Guinguette Marais Poitevin

ECG Challenge

Een 64-jarige vrouw met diabetes mellitus en hypertensie in de voorgeschiedenis presenteerde zich op de spoedeisende hulp met substernale druk op de borst uitstralend naar haar rug en linkerborst. De bloeddruk was in beide armen gelijk en de diagnose luidde: acuut myocardinfarct. Ondanks adequate stentplaatsing resulterend in uitstekende epicardiale coronaire slagader doorstroming, ontwikkelde ze verwardheid, hypotensie, koele ledematen, en een verhoogd serumlactaat. Het rechtszijdige ECG in afbeelding 1 werd verkregen toen ze hemodynamisch instabiel werd. Identificeer alle ECG-afwijkingen en de beste behandeling op dit punt.

Draai de pagina om om de diagnose te lezen.

Respons op ECG-uitdaging

Het rechtszijdige ECG in afbeelding 1 toont atriumfibrilleren met acuut infero-posteriorwand ST-segment-elevatie myocardinfarct met rechterventrikel (RV)-infarct. Dit ECG toont opmerkelijke ST-segment verhogingen in de inferieure en rechter afleidingen met wederzijdse ST-segment depressies in de anterior en laterale afleidingen. De maximale ST-segmentelevatie verschijnt in afleiding III, ≈5 mm in hoogte. V3R tot en met V6R vertonen ST-segmentstijgingen van 1,5 tot 2 mm, consistent met een RV-infarct.

Haar eerste ECG, verkregen bij presentatie op de spoedeisende hulp, was subtieler (figuur 2). Ze werd gediagnosticeerd met een inferieur ST-segment-elevatie myocardinfarct en opgenomen voor spoedhartkatheterisatie, waar werd vastgesteld dat ze een acuut afgesloten rechter kransslagader in het middensegment had. Tijdens de interventie ontwikkelde ze een volledig hartblok (ECG niet afgebeeld) en hypotensie als complicatie voor een trage terugvloeiing na de stentplaatsing. Er werden een tijdelijke transveneuze pacemaker en een intra-aortale ballonpomp geplaatst, en ze werd opgenomen op de hart-intensivecareafdeling.

Het rechtszijdige ECG werd uitgevoerd na een eerste poging tot stabilisatie op de intensivecareafdeling voor hartbewaking en wordt weergegeven in figuur 1. Er werden ST-segmentstijgingen geconstateerd in de afleidingen aan de rechterzijde, samen met een dramatische toename van ST-segmentstijgingen in de afleidingen van de traditionele ledematen, wat de klinische verslechtering weerspiegelde. Echocardiogram toonde een normale linker ventrikel functie, maar een verwijde RV met verminderde functie. Ze bleef hypotensief ondanks agressieve intraveneuze vloeistof reanimatie en escalerende doses dopamine, dobutamine, en noradrenaline. Ze werd teruggebracht naar het hartkatheterisatielaboratorium, waar het rechter Impella RP-apparaat van Abiomed werd geplaatst met een snelle verbetering van de perfusie. Herhaalde katheterisatie van de rechter kransslagader toonde een wijd gepatenteerde stent. De ondersteunende apparaten worden getoond in afbeelding 3.

Infarct van het RV moet worden overwogen bij patiënten met een inferieur myocardinfarct dat wordt gecompliceerd door cardiogene shock. In de prospectieve SHOCK-studie (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) van patiënten met overwegend een disfunctie van de linkerventrikel en uitsluiting van een geïsoleerd RV-infarct, ontwikkelde 38% een disfunctie van de RV, waarvan 15% werd gedefinieerd als ernstige RV-disfunctie.1 Mechanische ondersteuning voor de falende RV neemt toe in prevalentie en ervaring sinds de 2015 RECOVER RIGHT trial (The Use of Impella RP Support System in Patients With Right Heart Failure)2 liet een snelle verbetering zien in centrale veneuze druk en cardiale index met het Impella RP apparaat.

Het ECG in figuur 1 is een opmerkelijke manifestatie van ST-segment-elevatie myocardinfarct pathofysiologie van de RV. Ten eerste zou men kunnen afleiden rechter coronaire slagader occlusie boven de linker circumflex slagader occlusie gezien het feit dat ST-segment verhogingen in afleiding III groter zijn dan in afleiding II. Deze bevinding, gecombineerd met ST-segment depressie in afleiding I en aVL en ST-segment elevatie in V1 en V4R hebben een gerapporteerde 100% specificiteit voor rechter kransslagader infarct.3 Ten tweede resulteerde de inadequate vagale tonus in het welbeschreven optreden van een compleet hartblok dat later werd vervangen door atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren in de context van een myocardinfarct voorspelt een slechte prognose en wordt veroorzaakt door bradycardie, autonome disfunctie, ischemie, myocytenontsteking, verhoogde atriale druk en atriale dilatatie.3 Ten derde zijn zulke duidelijke ST-segmentstijgingen in elke rechter-afleiding van het ECG ongebruikelijk.

Het ECG is essentieel bij de initiële behandeling van acute coronaire syndromen. Hoewel aanvankelijk subtiele inferieure ST-elevaties overheersten, evolueerden de ECG-veranderingen mee met het klinische geval. De ontwikkeling van een RV-infarct resulteerde in een diepe hemodynamische instorting die correleerde met opvallende ST-segmentstijgingen op het vaak subtiele rechter ECG. Snelle herkenning, vloeistofreanimatie en tijdige samenwerking met het hartteam maakten het mogelijk dat deze patiënt in ambulante toestand uit het ziekenhuis kon worden ontslagen.

Acknowledgments

De auteurs willen graag hun dank betuigen aan D. Hopkinson, MB BCh; C. Roberts, ACNP; B. Lawson, MD; en D. Tang, MD, voor hun kritische zorg voor deze patiënt.

Footnotes