokkeert atropine de M1 acetylcholinereceptoren in het parasympatische ganglion dat de SA-knoop aanstuurt. Hierdoor daalt de hartslag (Bernheim 2004).
Bij hogere doses blokkeert atropine ook M2 acetylcholinereceptoren op het myocard zelf. Hierdoor worden parasympathische effecten op het hart geblokkeerd, waardoor de hartslag toeneemt.

Atropinedoseringen lager dan 0,5 mg moeten worden vermeden, omdat subtherapeutische atropinespiegels bradycardie kunnen veroorzaken. Bij hogere doses is het overheersende effect van atropine meestal het verhogen van de hartslag.

Doses <0,5 milligram en langzame injectie zijn in verband gebracht met paradoxale bradycardie. – Tintinalli’s Emergency Medicine 8th edition, blz. 125.

Bij normale patiënten kunnen atropinedoses van 0,4-0,6 mg een voorbijgaande lichte vertraging van de hartslag veroorzaken naarmate de weefselspiegel van het geneesmiddel stijgt (3). Dit is over het algemeen van korte duur en van weinig belang. Bij patiënten in cardiogene shock is de distributie van het geneesmiddel echter vaak vertraagd. Het is dus mogelijk dat bij patiënten met bradycardie in periarrest deze periode van verergerde bradycardie kan worden verlengd en klinisch schadelijk kan zijn. Atropine-geïnduceerde bradycardie kan ook problematischer zijn bij patiënten met morbide obesitas of status na harttransplantatie (Bernaheim 2004, Carron 2015).

Bij gebrek aan prospectieve RCT’s is het onmogelijk om de klinische relevantie van atropine-geïnduceerde bradycardie voor patiënten in periarrest te kennen. Als deze patiënten verslechteren na atropine toediening, zal dit worden toegeschreven aan hun onderliggende ziekte (en niet aan een bijwerking van atropine). Het is mogelijk dat incidentele patiënten schade ondervinden van atropine, zonder dat wij dat in de gaten hebben.

Dosering van epinefrine bij bradycarde periarrest

Start met een bolus

De ideale dosis epinefrine is onbekend, mogelijk afhankelijk van hoe dicht de patiënt bij de dood is. Moitra 2012 adviseerde een bolus van 10-100 mcg epinefrine. Een bolus van 20-40 mcg IV lijkt redelijk voor de meeste patiënten (4).

De beste manier om dit te bereiken is push-dose epinefrine, een oplossing van 10 mcg/ml epinefrine die kan worden geformuleerd zoals hieronder is weergegeven (Weingart 2015). 2-4 ml push-dose epinefrine zorgt voor een bolus van 20-40 mcg epinefrine.

Mixing Epinephrine for Push-Dose Pressors from Scott from EMCrit on Vimeo.

Een snelle en vuile aanpak is om 1/2 ml epinefrine (cardiale epinefrine) van 100 mcg/ml toe te dienen. Als er geen push-dosis epinefrine beschikbaar is, kan dit sneller zijn omdat er geen verdunning nodig is. Voor een patiënt bij wie de hartslag snel daalt en die op het punt staat een hartstilstand te krijgen, kan dit een redelijke manoeuvre zijn (5). Er bestaat echter een risico van onnauwkeurige dosering.

Ga door met een infuus

Als de patiënt reageert op een bolus epinefrine, moet onmiddellijk een epinefrine-infuus worden gestart. Een epinefrine-infusie van 2-10 mcg/min wordt over het algemeen aanbevolen voor bradycardie. Voor bradycarde periarest kan het het beste zijn te beginnen met 10 mcg/min en dan af te bouwen zodra de patiënt is gestabiliseerd (6).

Epinefobie overwinnen

Epinefrine vereist respect. Het is vatbaar voor doseringsfouten, die gevaarlijk kunnen zijn. Dit mag echter niet leiden tot epinefobie: irrationele angst voor epinefrine, zelfs in situaties waarin het levensreddend is (bijv. anafylaxie).

Resuscitatoren moeten vertrouwd raken met epinefrine in de verschillende vormen (intramusculair, push-dose en IV-infuus). Wanneer het op de juiste wijze wordt gedoseerd, is dit een veilig medicijn. Merk echter op dat intracardiale epinefrine niet langer wordt aanbevolen (7):

Overkoepelend schema voor reanimatie van de bradycarde periarresterende patiënt

Een patiënt met bradycarde periarrest kan worden gered met medische therapie (bijv.b.v. epinefrine) of elektrische therapie (b.v. transcutane pacing). Het is onvoorspelbaar welke therapieën bij welke patiënten zullen werken. Daarom is een redelijke strategie om beide soorten behandelingen tegelijkertijd te proberen (onderstaande figuur).

Het gebruik van calcium voor refractaire bradycardie is besproken in een eerdere post over het BRASH-syndroom.

Het kan nuttig zijn een onderscheid te maken tussen patiënten met een stabiele, symptomatische bradycardie versus patiënten die actief sterven aan bradycardie (bradycardische periarest). De beste benadering van deze situaties is verschillend.
Epinefrine kan om drie redenen superieur zijn voor patiënten met bradycarde periarrest:
- (1) Het werkt bij een breder scala aan bradycardieën.
- (2) Het biedt krachtigere hemodynamische ondersteuning (chronotropie, inotropie en vasoconstrictie).
- (3) Het veroorzaakt geen paradoxale bradycardie.
De beste initiële medische therapie voor bradycardische periarrest kan push-dosis epinefrine zijn, gevolgd door een epinefrine-infuus. Dit mag echter de inspanningen om ook elektrische pacing uit te voeren niet vertragen.

Gerelateerd

Push-dose pressoren (EMCrit)
BRASH-syndroom & falen van het ACLS bradycardie-algoritme (PulmCrit)

Noten

Dit is een denkbeeldig geval, maar het is gebaseerd op een conglomeraat van soortgelijke gevallen die ik ben tegengekomen in een verscheidenheid van verschillende instellingen.
Dank aan Dr. Greg Adaka voor het onlangs promoten van het gebruik van de term periarrest op EM:RAP. Dit is een geweldige term. De volgende keer dat ik een pizza bestel, ga ik het restaurant vragen om het STAT te maken omdat ik in hypoglycemische periarrest ben.
Goodman & Gillman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e editie, 2011, pagina 227. Dit lijkt de meest voorkomende verklaring te zijn voor door atropine veroorzaakte bradycardie, hoewel er in de literatuur verschillende theorieën bestaan. Er bestaan ook enkele case reports van atropine die een hartblok lijkt te veroorzaken (bv. Chin 2005, Maruyama 2003).
In het algemeen wordt gesteld dat de halfwaardetijd van epinefrine in het bloed 2-3 minuten is. Op basis van deze halfwaardetijd zou een bolus van 20-40 mcg epinefrine vergelijkbare concentraties moeten opleveren in vergelijking met de steady-state concentratie die wordt verkregen uit een continue infusie van 10 mcg/min epinefrine. In werkelijkheid is de juiste dosis epinefrine natuurlijk de dosis die uw patiënt in leven houdt.
Het is waarschijnlijk beter om iets te veel epinefrine te geven (bijv. 50-70 mcg epinefrine) en een volledige hartstilstand af te wenden, in plaats van de patiënt een hartstilstand te laten krijgen (in dat geval duwt u de hele flacon door).
Hoewel, ik denk niet dat er eigenlijk een “maximale” infusiesnelheid epinefrine is. Als de patiënt wel reageert op push-dose epinefrine, maar niet op infusie van 10 mcg/min, dan zou je kunnen proberen het infuus hoger te zetten.
Hoewel, deze procedure is zo slecht nog niet. De plaats is vooraf gemarkeerd. Het team bespreekt verschillende benaderingen en bereikt snel een consensus. Ik heb codes gezien die lang niet zo goed georganiseerd zijn. Er is echter een overmaat aan onbeleefdheid bij betrokken, wat waarschijnlijk niet helpt. Dit is ook een goede weergave van de post-reanimatie uitputting als John Travolta daarna in elkaar zakt.

Afbeeldingen: epinefrine fobie. Openingsbeeld is van Sukiyaki Western Django.

Auteur
Recent Posts

Social Me

Josh is de bedenker van PulmCrit.org. Hij is universitair hoofddocent Longgeneeskunde en Critical Care aan de Universiteit van Vermont.