David Rubin, MD, organiseerde onlangs een informatiebijeenkomst voor patiënten met als titel: “Waarom hebben we de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa niet genezen?” Rubin, die sectiehoofd Gastroenterologie, Hepatologie en Voeding is aan de Universiteit van Chicago Geneeskunde, was medeorganisator van de sessie met Russell Cohen, MD, directeur van het Inflammatory Bowel Disease Center aan de UChicago Medicine. Hij zei dat het idee voor hun sessie voortkwam uit een soortgelijke vraag die jaren geleden door een patiënt werd gesteld.
“Ik gaf een lezing voor patiënten over het omgaan met inflammatoire darmziekten. Iemand kwam na afloop naar me toe en zei: ‘Dr. Rubin, dat was een geweldige lezing, maar u heeft het geen enkele keer over genezing gehad. We willen over kuren horen,’ zei hij. “Dat had een diepgaande invloed op mij. Ik was zo gefocust op wat we dagelijks doen, dat ik het grotere geheel uit het oog verloor.”
We spraken onlangs met Rubin over wat het zou betekenen om de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa te “genezen”, samen bekend als inflammatoire darmziekten of IBD. Hij zei dat de sleutel om daar te komen is om elke patiënt te helpen begrijpen dat IBD echt een reeks ziekten is die een reeks specifieke, gepersonaliseerde behandelingen nodig hebben om de symptomen onder controle te houden tot het punt dat men zou kunnen beginnen te denken aan een genezing. Wat volgt is een bewerkte versie van dat gesprek.
UChicagoMed: Wat vertelt u patiënten nu als ze vragen waarom er geen genezing is voor IBD?
David Rubin, MD: Er zijn verschillende manieren om deze vraag te benaderen, maar een van hen is om hen eraan te herinneren dat we eigenlijk geen enkele chronische menselijke ziekte genezen, behalve infecties. De meeste van deze problemen worden niet genezen omdat ze zo gecompliceerd zijn.
We hebben de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa als twee ziekten bestempeld, maar we zijn ons gaan realiseren dat het misschien wel 50 tot 100 verschillende ziekten zijn die elkaar allemaal overlappen.
Het lichaam kan zich op zeer specifieke en beperkte manieren uiten, dus alles wat resulteert in een overactieve ontsteking of een onevenwichtige immuunrespons kan op een van deze ziekten lijken. Het eerste deel is dus dat als je het over “genezen” hebt, je het eigenlijk over “genezen” moet hebben, en als je het over genezen hebt, moet je definiëren wat alle verschillende subsets van ziekten zijn.Het tweede deel is dat zelfs als we een zeer specifieke, vergelijkbare aandoening kunnen isoleren, we ons zijn gaan realiseren dat er nog steeds een zeer complexe wisselwerking is tussen genetica en de omgeving die tot die aandoening leidt. Dat maakt het dan heel moeilijk om uit te vinden hoe je die moet behandelen.
Omdat de ziekte een van de vele verschillende, complexe dingen kan zijn, kan de behandeling ook een heel complex geheel van dingen zijn. Denkt u dat dat voor een patiënt moeilijker te begrijpen is, dat de genezing niet uit één ding bestaat?
Het is frustrerend voor mensen. Ze willen geloven dat ze kunnen genezen en ze willen zo min mogelijk aan therapie worden blootgesteld, en dat begrijpen we. Ik denk niet dat het moeilijk is voor een patiënt om het te begrijpen als je eenmaal de moeite neemt om het uit te leggen, maar ik denk dat artsen het te vaak niet uitleggen.
We moeten de mensen duidelijk maken dat iedereen die IBD heeft anders is, en dat mensen verschillende vormen en smaken hebben op basis van al die verschillende factoren. Als een patiënt eenmaal begrijpt dat “mijn IBD mijn IBD is”, dan zouden ze een beetje meer moeten begrijpen dat de manier waarop ze worden behandeld, de manier waarop ze zullen reageren, en wat we kunnen doen voor de gezondheid op de lange termijn anders kan zijn en moet worden aangepast.We willen niet tegen mensen zeggen: “Hier is waarom we IBD niet hebben genezen, veel succes.” We willen zeggen: “Dit is waarom we IBD niet hebben genezen, maar in feite hebben we een aantal opties die het dichtste bij een genezing komen waar u zich misschien niet bewust van bent.” We hebben de natuurlijke geschiedenis van deze ziekten voor de meeste patiënten nu veranderd.
Wat zijn enkele van de meest veelbelovende nieuwe ontwikkelingen voor de behandeling van IBD?
Het eerste wat het meest veelbelovend is, is eigenlijk niet een nieuwe reeks medicijnen, maar een verandering van strategie met bestaande therapieën. We hebben geleerd hoe we ze op de juiste manier kunnen gebruiken, dat wil zeggen op het juiste moment bij de juiste patiënten, om ze te optimaliseren en objectieve eindpunten te bereiken door middel van een strategie die “treat to target” wordt genoemd. Je stelt een doel vast voor een patiënt, bijvoorbeeld een verminderde ontsteking of een genezen slijmvlies, en je past de behandeling opeenvolgend aan tot je dat doel bereikt. Op deze manier kunnen we bij de meeste mensen een veel betere controle bereiken.
Het tweede deel is de opkomst van aanvullende gerichte therapieën die ofwel darmspecifiek zijn, wat betekent dat ze zich alleen richten op het immuunsysteem van de darm, wat mooi is, of zich richten op verschillende onderdelen van het immuunsysteem waar we ons bij IBD nog niet eerder op hebben gericht.
Het andere belangrijke ding dat de komende twee jaar in de IBD-wereld gaat veranderen, is de komst van biosimilar therapieën op de Amerikaanse markt. Dit zijn geneesmiddelen die biologisch vergelijkbaar zijn met de bestaande biologische therapieën die we hebben, dus de beste vergelijking is te zeggen dat het een generiek biologisch geneesmiddel is. Het zal de prijs van veel van deze therapieën doen dalen, en wanneer de prijs daalt, denken we dat meer betalers en meer mensen bereid zullen zijn om ze te gebruiken. We weten dat deze therapieën de beste controle bieden, dus hopelijk gaan we de lat lager leggen om mensen aan goede therapieën te helpen die veranderen wat ze doen.
Wat voor onderzoek wordt er aan de andere kant van de horizon gedaan voor IBD?
Een van de grootste onderzoeksgebieden op dit moment is het microbioom, en het begrijpen van de omgeving van de organismen die in de darm leven. Als je iets meer begrijpt van wat er gebeurt met de organismen die in de dikke darm leven, en je combineert dat met verschillende genetische factoren die verband houden met de ziekte, gaan we patronen vinden waarbij er sprake is van een genetische vatbaarheid voor de ziekte. Wanneer dat wordt gecombineerd met een specifieke groep organismen of een ecosysteem in de darm die om de een of andere reden die genetische gevoeligheid uitbuit, leidt dat tot deze ongecontroleerde reactie.
Je zou je kunnen voorstellen dat we in de toekomst, wanneer we hier iets meer vat op krijgen, de gastheer kunnen aanpakken door de immuunrespons te modificeren met een aantal therapieën die we nu hebben, of misschien een aantal toekomstige therapieën. Dan zullen we ons ook richten op het ecosysteem in de darm door het microbioom op de een of andere manier te manipuleren om een betere controle te krijgen over wat er gaande is door de abnormale of immuunrespons uit te schakelen.
Wat is volgens u een redelijke verwachting om aan patiënten te vertellen die u vragen of ze “genezen” kunnen worden?
Patiënten moeten gerustgesteld worden dat we op zoek zijn naar genezing. We hebben het niet opgegeven. Er zijn mensen op het internet die geloven in deze samenzwering van Big Pharma. De realiteit is dat we nog nooit meer hebben uitgegeven, meer hebben geïnvesteerd, of slimmere mensen hebben gehad die aan de oorzaak van IBD werkten dan we nu hebben. Dat is een belangrijke boodschap.
Het tweede deel is dat we, terwijl we op zoek zijn naar de genezing, niet voorbij moeten gaan aan het feit dat je je aandoening nog steeds moet laten behandelen en onder controle moet hebben. We kunnen dat nu beter dan ooit tevoren, en degenen die blijven geloven in het magische denken dat onbewezen strategieën op de een of andere manier voor hen gaan werken, dat als ze gewoon hun dieet veranderen ze beter zullen worden, helaas in ontkenning zijn en waarschijnlijk ook de gevolgen van die strategie zullen ondervinden.
Maar door het aannemen van een treat to target strategie van het zoeken naar objectieve markers van ziektebeheersing, als een patiënt de therapieën die worden aanbevolen niet wil gebruiken, kan elke strategie aan dezelfde standaard worden gehouden. Dus een arts kan met een patiënt samenwerken en zeggen, “Goed. Als u echt gelooft dat dit door het dieet komt en u wilt proberen uw dieet aan te passen om het te behandelen, dan mag u dat van mij doen. Ik geef je zes weken, dat is genoeg tijd om een reactie te zien, en we gaan je labuitslagen herhalen en kijken of je beter bent geworden.” Daarna, als je ziet of ze wel of niet beter worden, dan gaan we samen verder. Ik denk dat die waardering een enorme vooruitgang in ons vakgebied is geweest.