Guinguette Marais Poitevin

2The London Independent Hospital, Londen, UK

Letsels aan de hand en pols komen zeer vaak voor, 20% van de acute fracturen die op de spoedeisende hulp binnenkomen. De hand is het meest actieve deel van het lichaam, is het minst goed beschermd en raakt dus vaak gewond.

De meeste letsels aan de pols ontstaan na een val op een uitgestrekte hand (FOOSH). Het mechanisme van het letsel bij deze patiënten kan het letselpatroon nauwkeurig voorspellen. Leeftijd alleen kan ook nauwkeurig het waarschijnlijke fractuurpatroon voorspellen (tabel 2.1).

Klinisch onderzoek is meestal accuraat in dit scenario en sterke klinische verdenking op fractuur kan vaak leiden tot nauwkeurige radiologische evaluatie voor subtiele afwijkingen.

Het doel van behandeling is snel herstel van functie met aandacht voor het voorkomen van chronische invaliditeit. Röntgenfoto’s zijn de belangrijkste basis voor beeldvorming. Computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) gaan een steeds grotere rol spelen, vooral naarmate hun beschikbaarheid toeneemt.

Anatomie

Elke straal, met uitzondering van de duim, bestaat uit een middenhandsbeentje en proximale, middelste en distale vingerkootjes. De duim heeft een middenhandsbeentje en proximale en distale vingerkootjes. In elk metacarpofalangeaal (MCP) gewricht en interfalangeaal (IP) gewricht wordt de laterale stabiliteit verzorgd door de collaterale ligamenten. Het gewrichtskapsel van de MCP- en IP-gewrichten vertoont aan de volarzijde een dichte vezelige verdikking, de zogenoemde volaire plaat, die voor extra stevigheid zorgt. Elke vinger heeft twee buigpezen aan het volaire (palmaire) oppervlak en een extensorpeescomplex aan het dorsale oppervlak.

Tabel 2.1 Leeftijd als voorspeller van distale radiusfracturen na FOOSH.

Pols

De pols (Figuur 2.1a-c, e en f) bestaat uit acht handwortelbeentjes die in twee rijen zijn gerangschikt. De proximale rij (scafoïd, lunatum, triquetrum en pisiforme) articuleert met het spaakbeen en de ellepijp en de distale rij (trapezium, trapezium, capitatum en hamaat) articuleert met de basis van de middenhandsbeentjes. De distale rij is stijver en stabieler dan de proximale. Deze beenderen worden bijeengehouden door een complex geheel van sterke ligamenten. Het radiocarpale gewricht heeft een volaire kanteling van 4-15° en de hand wordt gewoonlijk in een lichte flexie en ulnaire deviatie gehouden. Het radiale styloideum ligt distaal van het ulnaire styloideum. De radiale inclinatie ten opzichte van de ulna wordt beoordeeld op het PA-aanzicht en moet 20-25° bedragen.

Bij kinderen verschijnen de handwortelbeentjes voor het eerst op de leeftijd van 3 maanden en alle handwortelbeentjes zijn zichtbaar rond de leeftijd van 12 jaar. De leeftijd van een kind kan worden geschat door het aantal epifysen min één te tellen (zie hoofdstuk 16).

ABC’s systematische beoordeling

• Adequaatheid-controleer of juiste aanzichten zijn verkregen
• Uitlijning-controleer de verhouding van de afzonderlijke botten ten opzichte van elkaar
• Botten-traceer de contouren van alle botten
• Kraakbeen en gewrichten-gewrichtsruimten moeten gelijkmatig van breedte zijn
• Weke delen-wijzig vensters om te kijken naar zwelling van de weke delen en vreemde lichamen (FBs)

• Handen-anteroposterior (AP), lateraal of schuin
• Vingers-AP, lateraal of schuin
• Pols-AP, lateraal ± schuin
• Scaphoïd-gecondeerde scaphoïd serie (× 4)

Adequaatheid

De klinische bevindingen moeten richtinggevend zijn voor de te verkrijgen radiologische aanzichten. Ten minste twee opnamen zijn verplicht en voor specifieke letsels, zoals scafoïdletsels, kunnen extra opnamen nodig zijn, waarbij conische opnamen met een AP-, lateraal, schuin en een specifiek scafoïdaanzicht zijn geïndiceerd. MRI en CT komen steeds meer beschikbaar en worden zelfs in de acute setting gebruikt.

Hand

AP, laterale en schuine aanzichten worden aanbevolen voor vinger- en handletsels.

Op de laterale aanzichten moeten de vingers in verschillende mate worden gebogen om overlap en verwarrende samengestelde schaduwen te vermijden.

Pols

In het algemeen wordt een minimum aan posteroanterior (PA) en laterale aanzichten aanbevolen, maar daarnaast pleiten sommige centra voor externe schuine aanzichten waarbij de radiale zijde van de pols wordt opgetild. Indien een scafoïdfractuur wordt vermoed, wordt naast een lateraal en een schuin aanzicht ook een PA-aanzicht met ulnaire deviatie en een speciaal scafoïdaanzicht met 20-30° buishoek aanbevolen (figuur 2.2).

Op een echt lateraal aanzicht van de pols moet het palmaire oppervlak van het pisiforme bot overdwars liggen tussen de palmaire oppervlakken van de distale scafoïdpool en de capitelkop.

CT wordt gewoonlijk gereserveerd voor verdachte fracturen met negatieve initiële en follow-up radiografieën of voor preoperatieve planning in gevallen met aanzienlijke comminutie en intra-articulaire extensie. MRI is zelden acuut geïndiceerd, hoewel sommige centra MRI’s uitvoeren bij patiënten met anatomische snuifdoostenenigheid die normale röntgenfoto’s hebben om scafoïdfracturen uit te sluiten.

Uitlijning

Bij uitlijning kijken we naar botten en hun relatie tot elkaar.

Hand

Bottenoppervlakken moeten congruent zijn langs elke straal van de metacarpalen tot de distale vingerkootjes. De uitlijning moet altijd op ten minste twee aanzichten worden beoordeeld. Op AP aanzichten kan overlap van gewrichtsranden de enige indicatie zijn van subluxatie/dislocatie. De carpometacarpale articulaties in het bijzonder, waar een zekere mate van overlapping onvermijdelijk is, moeten zorgvuldig worden onderzocht. Dislocaties kunnen hier over het hoofd worden gezien.

Pols-AP aanzicht (zie figuur 2.1a )

De intercarpale gewrichtsruimten moeten uniform zijn en <2 mm breed. Verwijding na letsel, meestal gezien bij de scapholunate articulatie resulterend in het Terry Thomas of Madonna teken, kan een indicatie zijn van gewrichtsdissociatie en ligamentair letsel. De proximale en distale carpale rijen vormen drie bogen (Gilula’s drie carpale bogen). Boog 1 omlijnt het proximale oppervlak van het scafoïd, lunatum en triquetrium. Boog 2 omlijnt het distale oppervlak van diezelfde botten. Boog 3 omlijnt het proximale oppervlak van de botten capitate en hamate. Verstoring van een van deze bogen suggereert pathologie op die plaats (Figuur 2.1c).

Het lunatum moet een vierkante (vierhoekige) vorm hebben. Een ‘taartvormig’ (driehoekig) lunatum wijst op een perilunaat of lunatum dislocatie.

Pols-lateraal zicht (Figuur 2.3)

Dit kan ontmoedigend zijn omdat er een aanzienlijke overlap is van veel van de handwortelbeentjes! Het is van cruciaal belang om de uitlijning van het distale spaakbeen, lunatum, capitatum en 3e middenhandsbeentje te beoordelen. Het lunatum is maanvormig (lunar = maan) en ligt op zijn rug op het distale spaakbeen (schotel op tafel). De proximale pool van het capitatum ligt in het concave distale oppervlak van het lunatum (kopje in de schotel) en het derde middenhandsbeentje moet op één lijn liggen met de distale pool van het capitatum. Onderbreking van deze uitlijning is gewoonlijk het gevolg van een perilunaat- of lunatumdislocatie (en moet leiden tot een zorgvuldige beoordeling op geassocieerde carpale en distale radiale fracturen).

Bot

Traceer de corticale contour van elk bot op elke projectie. Breuken bestaan meestal uit een corticale stapvervorming, die soms slechts op één gezichtspunt zichtbaar is. In meer subtiele gevallen kan er sprake zijn van een subtiele intramedullaire lucency zonder significante zichtbare corticale breuk bij eerste presentatie. Geïmpacteerde of genezende fracturen kunnen zich manifesteren als een slecht gedefinieerde sclerotische of dichte band. Zoals bij alle fracturen moeten de plaats, richting, verplaatsing, hoek en comminutie van de fractuur en de betrokkenheid van de articulaire oppervlakken worden beoordeeld.

Op het AP aanzicht kan de normale vergroeide distale radiale epifysis een lichte onregelmatigheid vertonen op het radiale aspect en een fractuur imiteren. Het dorsale oppervlak van het distale spaakbeen vertoont gewoonlijk een kleine onregelmatigheid die de tuberkel van Lister voorstelt, een normaal anatomisch herkenningspunt. Evenzo kunnen vasculaire groeven in de middenschacht van de vingerkootjes een fractuur voorstellen. Vergeet niet de digitale ‘vensters’ te gebruiken om te zoeken naar zwelling van het zachte weefsel in verband met subtiele fracturen en om te helpen bij lastige gesprekken.

Kraakbeen

De gewrichtsruimten moeten gelijkmatig van breedte zijn. Versmalling kan te wijten zijn aan technische factoren (rotatie, flexie, kanteling) of ziekte (artritis).

Zachte weefsels

Zorgvuldige aandacht moet worden besteed aan de corticale randen in regio’s van weke delen zwelling. Digitale windowing van een röntgenfoto kan nodig zijn om de zwelling van weke delen adequaat te beoordelen, vooral als de röntgenfoto overbelicht is. Er is een vetvlak volair van de distale radiale metafyse, langs het volaire aspect van de pronator quadratus spier. Dit kan verplaatst zijn (convex anterieur oppervlak) of uitgewist bij distale radiusfracturen. In de hand en pols verspreidt de zwelling van de weke delen zich vaak ook distaal van de verwondingsplaats.