De invoering van waarde-gebaseerde gezondheidszorg en prospectieve betalingssystemen verandert de manier waarop artsen en ziekenhuizen mensen van zorg voorzien. Nieuwe op waarde gebaseerde programma’s leggen de nadruk op een teamgeoriënteerde, netwerkbenadering van patiëntenzorgbeheer waarbij patiëntgegevens op verantwoorde wijze worden gedeeld, zodat de zorg wordt gecoördineerd. De invoering van gezondheidszorgtechnologie, zoals systemen voor elektronische medische dossiers, creëert een geautomatiseerd systeemoverzicht, zodat de resultaten gemakkelijk kunnen worden gemeten. In op waarde gebaseerde gezondheidszorgmodellen worden eerstelijnszorg, acute zorg en specialistische zorg verenigd in een gecoördineerde groepsaanpak, onder leiding van de eerstelijnsarts van een patiënt, die het zorgteam van de patiënt aanstuurt.
De artsen zijn afhankelijk van het delen van toegang tot gegevens uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) tussen alle leden van het gecoördineerde zorgteam. EHR-tools moeten accurate, evidence-based, correct gecodeerde, patiëntinformatie direct beschikbaar hebben, zodat zorgverleners aantekeningen, testresultaten en procedures kunnen zien die door andere leden van het team zijn uitgevoerd. Het alom delen van belangrijke programmagegevens, met een focus op de privacy van de patiënt, heeft het potentieel om onnodige zorg en kosten in verband met het leveren van zorg te verminderen.
Verantwoordelijke zorgorganisaties (ACO’s) zijn patiëntgerichte zorgmodellen waarbinnen de patiënt en zorgverleners een zakelijk partnerschap vormen in gecoördineerde zorgbeslissingen, inclusief het delen van gegevensinhoud tussen teamleden om de hele patiëntenpopulatie ten goede te komen. ACO’s werden in de eerste plaats ontworpen door de overheid Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) om medische zorg van hoge kwaliteit te verantwoorden en te leveren aan Medicare-patiënten. Om een ACO een op waarde gebaseerde vergoeding te laten ontvangen, stimuleert CMS patiënten, artsen, ziekenhuizen en andere aanbieders om samen te werken om de best mogelijke zorg te leveren tegen de laagste kosten. In sommige modellen kunnen aanbieders zowel het risico als de beloning delen met stimulerende besparingsvoorwaarden om het aantal terugnames, de kwaliteit van de zorg en de gezondheidsresultaten van de patiënt te verbeteren, en tegelijkertijd de kosten te verlagen.
Dit CMS-beleid van pay for performance verschilt van de traditionele fee-for-service-benadering, waarbij individuele zorgverleners kunnen profiteren door de kwantiteit van de gezondheidszorgdiensten te verhogen, ongeacht of de patiëntresultaten goed of slecht waren. In de beste op waarde gebaseerde zorgmodellen worden klinische nieuws- en verzekeringsclaimgegevens gedeeld tussen betalers en aanbieders. Het delen van zorganalytische gegevens in een CMS pay for performance-benadering verbetert kritieke populatiegezondheidsmetrieken, zoals ziekenhuisheropnames, patiëntbetrokkenheid en uitgaven aan onnodige diensten, waardoor nauwkeurige op waarde gebaseerde vergoeding CMS goed kan vergoeden.
Met de verandering van traditionele fee-for-service naar op waarde gebaseerde zorg heeft CMS geconcludeerd dat de kosten voor gezondheidszorg op de lange termijn zullen beginnen te dalen, terwijl patiënten worden geholpen om te leren gezondere, productievere levens te leiden. Naarmate het gezondheidszorglandschap zich verder ontwikkelt en de invoering van CMS op waarde gebaseerde zorgmodellen toeneemt, moeten aanbieders betere managers worden van patiëntenpopulaties.
Om te helpen bij de overgang naar op waarde gebaseerde betalingsmodellen, kiezen veel artsen, codeurs en zorgorganisaties ervoor om gespecialiseerde patiëntgerichte softwaresystemen te integreren in hun EHR’s om te helpen bij het zoeken en vastleggen van alle juiste aandoeningen van elke patiënt in hun populatie. Sommige van de beste HCC-coderingsplatforms voor risicoaanpassing kunnen de media in het medisch dossier synthetiseren met behulp van kunstmatige intelligentie in de gezondheidszorg, zoals medisch machinaal leren, en snel bewijs associëren voor een verbeterde nauwkeurigheid van de codering, nog voordat de claim wordt verzonden. Alleen met nauwkeurige, op bewijs gebaseerde documentatie van ziekte en chronische aandoeningen kunnen eerlijke op waarde gebaseerde zorg CMS vergoedingen worden toegewezen aan aanbieders.