Guinguette Marais Poitevin

Focale en multifocale consolidatie

Consolidatie kan focaal zijn, fragmentarisch, of wijd verspreid over beide longen. De focale consolidatie kan segmentaal of niet-segmentaal verdeeld zijn; soms betreft het een hele kwab of long. Segmentale consolidatie met of zonder geassocieerd volumeverlies is meestal het gevolg van endobronchiale obstructie (bv. longcarcinoom) of van longinfarct (bv. trombo-embolie of angio-invasieve aspergillose). Een segmentale verdeling kan ook worden waargenomen na aspiratie en bij pneumonie veroorzaakt door Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, of een verscheidenheid van gramnegatieve bacteriën. Deze organismen veroorzaken echter vaker multifocale of fragmentarische bilaterale consolidatie (bronchopneumonie) ( Fig. 2.4 ). Een soortgelijke verdeling kan worden gezien bij ernstige schimmelpneumonie, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. Lobaire (niet-segmentale) consolidatie is meestal te wijten aan pneumonie, typisch secundair aan Streptococcus pneumoniae of Klebsiella pneumoniae, in welk geval het gepaard gaat met luchtbronchogrammen en normaal (zie Fig. 2.1 ) of, incidenteel, verhoogd longvolume (lobaire expansie). Lobaire expansie resulteert in convexiteit van de interlobar fissuur (uitpuilende fissuur teken) ( Fig. 2.5 ). Minder vaak is lobale of segmentale consolidatie secundair aan bronchiale obstructie (b.v. longcarcinoom), in welk geval het typisch geassocieerd wordt met atelectase en een gebrek aan luchtbronchogrammen.

Multifocale consolidatie bij bronchopneumonie. Posteroanterieure thoraxradiografie met fragmentarische consolidatie in de linker boven- en onderlob. Let op de inhomogene verhoogde troebelheid van het linkerhart vergeleken met het gebied van de rechterboezem, consistent met consolidatie in het retrocardiale gebied van de linkeronderkwab.

Erge longontsteking met lobaire expansie en het “uitpuilende fissuurteken”. (A) Röntgenfoto van de posteroanterieure borstkas waarop een dichte consolidatie te zien is in de rechter bovenste en middelste lobben. (B) Röntgenfoto van de laterale borstkas waarop convexiteit posterieur van de grote fissuur (pijlen) te zien is (uitpuilend fissuurteken), kenmerkend voor kwabuitzetting. Ook zijn een kleine rechter pleurale effusie en restbarium in de miltaflexuur te zien.

Parenchymale consolidatie kan ook resulteren in slecht gedefinieerde 5- tot 10-mm nodulaire troebelingen die bekend staan als luchtruimknobbels ( Fig. 2.6 ). Aangetoond is dat de bronchiën van de luchtwegen en de omliggende alveoli hierbij betrokken zijn; deze nodulen komen vooral voor bij patiënten met infectieuze bronchiolitis en vroege bronchopneumonie. Deze nodulaire troebelingen hebben een centrilobulaire verdeling en worden vaker gezien op hoge-resolutie CT dan op röntgenfoto’s.

Airruimte-knobbels. Een uitvergroot beeld van de linker bovenkwab bij een patiënt met bronchopneumonie (dezelfde patiënt als in Fig. 2.4 ) toont verscheidene ronde troebelingen met slecht gedefinieerde marges (pijlen). Deze opaciteiten vertegenwoordigen luchtruimknobbels en er is aangetoond dat zij histologisch de aanwezigheid van peribronchiolaire (centrilobulaire) consolidatie weerspiegelen.

Bolvormige (ronde) consolidatiegebieden kunnen voorkomen bij pneumonie (“ronde pneumonie”) ( Fig. 2.7 ), septische embolie, focale organiserende pneumonie, atelectase (“ronde atelectase”), en neoplasma’s (met name adenocarcinoom en lymfoom), en soms in de vroege fasen van acuut respiratoir distress syndroom (ARDS). Ronde longontsteking komt veel vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. Hoewel ronde longontsteking bij volwassenen het gevolg kan zijn van bacteriële infectie (met name S. pneumoniae en Haemophilus influenzae ), wordt meestal geen organisme geïdentificeerd. Af en toe kan ronde longontsteking het gevolg zijn van een virale infectie (bv. ernstig acuut respiratoir syndroom veroorzaakt door coronavirus) of van Q-koorts, een zoönose veroorzaakt door Coxiella (Rickettsia) burnetii. Patiënten met ronde longontsteking hebben meestal acute tot subacute symptomen van een community-acquired pneumonie. Sommige patiënten kunnen echter asymptomatisch zijn of aspecifieke symptomen vertonen. Omdat de meeste gevallen van ronde pneumonie gemakkelijk met antibiotica kunnen worden behandeld, moet deze diagnose worden overwogen bij alle patiënten met een afgeronde zone van consolidatie. Een focale organiserende longontsteking is een aparte entiteit die het gevolg kan zijn van een onvolledige of vertraagde oplossing van een bacteriële, virale of schimmelpneumonie, maar ze kan ook idiopathisch zijn. De histologische kenmerken omvatten een chronisch ontstekingsinfiltraat en granulatieweefselpoliepen in de luchtkamers. Ronde consolidatiegebieden die langzaam groeien over een periode van enkele maanden zouden moeten wijzen op de diagnose longcarcinoom of lymfoom.

Ronde pneumonie. Röntgenfoto van de thorax posteroanterieur met een consolidatiegebied met een ronde massa (pijl) in de rechter middenkwab.

Occasioneel kunnen focale consolidatiegebieden het gevolg zijn van longoedeem. Dit wordt meestal gezien bij een myocardinfarct, waarbij de papillaire spier disfunctioneert of scheurt. Getroffen patiënten hebben een acute mitralis regurgitatie in de richting van de orifice van de rechter superieure pulmonale vene, waardoor het oedeem bij voorkeur wordt verspreid naar de rechter bovenste kwab. De consolidatie bij deze patiënten is typisch niet-segmentaal en kan variëren van milde, overwegend perihilaire consolidatie van de bovenste kwab tot dichte consolidatie die de gehele rechter bovenste kwab omvat. Minder vaak voorkomende oorzaken van focale of multifocale consolidatie zijn onder meer pulmonale veneuze occlusie, oedeem bij patiënten met uitgebreide pulmonale vasculaire obstructie (bijvoorbeeld ernstige acute longembolie die oedeem veroorzaakt in delen van de long met minder uitgebreide ziekte), en re-expansie longoedeem. Re-expansie longoedeem is een iatrogene complicatie die optreedt na snelle re-expansie van een ingeklapte long na drainage van een pneumothorax of hydrothorax ( Fig. 2.8 ). Het verschijnt meestal plotseling binnen 1 uur na het re-expanderen van de long. Het proces betreft meestal de gehele gere-expandeerde long, hoewel in zeldzame gevallen slechts een enkele kwab of segment betrokken kan zijn. In de meeste gevallen neemt de ernst van het re-expandatie longoedeem toe gedurende 24 tot 48 uur, waarna het langzaam verdwijnt gedurende de volgende 5 tot 7 dagen.

Reexpansie pulmonaal oedeem. (A) Posteroanterieure thoraxfoto waarop een grote rechter pneumothorax te zien is. (B) Een röntgenfoto van de borstkas 36 uur na het inbrengen van een rechter thoraxslang (pijlen) toont gebieden van consolidatie en uitgebreide wazige gebieden van verhoogde troebelheid (matglasopaciteiten) in de rechterlong die overeenkomen met re-expansie longoedeem.

Bloeding moet worden overwogen, vooral bij patiënten met hemoptoë en bij patiënten met een stomp trauma op de borst. Oorzaken van focale pulmonale bloeding en hemoptoë zijn onder meer longcarcinoom, bronchiëctasieën, longembolie en -infarcten. Oorzaken van multifocale of diffuse gebieden met bloedingen zijn granulomatose met polyangiitis (voorheen Wegener granulomatose), Goodpasture syndroom, microscopische polyangiitis, en systemische lupus erythematosus ( Fig. 2.9 ).

Multifocale consolidatie bij diffuse pulmonale bloeding bij granulomatose met polyangiitis. (A) Posteroanterior thoraxradiografie toont dichte consolidatie in de rechter bovenkwab en slecht gedefinieerde gebieden van consolidatie en matglasopaciteiten in de lagere longzones. (B) Coronale heropgemaakte CT-afbeelding die multifocale gebieden van consolidatie en matglasopaciteiten toont.

Multifocale consolidatie is meestal het gevolg van virale, bacteriële of schimmelbronchopneumonie (zie fig. 2.4 ). De consolidatie kan unilateraal of bilateraal zijn.

Chronische aandoeningen die typisch gepaard gaan met multifocale consolidatie zijn eenvoudige pulmonale eosinofilie (syndroom van Loeffler), chronische eosinofiele pneumonie, en organiserende pneumonie. Eenvoudige pulmonale eosinofilie wordt gekenmerkt door eosinofilie in het bloed en voorbijgaande en migrerende zones van consolidatie die gewoonlijk binnen een maand spontaan verdwijnen. Georganiseerde longontsteking manifesteert zich meestal als fragmentarische niet-segmentale unilaterale of bilaterale gebieden van consolidatie ( Fig. 2.10 ). De consolidatie kan elke longzone betreffen, maar is meestal het grootst in de perifere longregio’s. Organiserende pneumonie kan idiopathisch zijn (cryptogene organiserende pneumonie) of secundair aan een bekende oorzaak zoals infectie, medicijnreactie, collageenvaatziekte of bestralingstherapie.

Cryptogene organiserende pneumonie. Een posteroanterieure röntgenfoto van de borst toont fragmentarische bilaterale gebieden van consolidatie en matglasopaciteiten.

Occasioneel kan chronische multifocale bilaterale consolidatie het gevolg zijn van adenocarcinoom of lymfoom. De consolidatie bij adenocarcinoom kan focaal of multifocaal en confluent zijn en is meestal geassocieerd met luchtbronchogrammen ( Fig. 2.11 ). De consolidatie is het gevolg van tumorgroei langs de alveolaire wanden in combinatie met secretie van mucine. Soms kan de productie van overvloedige hoeveelheden mucine resulteren in expansie van de kwab en uitpuiling van de interlobar fissuren (uitpuilende fissuur teken). Pulmonaal lymfoom kan resulteren in enkelvoudige of meervoudige massa-achtige consolidatiegebieden of, wat minder vaak voorkomt, uitgebreide confluente consolidatiegebieden ( Fig. 2.12 ). De consolidatiegebieden bevatten meestal luchtbronchogrammen.

Kernpunten: Oorzaken van focale of multifocale luchtruimconsolidatie

Acute

• –

  Pneumonie

  • –

    Bacteriën, mycobacteriën, schimmels, virussen

    • –

      beademing

  –

  Bloedingen

  • –

    secundair aan focale ziekte zoals bronchiëctasieën of carcinomen

  –

  Contusie (trauma)

• –

  Vasculitis

• –

  Infarct (pulmonale trombo-embolie)

–

Pulmonaal oedeem

• –

  Reexpansie-oedeem

• –

  Papillaire spierinsufficiëntie (oedeem rechter bovenkwab)

• –

  Herdistributie van de bloedstroom bij ernstige pulmonale trombo-embolie

• –

  Pulmonale veneuze occlusie

Chronische

• –

  Pneumonie

• –

  Eosinofiele pneumonie

• –

  Organiserende pneumonie

• –

  Lipoïde pneumonie

• –

  Neoplasma

  • –

    Postobstructieve pneumonitis distaal van endobronchiaal carcinoom

  • –

    Adenocarcinoom, lymfoom

Adenocarcinoom. Axiaal beeld van niet-contrast CT van de borst toont links meer dan rechts multifocale longconsolidatie met luchtbronchogrammen. Milde centrilobulaire en tree-in-bud nodulariteit (pijlen) in de rechter onderkwab is consistent met aerogene verspreiding van kanker.

Primair pulmonaal lymfocytair MALT-lymfoom van de long. Posteroanterieure thoraxfoto waarop focale consolidatie te zien is in de rechter onderste longzone (pijl). Let op de focale obliteratie van de rechter hartrand (silhouetteken) ter hoogte van de consolidatie die wijst op oorsprong in de middelste kwab.