Guinguette Marais Poitevin

Definitie/Omschrijving

Mediaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS) of Shin-Splint Syndroom is een klinische pijnaandoening die gedefinieerd wordt als inspanningsgeïnduceerde pijn langs de posteromediale tibiale grens (distale derde) veroorzaakt door repetitieve belastingstress tijdens lopen en springen en uitgelokt bij palpatie over een lengte van ≥5 aaneengesloten centimeters.

De American Medical Association (AMA) definieert in The Standard Nomenclature of Athletic Injuries

Een andere voorgestelde terminologie is die beschreven door Bruckner en Kahn, “Een meer beschrijvende term die het inflammatoire tractiegebeuren in het tibiale aspect van het gewone been bij de lopers verklaart, is de mediale periostitis van de tibiale tractie of gewoon de tibiale periostitis mediaal”

Clinisch relevante anatomie

De pathofysiologie van shin splints is beter te begrijpen na bestudering van de relevante doorsnede-anatomie. Er zijn 4 spiercompartimenten in het been:

• Anterior: dit compartiment bevat de m. tibialis anterior, de extensor hallucis longus, de extensor digitorum longus en de peroneus tertius.

1. De tibialis anterior dorsiflexeert de enkel en draait de voet om.
2. De extensor hallucis longus strekt de grote teen
3. De extensor digitorum longus strekt de andere tenen en helpt bij de eversie, evenals de peroneus tertius.

• B) Diep posterieur: deze bevat de flexor digitorum longus, de tibialis posterior en de flexor hallucis longus.

1. De tibialis posterior plantair buigt en inverteert de voet.
2. De andere zijn overwegend teenbuigers.

• C) Oppervlakkig posterior: dit is de gastrocnemius en soleus groep; overwegend plantair flexoren van de enkel.
• D) Lateraal: dit compartiment bevat de peroneus brevis en longus, voornamelijk voet evertoren

Een disfunctie van de tibialis anterior en posterior worden vaak geïmpliceerd, ook het aanhechtingsgebied van deze spieren kan de locatie van de pijn zijn. Spieronevenwichtigheid en inflexibiliteit, met name tightness van de triceps surae (gastrocnemius, soleus, en plantaris spieren), wordt vaak geassocieerd met MTSS . Atleten met spierzwakte van de triceps surae zijn vatbaarder voor spiervermoeidheid, wat leidt tot veranderde loopmechanismen en belasting van de tibia. Artsen moeten ook onderzoek doen naar inflexibiliteit en onevenwichtigheid van de hamstring- en quadricepsspieren.

Epidemiologie /Etiologie

Shin splint is een veel voorkomende overbelastingsportblessure met incidentiecijfers van 4% tot 19% bij atletische populaties en 4% tot 35% bij de militaire bevolking.

Bij hardlopers (sprinters, midden- en langeafstandslopers en voetballers) is het geïdentificeerd als de meest voorkomende spier- en skeletblessure met een incidentie van 13,6% tot 20,0% en een prevalentie van 9,5%. Ook bij dansers komt het voor bij 20% van de bevolking en tot 35% van de nieuwe rekruten van hardlopers en dansers zal het ontwikkelen

Shin-splints komt het meest voor bij hardlopende en springende atleten die trainingsfouten hebben gemaakt, vooral wanneer ze overbelast zijn of wanneer ze te snel lopen voor hun potentieel. Deze blessure kan ook verband houden met veranderingen in het trainingsprogramma, zoals een toename in afstand, intensiteit en duur. Hardlopen op een harde of ongelijke ondergrond en slechte loopschoenen (zoals een slecht schokabsorberend vermogen) kunnen een van de factoren zijn die verband houden met het ontstaan van het letsel. Biomechanische afwijkingen als voetboogafwijkingen, hyperpronatie van de voet, ongelijke beenlengte,… zijn de meest genoemde intrinsieke factoren.

Vrouwen hebben een verhoogd risico op het oplopen van stressfracturen, vooral bij dit syndroom. Dit is te wijten aan voedingskundige, hormonale en biomechanische afwijkingen. Mensen met overgewicht zijn vatbaarder voor dit syndroom. Daarom is het belangrijk dat mensen met overgewicht, hun lichaamsbeweging combineren met een dieet of proberen af te vallen voordat ze met therapie of een trainingsprogramma beginnen. Deze mensen, samen met personen met een slechte conditie, moeten hun trainingsniveau altijd langzaam opvoeren. Koud weer draagt bij aan dit symptoom, daarom is het belangrijk (nog meer dan anders) om goed op te warmen.

De pathofysiologie is onduidelijk, maar er zijn twee hypothesen voor discussie: periostitis geïnduceerd door fasciale tractie of een lokale botspanningsreactie. Intern worden een chronische ontsteking van de musculaire aanhechting langs de tibia medialis posterior en benige veranderingen als de meest waarschijnlijke oorzaak van het mediale tibiale stress-syndroom beschouwd.

Karakteristieken/Klinische presentatie

Het belangrijkste symptoom is doffe pijn ter hoogte van het distale tweederde deel van de posteromediale tibialisrand. De pijn is niet focaal, maar strekt zich uit over “minstens 5 cm” en is vaak bilateraal. De pijn verergert ook bij elk contactmoment. Een licht oedeem in deze pijnlijke zone kan ook aanwezig zijn en gevoeligheid bij palpatie is typisch aanwezig na de inducerende activiteit gedurende meerdere dagen.

In het begin voelt de patiënt alleen pijn aan het begin van de training, vaak verdwijnt deze tijdens het sporten, om dan terug te keren tijdens de afkoelingsperiode. Bij verergering van shin splints kan de pijn tijdens de training blijven bestaan en ook nog uren of dagen na het staken van de inducerende activiteit aanwezig zijn.

De meest voorkomende complicatie van shin-splints is een stressfractuur, die zich uit in een gevoeligheid van de tibia anterior. Neurovasculaire tekenen en symptomen zijn niet vaak toe te schrijven aan MTSS en indien aanwezig moeten andere pathologieën zoals chronisch exertioneel compartimentsyndroom (CECS) of vasculaire deficiënties worden overwogen als bron van de beenpijn.

Differentiële diagnose

Er is een algoritmische benadering opgesteld voor het verder differentiëren van door inspanning veroorzaakte beenpijn entiteiten:

1. Pijn in rust met palpabele gevoeligheid wijst op botspanningsletsels (MTSS en stressfracturen),
2. Geen pijn in rust met palpabele gevoeligheid stelt zenuwbeknellingssyndromen voor
3. Geen pijn in rust zonder palpabele gevoeligheid maakt functioneel popliteaal arterieel beknellingssyndroom en chronisch inspannend compartimentsyndroom waarschijnlijk

MTSS kan overlappen met de diagnose van diep posterieur compartimentsyndroom, maar het kritieke punt voor differentiatie is de langer aanhoudende post-inspanning in vergelijking met een diep posterieur chronisch inspanningscompartimentsyndroom.

Vergeleken met stressfracturen strekt het pijnlijke gebied zich uit over meer dan 5 cm op het distale tweederde deel van de mediale tibialisrand.

KEY POINTS FOR ASSESSMENT AND MANAGEMENT FOR MTSS
HISTORY	Aantrekkende pijn tijdens inspanning gerelateerd aan de mediale tibiale rand in het middelste en onderste derde Pijn houdt uren of dagen aan na staken van activiteit
Fysisch onderzoek	Intensieve gevoeligheid van de betrokken mediale tibiale grens Meer dan 5 cm
IMAGING	MRI: Periosteale reactie en oedeem
BEHANDELING	Hoofdzakelijk conservatief (loopscholing, ESWT)

Het is belangrijk om MTSS te onderscheiden van:

• Stressfractuur
• Chronic Exertional Compartmental Syndrome
• Sciatica
• Deep Vein Thrombosis (DVT)
• Popliteal Artery Entrapment
• Muscle Strain
• Tumor
• Arteriële endofibrose
• Infectie
• Zenuwbeknelling (gewone/superficiële peroneus en saphenus)

Dit zijn twee aandoeningen die soms ten onrechte als shin splints worden gediagnosticeerd.

Pijn aan het voorste (buitenste) deel van het onderbeen kan een compartimentsyndroom zijn: Zwelling van spieren binnen een gesloten compartiment waardoor druk ontstaat. De symptomen van compartimentsyndroom zijn onder meer pijn in het been, ongewoon zenuwgevoel en uiteindelijk spierzwakte.

Pijn in het onderbeen kan ook een stressfractuur zijn (een onvolledige scheur in het bot), wat een veel ernstiger letsel is dan shin splints. De pijn van een stressfractuur is focaal met een gevoeligheid in minder dan 5 cm. die kan worden gevonden met een vingerafdruk als een duidelijke plek van scherpe pijn. Bovendien voelen stressfracturen ’s morgens vaak beter aan omdat het bot de hele nacht heeft gerust; shin splints voelen ’s morgens vaak slechter aan omdat het zachte weefsel ’s nachts aanspant. Shin splints zijn ook het pijnlijkst als de patiënt met geweld probeert de voet op te tillen bij de enkel en de voet te buigen.

Diagnostische procedures

De diagnose stellen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is de meest logische aanpak.

1. Een gestandaardiseerde anamnese bevat vragen over het begin en de plaats van de pijn:
   • Als er sprake is van inspanningsgeïnduceerde pijn langs de distale 2/3 van de mediale tibiale grens: De diagnose MTSS wordt vermoed
   • De sporter wordt gevraagd naar wat de pijn verergerde en verlichtte: Als de pijn wordt uitgelokt tijdens of na fysieke activiteit en vermindert bij relatieve rust, is de diagnose MTSS verdacht
   • De sporter wordt gevraagd naar krampende, branderige en druk-achtige kuitpijn en/of pinnen en naalden in de voet (hun aanwezigheid kan tekenen zijn van een chronisch inspannend compartimentsyndroom, dat een gelijktijdige blessure kan zijn of de enige verklaring voor hun pijn): Indien niet aanwezig, wordt de diagnose MTSS vermoed
2. Lichamelijk onderzoek Indien MTSS wordt vermoed na de anamnese: de posteromediale tibiale grens wordt gepalpeerd en de atleten wordt gevraagd naar de aanwezigheid van herkenbare pijn (d.w.z. van pijnlijke activiteiten).
   • Als er geen pijn bij palpatie aanwezig is, of de pijn wordt over minder dan 5 cm gepalpeerd: er moet worden gedacht aan ander onderbeenletsel (bijv. een stressfractuur) en de sporter wordt bestempeld als niet hebbend MTSS
   • Als er andere symptomen aanwezig zijn die niet typisch zijn voor MTSS (ernstige en zichtbare zwelling of erytheem langs de mediale grens): ander beenletsel moet worden overwogen
   • Indien herkenbare pijn aanwezig is bij palpatie over 5 cm of meer en er geen atypische symptomen aanwezig zijn, is de diagnose MTSS bevestigd.

Detmer ontwikkelde in 1986 een classificatiesysteem om MTSS in drie typen onder te verdelen:

1. Type I – tibiale microfractuur, botspanningsreactie of corticale fractuur
2. Type II – periostalgia door chronische avulsie van het periosteum op de perios teal-fasciale junctie
3. Type lll – chronisch compartimentsyndroom.

Echografisch onderzoek is niet noodzakelijk om de diagnose shin-splints te stellen, maar wanneer een conservatieve behandeling faalt, kan het nuttig zijn een echo te maken. Als het letsel zich heeft ontwikkeld tot een stressfractuur, kan een röntgenscan zwarte lijnen laten zien. Een driefasenscan van het bot kan het verschil aantonen tussen een stressfractuur en een mediaal tibiaal stresssyndroom. De MRI kan ook tumoren/oedeem uitsluiten.

Het is belangrijk dat clinici zich ervan bewust zijn dat ongeveer 1/3 (32%) van de atleten met MTSS co-existente onderbeenblessures hebben

Uitkomstmaten

De MTSS-score moet worden gebruikt als primaire uitkomstmaat bij MTSS omdat hij valide, betrouwbaar en responsief is. Hij meet:

• Pijn in rust
• Pijn tijdens het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven
• Beperkingen in sportactiviteiten
• Pijn tijdens het uitvoeren van sportactiviteiten.

De MTSS score meet specifiek pijn langs het scheenbeen en beperkingen als gevolg van pijn langs het scheenbeen.

Onderzoek

Onderzoek toont een intense tederheid bij palpatie langs de mediale tibiale grens, de anterieure tibia is echter meestal niet teder. Neurovasculaire symptomen zijn meestal afwezig. Anders dan bij een stressfractuur is de pijn niet geconcentreerd op een specifiek punt, maar strekt zich uit over een variabele afstand van enkele centimeters in het distale mediale en proximale distale derde deel van het scheenbeen. In de pijnlijke zone is er geen echte spierbasis, maar de diepe fascia cruris is gehecht aan de mediale tibiale rand. Uit klinische ervaring kan vaak een pijnlijke transversale band worden gepalpeerd die hoogstwaarschijnlijk overeenkomt met de soleale aponeurose. Daarom wordt momenteel verondersteld dat MTSS zijn oorsprong vindt in overbelasting van het tibiale bot en niet in aangrenzende druk op de weke delen

De arts moet zorgvuldig evalueren op mogelijke knieafwijkingen (vooral genu varus of valgus), tibiale torsie, femorale anteversie, voetboogafwijkingen, of een beenlengteverschil. Enkelbewegingen en subtalaire beweging moeten ook worden geëvalueerd. Artsen moeten ook onderzoeken op inflexibiliteit en onevenwichtigheid van de hamstring- en quadricepsspieren en zwakte van de “kernspieren”. De stabiliteit van de kern en de bekkenspieren kan worden beoordeeld door het vermogen van de patiënt te beoordelen om een gecontroleerd, horizontaal bekken te handhaven tijdens een bekkenbrug vanuit rugligging, of een staande kniebuiging met één been.
Onderzoek van de schoenen van de patiënt kan over het algemeen versleten schoenen of patronen die consistent zijn met een beenlengte discrepantie of andere biomechanische afwijkingen aan het licht brengen.
Ongewone looppatronen moeten worden geëvalueerd met de patiënt lopend en rennend op een loopband.

Medische behandeling

De behandeling is overwegend conservatief en er is geen behandeling waarvan bewezen is dat die effectief is voor sporters. Daarom is tijdelijke vermindering of zelfs stopzetting van de uitlokkende activiteit meestal de eerste reactie van zowel de atleet als de trainer om de symptomen te verminderen.

Behandelingsopties zijn onder meer echografie, extracorporale shockwave-therapie en steroïdeninjecties. Schulze e.a. onderzochten verschillende behandelingsmogelijkheden, van toepassing van lokale en systemische ontstekingsremmende medicamenten tot fysiotherapie met ultrageluid, fonoforese en lokale frictie. Zij concludeerden echter dat geen van deze methoden superieur is aan de andere.

Een chirurgische behandeling is zelden nodig. Chirurgie is geïndiceerd bij sporters bij wie de conservatieve behandeling na een jaar is mislukt of bij wie de aandoening recidiverend is (twee of meer keer). De beschreven techniek is een open procedure met fasciotomie door het maken van één of meer incisies, van het diepe posterieure compartiment, het losmaken van de ‘soleus brug’, en resectie van een periosteale strook van de betrokken mediale tibia.

35% en 34% hadden een uitstekend en goed resultaat, terwijl 22% en 9% respectievelijk redelijk en slecht waren en slechts “41% van de atleten keerde volledig terug naar hun sportactiviteit van vóór de operatie”

Postoperatief moeten de patiënten een gradueel revalidatieprogramma volgen dat vergelijkbaar is met het programma dat wordt gebruikt bij niet-operatieve behandeling.

Fysiotherapeutische behandeling

Patiënteneducatie en een graded loading exposure programma lijken de meest logische behandelingen. Conservatieve therapie moet in eerste instantie gericht zijn op het corrigeren van functionele, loop- en biomechanische overbelastingsfactoren.Recent is ‘running retraining’ bepleit als veelbelovende behandelstrategie en is een gradueel hardloopprogramma voorgesteld als geleidelijke weefselbelastingsinterventie.

Preventie van MTSS is in weinig studies onderzocht en schokabsorberende inlegzolen, pronatiecontrole-inlegzolen en graduele hardloopprogramma’s werden bepleit.

Overbelasting vermijden is de belangrijkste preventieve maatregel van MTSS of shin-splints. De belangrijkste doelen van de behandeling van shin-splints zijn pijnverlichting en terugkeer naar pijnvrije activiteiten.

Voor de behandeling van shin-splints is het belangrijk om de risicofactoren te screenen, dit maakt het makkelijker om een diagnose te stellen en deze ziekte te voorkomen. In de volgende tabel kunt u ze vinden. (Level of Evidence: 1a)

Leeftijd
Sekse
Grootte
Gewicht
Lichaamsvet
Femorale hals anteversie
Genu valgus
Pes clavus
Hyperpronatie
Gewricht laxiteit
Aeroob uithoudingsvermogen/conditionering
Vermoeidheid
Kracht van en balans tussen
flexoren en extensoren
Flexibiliteit van spieren/gewrichten
Sportvaardigheid/coördinatie
Physiologische factoren

Intrinsieke factoren	Extrinsieke factoren
Sport-gerelateerde factoren Type sport Blootstelling (bijv.g., hardlopen aan één kant van de weg) Natuur van het evenement (bijv, rennen op heuvels) Uitrusting Schoen/oppervlak-interface Plek/supervisie Speeloppervlak Veiligheidsmaatregelen Weersomstandigheden Temperatuur

Controle van risicofactoren zou een relevante strategie kunnen zijn om MTSS in eerste instantie te voorkomen en te behandelen: MIO2

• Vrouwelijk geslacht
• Eerdere voorgeschiedenis van MTSS
• Minder jaren loopervaring
• Gebruik van orthesen
• Verhoogde body mass index
• Pronerende voetstand (verhoogde navicular drop)
• Verhoogde enkel plantarflexie
• Verhoogde heup externe rotatie

De rol van heup interne rotatie beweging is onduidelijk. Verschillen tussen de heupspierprestatie bij MTSS- en controlepersonen zijn mogelijk eerder het gevolg dan de oorzaak MIO2

Acute fase

2-6 weken rust in combinatie met medicatie wordt aanbevolen om de symptomen te verbeteren en voor een snelle en veilige terugkeer na een periode van rust. NSAID’s en acetaminofen worden vaak gebruikt voor pijnstilling. Ook cryotherapie met Ice-packs en eventueel pijnstillende gels kunnen worden gebruikt na de inspanning gedurende een periode van 20 minuten.

Er zijn een aantal fysiotherapeutische modaliteiten om in de acute fase te gebruiken, maar er is geen bewijs dat deze therapieën zoals echografie, mobilisatie van weke delen, elektrische stimulatie effectief zouden zijn. Een corticoïde injectie is gecontra-indiceerd omdat dit een slechter gevoel van gezondheid kan geven. Omdat het gezonde weefsel ook wordt behandeld. Een corticoïde injectie wordt gegeven om de pijn te verminderen, maar alleen in combinatie met rust.

Lange rust is niet ideaal voor een sporter

Subacute fase

De behandeling moet erop gericht zijn de trainingsomstandigheden te wijzigen en eventuele biomechanische abnormaliteiten aan te pakken. Verandering van de trainingsomstandigheden zou kunnen bestaan uit het verminderen van de loopafstand, de intensiteit en de frequentie en de intensiteit met 50%. Geadviseerd wordt om heuvels en ongelijke ondergrond te vermijden.

Tijdens de revalidatieperiode kan de patiënt low impact en cross-training oefeningen doen (zoals hardlopen op een hydro-gym machine). Na een paar weken kan de sporter de intensiteit en duur van de training langzaam opvoeren en sportspecifieke activiteiten en hardlopen in heuvelachtig terrein aan het revalidatieprogramma toevoegen, zolang de sporter pijnvrij blijft.
Een rekkend en versterkend (excentrisch) kuitoefeningsprogramma kan worden geïntroduceerd om spiervermoeidheid te voorkomen. (Bewijsniveau: 3a) (Bewijsniveau: 3a) (Bewijsniveau: 5). Patiënten kunnen ook baat hebben bij het versterken van de heupkernspieren. Het ontwikkelen van een stabiele kern met sterke buik-, bil- en heupspieren kan de looptechniek verbeteren en overbelastingsblessures aan de onderste ledematen voorkomen.

Proprioceptieve balanstraining is van cruciaal belang bij neuromusculaire educatie. Dit kan worden gedaan met een één-benige stand of een balansbord. Een verbeterde proprioceptie verhoogt de efficiëntie van gewrichts- en houdingsstabiliserende spieren en helpt het lichaam te reageren op incongruenties in het loopoppervlak, wat ook belangrijk is bij het voorkomen van een nieuwe blessure.

Het kiezen van goede schoenen met goede schokabsorptie kan helpen een nieuwe of nieuwe blessure te voorkomen. Daarom is het belangrijk om de schoenen van de sporter om de 250-500 mijl te vervangen, een afstand waarop de meeste schoenen tot 40% van hun schokabsorberende vermogen verliezen.

In geval van biomechanische problemen van de voet kunnen individuele personen baat hebben bij steunzolen. Een vrij verkrijgbare orthese (flexibel of halfstijf) kan helpen bij overmatige pronatie van de voet en pes planus. In ernstige gevallen kan gips of een pneumatische brace nodig zijn.
Manuele therapie kan worden gebruikt om verschillende biomechanische afwijkingen van de wervelkolom, het sacro-illiacale gewricht en verschillende spiersymmetrieën onder controle te krijgen. Ze worden vaak gebruikt om terugval in het oude letsel te voorkomen.

Er zijn ook acupunctuur, injecties met ultrasone therapie en extracorporale schokgolftherapie, maar hun doeltreffendheid is nog niet bewezen.

Clinical Bottom Line

‘Shin splints’ is een vage term die betrekking heeft op pijn en ongemak in het onderbeen, veroorzaakt door repetitieve belastingbelasting. Er kunnen allerlei oorzaken zijn voor deze pathologie volgens verschillende onderzoeken. Daarom is een goede kennis van de anatomie altijd belangrijk, maar het is ook belangrijk dat u de andere aandoeningen van het onderbeen kent om andere mogelijkheden uit te sluiten, wat het gemakkelijker maakt te begrijpen wat er mis gaat. Ook een gedetailleerde screening van bekende risicofactoren, zowel intrinsiek als extrinsiek, om factoren te herkennen die kunnen bijdragen aan de oorzaak van de aandoening en deze problemen aan te pakken.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Winters, M. Medial tibial stress syndrome: diagnosis, treatment and outcome assessment (PhD Academy Award). Br J Sports Med. 2018
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Thacker, S. B., Gilchrist, J., Stroup, D. F., & Kimsey, C. D. De preventie van shin splints in sport: een systematische review van de literatuur. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2002; 34(1): 32-40.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Galbraith, R. M., & Lavallee, M. E. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2009; 2(3): 127-133.
4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 Lohrer, H., Malliaropoulos, N., Korakakis, V., & Padhiar, N. Door inspanning veroorzaakte pijn in het been bij sporters: diagnostische, beoordelings- en beheersstrategieën. De arts en sportgeneeskunde. 2018
5. Pietrzak, M. Diagnose en beheer van acuut mediaal tibiaal stresssyndroom bij een 15-jarige vrouwelijke surf-reddingswedstrijdster. Internationaal tijdschrift voor sportfysiotherapie. 2014; 9(4): 525.
6. Winters, M., Bakker, E. W. P., Moen, M. H., Barten, C. C., Teeuwen, R., & Weir, A. Mediaal tibiaal stresssyndroom kan betrouwbaar worden gediagnosticeerd met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek. Br J Sports Med.2018; 52(19): 1267-1272.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 Broos P. Sportletsels : aan het locomotorisch apparaat. Leuven: Garant, 1991. (Level of Evidence: 5)
8. Peterson L, Renström P. Sports Injuries: Their Prevention and Treatment. Londen: Dunitz. 2001
9. Reid DC. Sports Injury Assessment and Rehabilitation. New York: Churchill Livingstone. 1992
10. 10.0 10.1 The runner´s world editors. Alles wat je moet weten over shin splints. Verkrijgbaar bij: http://www.runnersworld.com/tag/shin-splints. (Accessed 10/12/2018) Level of evidence 5
11. 11.0 11.1 11.2 Moen, M. H., Tol, J. L., Weir, A., Steunebrink, M., & De Winter, T. C. Mediaal tibiaal stresssyndroom. Sportgeneeskunde. 2009; 39(7): 523-546. (Level of evidence 3A)
12. 12,0 12,1 Beck B. Tibial stress injuries: an etiological review for the purposes of guiding management. Sportgeneeskunde. 1998; 26(4):265-279.
13. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Mediaal tibiaal stress syndroom. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-33.(Level of evidence 1A)
14. Wilder R, Seth S. Overbelastingsblessures: tendinopathieën, stressfracturen, compartimentsyndroom, en shin splints. Clin Sports Med. 2004;23(1):55-81. (Level of evidence 4)
15. Fredericson M. Common injuries in runners. Diagnose, revalidatie en preventie. Sports Med. 1996;21:49-72. (Level of evidence 4)
16. Strakowski J, Jamil T. Management of common running injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17(3):537-552.(Level of evidence 2A)
17. 17.0 17.1 Dugan S, Weber K. Stressfractuur en revalidatie. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):401-416. (Level of evidence 3A)
18. Sommer H, Vallentyne S. Effect van de houding van de voet op de incidentie van mediaal tibiaal stress syndroom. Med Sci Sports Exerc. 1995;27:800-804. (Level of evidence 3A)
19. Niemuth P, Johnson R, Myers M, Thieman T. Hip muscle weakness and overuse injuries in recreational runners. Clin J Sport Med. 2005;15(1):14-21. (Niveau van bewijs 1A)
20. Greenman P. Principles of manual medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2003;3(11):337-403, 489. . (Level of evidence 1A)
21. Howell J. Effect of counterstrain on stretch reflexes, Hoffmann reflexes, and clinical outcomes in subjects with plantar fasciitis. J Am Osteopath Assoc. 2006;106(9):547-556. (Level of evidence 1B)
22. Karageanes S. Principles of manual sports medicine. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins. 2005: 467-468. Level of evidence 1A)
23. Moen, M. H., Holtslag, L., Bakker, E., Barten, C., Weir, A., Tol, J. L., & Backx, F. De behandeling van het mediaal tibiaal stress syndroom bij sporters; een gerandomiseerde klinische trial. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology.2012; 4(1): 12.(Level of evidence 1A)
24. Yates B, Allen MJ, Barnes MR. Uitkomst van chirurgische behandeling van mediaal tibiaal stress syndroom. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(10):1974-80. (Level of evidence 4)
25. Holen KJ, Engebretsen L, Grontvedt T, Rossvoll I, Hammer S, Stoltz V. Chirurgische behandeling van mediaal tibiaal stress syndroom (shin splint) door fasciotomie van het oppervlakkige posterieure compartiment van het been. Scand J Med Sci Sports. 1995;5(1):40-3. (Level of evidence 1A)
26. Alfayez, S. M., Ahmed, M. L., & Alomar, A. Z. Een overzichtsartikel van het mediaal tibiaal stress syndroom. Journal of Musculoskeletal Surgery and Research. 2017; 1(1): 2. (Level of Evidence: 4)
27. Winkelmann, Z. K., Anderson, D., Games, K. E., & Eberman, L. E. Risk Factors for Medial Tibial Stress Syndrome in Active Individuals: An Evidence-Based Review. Tijdschrift voor atletische training. 2016; 51(12):1049-1052. (Level of Evidence: 1a)
28. Couture C, Karlson K. Tibial stress injuries: doorslaggevende diagnose en behandeling van ‘shin splints’. Phys Sportsmed. 2002;30(6):29-36.(Level of Evidence: 3a)
29. 29,0 29,1 29,2 DeLee J, Drez D, Miller M. DeLee and Drez’s orthopaedic sports medicine principles and practice. Philadelphia, PA: Saunders. 2003:2155-2159.(Bewijsniveau: 5)