Guinguette Marais Poitevin

Aan de redactie:

Exacerbaties van chronisch obstructieve longziekte (COPD) worden gedefinieerd als acute gebeurtenissen die worden gekenmerkt door een verergering van de ademhalingssymptomen van de patiënt, met name dyspneu, die de dagelijkse variatie overstijgt en leidt tot een wijziging van de medische behandeling en/of ziekenhuisopname . Exacerbaties van COPD zijn een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en gezondheidszorguitgaven, vooral bij kwetsbare, oudere patiënten. Zij veranderen de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit en het natuurlijke ziektebeloop en verhogen het risico op sterfte, zowel tijdens als na de acute gebeurtenis. Patiënten met COPD hebben vaak chronische comorbiditeiten . Verscheidene van deze comorbiditeiten kunnen acute gebeurtenissen veroorzaken, die bijdragen tot de verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij COPD-exacerbaties: acuut myocardinfarct, congestief hartfalen, cerebrovasculaire aandoeningen, hartritmestoornissen en pulmonale circulatiestoornissen .

Accute exacerbaties van COPD worden per definitie beschouwd als respiratoire aandoeningen, met specifieke verwijzing naar de respiratoire symptomen en de betrokken organen (luchtwegen en longen). Aangenomen wordt dat virale of bacteriële infecties van de luchtwegen en luchtverontreiniging de belangrijkste oorzaken van COPD-exacerbaties zijn, maar de precieze bijdrage van infecties is moeilijk vast te stellen, en de etiologie van een groot deel van de exacerbaties blijft onbepaald.

Hoewel bekend is dat bronchoconstrictie en hyperinflatie bijdragen tot de toename van dyspneu bij COPD-patiënten, gaat de chronische luchtweg-, long- en systemische ontsteking die aanwezig is bij patiënten met stabiele COPD gepaard met een acuut voorbijgaand ontstekingsproces wanneer de ademhalingssymptomen worden verergerd door infecties en/of verontreinigende stoffen. Neutrofielen en/of eosinofielen nemen toe in de luchtwegen en longen, samen met ontstekingsmediatoren en eiwitlekkage (fig. 1). Deze acute “respiratoire” ontsteking gaat gepaard met systemische ontsteking, zoals blijkt uit de toename van circulerende ontstekingscellen en pro-inflammatoire cytokines. Deze systemische effecten vormen een belangrijk pathogeen verband tussen COPD en comorbiditeiten, met name hart- en vaatziekten. Epidemieën van influenza worden immers geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden, vooral bij oudere patiënten met chronische ziekten, en de doodsoorzaak kan zowel respiratoir als cardiovasculair zijn, vooral in het geval van myocardinfarcten en beroerte .

Sommige chronische ziekten delen met COPD niet alleen de onderliggende chronische ontsteking van de doelorganen (d.w.z. longen, myocard en vaten), maar ook enkele kenmerkende klinische manifestaties, met name vermoeidheid en dyspneu. Bij patiënten met multimorbiditeit kan de verergering van de ademhalingssymptomen bijzonder moeilijk te onderzoeken zijn. De verergering van de ademhalingssymptomen bij COPD-patiënten kan namelijk worden veroorzaakt door een acute ontsteking van de luchtwegen en de longen ten gevolge van infecties en/of verontreinigende stoffen (in deze gevallen is de term “verergering van COPD” waarschijnlijk op zijn plaats), maar zelfs in deze gevallen gaat de ontsteking van de luchtwegen en de longen gepaard met een gelijktijdige systemische ontsteking die andere organen kan aantasten (bv. de vaten, het hart en het centrale zenuwstelsel) en zo gelijktijdige cardiovasculaire of stofwisselingsziekten kan decompenseren. De door decompensatie van deze bijkomende ziekten veroorzaakte exacerbaties van de ademhalingssymptomen zijn bij individuele patiënten soms moeilijk te onderscheiden van de primair respiratoire exacerbaties van COPD (fig. 1).

Bovendien kunnen exacerbaties van respiratoire symptomen bij patiënten met COPD ook worden veroorzaakt door verergering van comorbiditeiten (bijv. gedecompenseerd hartfalen, aritmieën en trombo-embolieën), zonder dat de luchtwegen en longen daarbij betrokken zijn (in deze gevallen is de term exacerbatie van COPD misplaatst en misleidend). De klinische manifestaties van gedecompenseerd hartfalen, aritmieën en ischemische hartziekte omvatten dyspneu en/of orthopneu, hoest of piepende ademhaling. Soms kunnen elektrocardiogram, echocardiogram en biomarkers zoals N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) en troponine helpen om de specifieke bijdrage van elke aandoening aan de ademhalingssymptomen te beoordelen. Longembolie kan zich manifesteren als kortademigheid, hoesten en sputum, en beeldvorming of bloed-D-dimeren kunnen nodig zijn om de bijdrage hiervan te beoordelen . Tenslotte is depressie een zeer frequente comorbiditeit van COPD, waardoor een vicieuze cirkel met dyspneu ontstaat, zodat de aanwezigheid van angst en depressie wordt geassocieerd met een vroege ziekenhuisopname in de loop van een COPD exacerbatie als gevolg van meer intense respiratoire symptomen . Interessant is dat afwijkingen van biomarkers of beeldvorming (bv. NT-proBNP, hooggevoelig cardiaal troponine T, bloedplaatjesfunctie of neutrofiele gelatinase-geassocieerd lipocaline) aanwezig kunnen zijn bij patiënten met COPD-exacerbaties zonder openlijke klinische manifestaties van myocardbeschadiging en/of -dysfunctie, longembolie of nierfalen. Deze biochemische afwijkingen worden in verband gebracht met een verhoogde mortaliteit. Interessant is dat exacerbaties van ademhalingssymptomen kunnen worden veroorzaakt door exacerbaties van chronische ademhalingsziekten die bij patiënten met COPD aanwezig kunnen zijn, bv. astma, bronchiëctasieën en interstitiële longaandoeningen. In deze gevallen zou het vrijwel onmogelijk zijn de hoofdoorzaak of de relatieve bijdrage vast te stellen.

Ten slotte kan een verergering van de ademhalingssymptomen bij patiënten met COPD en zonder erkende bijkomende chronische ziekten ook worden veroorzaakt door nieuwe acute gebeurtenissen (bv. myocardinfarct, hartritmestoornissen, pneumonie en pneumothorax). Deze laatste gevallen mogen evenmin als COPD-exacerbaties worden gedefinieerd.

De huidige definitie van COPD-exacerbatie is slechts beschrijvend en kenmerkt een exacerbatie van COPD op zich niet. Een exacerbatie van COPD is veeleer een verergering van de ademhalingssymptomen bij COPD-patiënten die kan worden veroorzaakt door andere niet-respiratoire of respiratoire mechanismen. Dit verschil is niet semantisch, maar eerder klinisch relevant! De complexe pathogene interacties tussen COPD en exacerbatie van diverse bijkomende respiratoire en/of niet-respiratoire ziekten resulteert in gradaties van sommatie, overlapping of nabootsing van respiratoire symptomen die gediagnosticeerd worden als een COPD exacerbatie.

Om deze reden stellen wij voor om de term “exacerbatie van COPD” te veranderen in de bredere term, “exacerbatie van respiratoire symptomen bij patiënten met COPD”, met als doel artsen te stimuleren om bij de individuele patiënt zorgvuldig de complexe respiratoire en niet-respiratoire mechanismen te onderzoeken die mogelijk een rol spelen, en de patiënt zo adequater te behandelen (fig. 1). Naast deze definitiekwestie is het noodzakelijk om verder te zoeken naar betrouwbare biomarkers voor etiologische diagnose van exacerbaties van respiratoire symptomen bij patiënten met COPD.

Gelijkaardig aan de hierboven voorgestelde wijziging in terminologie, stellen wij voor dat exacerbaties van respiratoire symptomen bij patiënten met COPD en andere gelijktijdige chronische respiratoire (bv.astma, bronchiëctasieën en longfibrose) of niet-respiratoire ziekten (bv. chronisch hartfalen, hartritmestoornissen en obesitas), zou moeten worden veranderd in exacerbaties van ademhalingssymptomen bij patiënten met multimorbiditeit, waaronder COPD en bijkomende chronische ziekten (bv.b.v. astma, en/of bronchiëctasieën, en/of chronisch hartfalen).

Gezien de complexiteit van COPD zowel in stabiele toestand als tijdens exacerbaties van respiratoire symptomen, dienen COPD-patiënten in het algemeen, maar in het bijzonder COPD-patiënten met comorbiditeiten en exacerbaties van respiratoire symptomen, zorgvuldig te worden gecontroleerd via een controlepanel op hun complexiteit .

• ©ERS 2013