Heeft u vertrouwen in het schrijven van een SOAP notitie en het verstrekken van accurate documentatie?
Ik denk dat dit iets is waar we ons allemaal zorgen over maken!
We hebben zoveel druk om al onze patiënten gezien te krijgen en al onze SOAP notities op tijd klaar te krijgen. Aangezien documentatietijd niet wordt vergoed, moeten we ook efficiënt zijn, en tegelijkertijd therapienotities maken die verdedigbaar en volledig zijn.
via GIPHY
Ik ga delen wat er in een SOAP notitie staat, en voel je daarna vrij om hier wat dieper op in te gaan door te luisteren naar elk van de afleveringen van de Seniors Flourish Podcast met een geweldige serie met Dee en Cindy van Kornetti en Krafft Health Solutions. Ze gaan door elk gebied van de SOAP notitie (Subjectief, Objectief, Beoordeling, Plan) en geven gedetailleerde tips en dingen om over na te denken bij het maken van de perfecte OT notitie – plus ze maken het leren over documentatie (durf ik het te zeggen?!) vermakelijk!
Ze presenteren ook een hele serie via Medbridge en presenteren een raamwerk voor verdedigbare documentatie dat je leert hoe je “slimmer, niet harder” kunt werken als het gaat om SOAP notities en documentatie. Ook al zegt de cursus dat het gericht is op thuiszorg OT en PT beoefenaars, ik heb gemerkt dat deze informatie volledig toepasbaar is op andere settings.
Krijg $175 korting op je abonnement met promo code: FLOURISH
In deze post zal ik ook basistips, een voorbeeld van een SOAP-notitie voor ergotherapie en een sjabloon met je delen, en aan het eind zal ik de belangrijkste zinnen voor facturering en terugbetaling opnemen. Dit bericht is een voorbeeld van de inhoud van het Learning Lab lidmaatschap – zodat je over de middelen beschikt die je nodig hebt om je zelfverzekerd en succesvol te voelen als een OT-beoefenaar en student!
Het is veel goeds, dus laten we er eens in duiken!
Hoe schrijf je een SOAP notitie
Het sjabloon voor een SOAP notitie
Het basisformaat voor een SOAP notitie is als volgt:
Subjectief (S):
Objectief (O):
Assessment (A):
Plan (P):
Vaak wordt dit niet op deze manier in onze documentatiesystemen aangegeven en krijgen we een grote lege doos om onze dagelijkse notitie in te schrijven. Om dit gemakkelijker te maken en om er zeker van te zijn dat ik alles raak wat in mijn notitie aan de orde moet komen, zet ik elke letter aan de linkerkant van het open alinea-gebied en schrijf ik het hoe dan ook als een SOAP notitie.
Denk aan het schrijven van een SOAP notitie als het schrijven van een verhaal.
Wat als iemand een dag in uw rol zou stappen (en dat gebeurt toch voortdurend?) en een goed inzicht zou willen krijgen in wat er met de patiënt aan de hand is, waar u op dit moment mee bezig bent, hoe u denkt over hun vooruitgang en wat u hoopt te doen bij het volgende bezoek of in de nabije toekomst? U zou uw nota waarschijnlijk iets anders schrijven dan wanneer u die patiënt morgen zelf zou behandelen, nietwaar?
Of denkt u aan iemand van Utilization Review die uw nota leest en beslist of uw behandelsessies bekwaam of medisch noodzakelijk zijn?
Door zelf naar deze podcastserie te luisteren, heb ik ook geleerd dat het feit dat onze patiënt geen vooruitgang boekt, niet betekent dat uw bekwame diensten zullen worden geweigerd! Het is onze taak om een beeld te schetsen van wat er aan de hand is met onze patiënt, waarom hij wel of geen vooruitgang boekt en een plan op te stellen voor het bevorderen van de doelen, het aanpassen van de doelen of het veranderen van richting in de zorg.
Dit toont vaardigheid en betrokkenheid in de zorg.
Subjectief (S)
Het Subjectieve deel zet de toon van uw verhaal!
* Vraag uzelf af: Wat is de relevante informatie die de patiënt vertelt en die mogelijk van invloed kan zijn op de OT-interventie?
- vragen van de patiënt over plan, behandeling of uitkomsten
- bespiegelingen over vooruitgang of huidige problemen
- symptomen of klachten van de huidige dag
- directe citaten (deze gebruik ik veel!
Exemplaar: De patiënte verklaart dat ze haar rolstoel thuis niet heeft kunnen gebruiken omdat haar “handen pijn doen” en “ik geen goede grip kan krijgen.”
Nu luisteren:
Episode 1/5 van de documentatiereeks: SUBJECTIEF
Objectief (O)
Vraag jezelf af: Wat hebt u gedaan om de behandeling vaardig te maken (niet alleen wat de patiënt tijdens de behandeling heeft gedaan – maak niet alleen een lijst van voltooide activiteiten/interventies)?
- benadruk hoe de interventie bijdraagt aan het doel
- zijn er nieuwe interventies geïntroduceerd?
- objectieve maatregelen en observaties
- hoe u de activiteit hebt beoordeeld (Tips voor het beoordelen van taken)
- specifieke behandeling gegeven met gebruikmaking van geschoolde terminologie
- oefeningen
- doelgerichte activiteiten
- op beroep gebaseerde activiteiten
- OT Practice Framework levert geweldig werk met de sleutelwoorden die we moeten gebruiken om onze diensten te rechtvaardigen en onze deskundigheid aan te tonen
- Kwantificeerbare informatie en vergelijk met de eerste evaluatie of eerdere sessies (geef me wat getallen – niet alleen voor evaluaties en voortgangsnotities! 🙂
Nu luisteren:
Episode 2/5 van de documentatiereeks: DOELSTELLING
Beoordeling (A)
Vraag jezelf af: Wat is de huidige toestand van de patiënt (vandaag) en hoe beïnvloedt deze de verwezenlijking van zijn doelen? Lig ik op schema met de doelen, moet ik ze aanpassen of de richting van mijn behandelingsinterventies veranderen?
- maakt de patiënt vooruitgang? waarom wel of niet
- Wat kunnen we doen aan beperkte vooruitgang (een nieuwe interventie proberen? bespreken met arts/familie/gezondheidszorgteam? cognitieve factoren? etc)
- Wat zijn de obstakels voor de patiënt om vooruitgang te boeken en hoe kunnen deze worden aangepakt?
- Sociaal-emotionele effecten – motivatie, participatie, inspanning, etc
- Overdracht van instructie door patiënt/personeel/zorgpartners
Nu luisteren:
Episode 3/5 van de documentatiereeks: BEOORDELING
Plan (P)
Vraag jezelf af: Waarom moet deze patiënt een bekwame ergotherapeutische behandeling krijgen en moeten er wijzigingen worden aangebracht in het zorgplan?
- Wees specifiek over wijzigingen in het behandelplan (of de richting van het behandelplan)
- Notificaties, mededelingen of verwijzingen naar RN/MD/PT/SLP, etc die moeten worden behandeld
- Aanbevelingen/plan voor veranderingen in frequentie, duur, etc en waarom
- Toekomstige proeven (inclusief apparatuur, strategieën, etc) die u zou willen behandelen
Nu luisteren:
Episode 4/5 van de documentatiereeks: PLAN
Documentatietips en beantwoording van uw vragen
In deze laatste aflevering van de serie konden sommigen van u live aanschuiven en allerlei vragen stellen over documentatie, SOAP-notities, beoordeling en regelgeving. Het is een goed overzicht en laat echt zien welke expertise Kornetti en Krafft meebrengen naar de documentatietafel.
Nu luisteren:
Episode 5/5 van de documentatieserie: YOUR Burning SOAP Note Questions Answered – Live
SOAP Note Example:
S: De patiënte verklaart dat ze haar rolstoel thuis niet heeft kunnen gebruiken omdat haar “handen pijn doen” en “ik geen goede grip kan krijgen.”
O: De OT heeft de w/c beoordeeld en deze aangepast door de randen op te bouwen met zelfklevende tape. Geïnstrueerd hoe de w/c veilig over tapijt en drempels in huis kan worden voortbewogen. Het kind toonde aan dat het in staat is om zichzelf 100′ voort te bewegen met minimale VC en meldde 0/10 pijn in de hand na aanpassing.
A: Na aanpassing en instructie, verbeterde het kind in het zelf voortbewegen en verhoogde de onafhankelijkheid in functionele mobiliteit in haar thuisomgeving. Ze is gemotiveerd om weer onafhankelijk in haar huis te zijn en is zeer ontvankelijk voor instructies.
P: Pt zou baat hebben bij voortdurende deskundige OT-interventie om haar te leren hoe ze de oprit naar beneden kan gebruiken om bij haar woonruimte te komen. Zal bij het volgende bezoek ultragrip-randbekleding aanschaffen om uit te proberen of dat een betere langetermijnoplossing is dan de tape.
Op zoek naar meer documentatie-informatie?
Neem een kijkje op: Documentation Domination for OT Practitioners Working with Older Adults of bekijk het Learning Lab – het heeft meer documentatie tips en doel schrijven voorbeelden, evenals OT behandeling ideeën, onderwijs video’s, klinische middelen, patiënt hand-outs, beoordelingen en ondersteuning!
Niet te missen een andere Seniors Flourish Podcast aflevering! Luister en abonneer je op: iTunes of Stitcher